内科2病区肺炎(咳嗽)诊疗方案.doc

1、咳嗽（肺炎）治疗方案（2015）定义：肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要的证候之一。分别言之有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开。多见于急、慢性支气管炎、肺炎等。咳嗽是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高，据统计慢性咳嗽的发病率为3-5，在老年人中的发病率可达1015，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽有较大优势，积累了丰富的治疗经验。一、 本规范参照2005年版中医内科学制定。（一) 诊断依据：1以咳逆有声，或咳吐痰液为主要临床症状。2急性咳嗽，周围血白细胞总数和中性粒细胞增高。3听诊可闻及两肺野呼吸音增粗，或伴散在干湿性哕音。4肺部X线摄片检

2、查正常或肺纹理增粗。（二) 类症鉴别：肺痈：有咳嗽，但主症为大量脓痰，发热，恶寒。哮证：也伴咳嗽，但为发作性，发作时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难。喘息不能平卧。（三)证候分析：1风寒袭肺证：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见畏寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。证机慨要：风寒袭肺，肺气失宣。2 风热犯肺：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽痰黄或粘稠，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。证机慨要：风热犯肺，肺失清肃。3痰湿蕴肺证：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚

3、成块，色白或带灰色，每天早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。证机慨要：脾湿生痰，上漬于肺，壅遏肺气。4痰热郁肺证：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。证机慨要：痰热壅肺，肺失肃降。5肺阴亏虚证：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧热，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。证机慨要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治疗常规1中医辨证施治（1）风寒袭肺证治法：疏风

4、散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散麻黄10g 杏仁9g 甘草6g 百部20g白前20g 荆芥20g 陈皮15g 桔梗20g前胡20g 紫苑20g（2）风热犯肺治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮桑叶30g 菊花30g 杏仁12g 甘草6g薄荷20g 银花6g 连翘9g 桔梗6g芥穗12g 鲜芦根30g（3）痰湿蕴肺证治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈汤，三子养亲汤加减 陈皮15 g 法半夏15 g 炙甘草6 g 莱菔子10 g 厚朴15 g 茯苓15 g 白术10 g 紫苏子15 g（4）痰热郁肺证治法：清热肃肺，化痰止咳。方药：清金化痰汤 黄芩20g 山栀26g 知母15g 桑白皮20

5、g 贝母15g 瓜蒌12g 麦冬15g 茯苓12g 陈皮15g 甘草10g（5）肺阴亏虚证治法：滋阴润肺，化痰止咳。方药：沙参麦冬汤 沙参30g 麦冬20g 玉竹15g 百合15g 川贝母20g 杏仁10g 甘草6g 天花粉30g包桑桑白皮12g2西医治疗（1）抗生素的应用：细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用青霉素类、第一代头孢菌素等，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类(莫西沙星、帕

6、珠沙星和左氧氟沙星)。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素(头孢硫脒、头孢米诺、头孢他啶、头孢曲松)、一内酰胺类一内酰胺酶抑制剂(哌拉西林舒巴坦)，或厄他培南，可联合大环内酯类。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药，而后根据病原学结果调整抗菌药物。重症社区获得性肺炎常用一内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。肺炎链球菌一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果。首选青霉素G。对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者

7、可用万古霉素、替考拉宁等。葡萄球菌可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。阿莫西林、氨苄西林与酶抑制剂组成的复方制剂对产酶金黄色葡萄球菌有效，亦可选用。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等。支原体肺炎大环内酯类抗菌药物为首选肺炎衣原体肺炎首选红霉素，亦可选用阿奇霉素，疗程均为1421天。病毒性肺炎原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。目前已证实较有效的病毒抑制药物有：利巴韦林阿昔洛韦。肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病

8、情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要710天或更长疗程，如体温正常4872小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物。（2）一般治疗：适当休息保持室内空气新鲜，合理饮食，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。（3）氧疗：对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。（4）对症处理：祛痰 加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、痰易净等祛痰剂。频繁而剧烈的咳嗽将影响睡眠和休息，可适当给予镇静剂如苯巴比妥，酌情给予小剂量可待因镇咳，但次数不宜过多。必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物

9、。（5）平喘：对喘憋严重者，可选用支气管扩张剂，如氨茶碱口服，46mg/(kg次)，每6h1次亦可用舒喘灵吸入等。（6）肾上腺糖皮质激素的应用：对急性期病情发展迅速严重的肺炎或肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者，可应用肾上腺皮质激素。如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松，每次510mg/kg，静滴或地塞米松0.10.25mg/(kg次），静滴或强的松12mg/(kgd)，分次口服，一般疗程35d。【转归预后】咳嗽一般预后好，尤其是外感咳嗽，因其病轻浅，及时治疗多能短时间内治愈。但外感夹燥夹湿者，治疗稍难。因夹湿者，湿邪困脾，久则脾虚而积湿生痰，转成为内伤之痰湿咳嗽；夹

10、燥者，燥邪伤津，久则肺阴亏耗，转成为内伤之阴虚肺燥咳嗽。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病深，治疗难取速效，但只要精心调治亦多能治愈。咳嗽病证若治疗失当，无论外感咳嗽还是内伤咳嗽，其转归总是由实转虚，虚实兼夹，由肺脏而及脾、肾，正所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、瘀血互结而病情缠绵难愈，甚至演变成为肺胀。【预防与调摄】咳嗽的预防，重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理适应气候变化的能力，遇有感冒及时治疗。若常自汗出者，必要时可予玉屏风散服用。咳嗽时要注意观察痰的变化，咳痰不爽时，可轻拍其背以促其痰液咳出，饮食上慎食肥甘厚腻之品，以免碍脾助湿生痰，若属燥、热、阴虚咳嗽者，忌食辛辣动火食品，各类咳嗽都应戒烟，避免接触烟尘刺激。