庆城岐伯中医医院.docx
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庆城岐伯中医医院
庆城县岐伯中医医院医疗质量管理责任制实施细则
医疗质量直接关系到患者的健康和安全，是医疗业务工作的主题，是促进医院业务发展，维护患者医疗安全的重要保证。
为了贯彻《庆城县卫生局医疗质量管理责任制方案》，切实加强医疗质量管理，增强医疗质量意识，明确医疗质量责任，落实医疗质量考核制度和责任追究制度，严防医疗差错和事故，确保医疗安全，努力为广大患者提供优质高效的医疗服务，特制定本实施细则。
一、医疗质量管理组织机构及其工作职责
1、医疗质量管理委员会：
主任：
韩琼
副主任：
宋继红蔡剑雄
成员：
张永平封润惠敏刘广斌
贾筱君白志玲吴鹏华张小丽
陈宇宏李茂升李琼玲李辉
陈静陈芳樊玲夏常清
主要职责：
医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的决策组织，负责全院医疗质量管理，发挥中医特色优势，提高中医临床疗效的管理工作，研究制定并落实医疗质量管理方案和有关规章制度，积极采取措施促进医疗质量不断提高机构。
按照医院医疗质量实施细则每月进行医疗质量考核，及时上报考核结果并提出改进意见。
2、护理质量管理委员会
主任：
宋继红
副主任：
封润
成员：
蔡小荣王红霞张丽萍张玉能
李碎红田敏田景黄靖
胡丽娟
主要职责：
负责全院护理质量的检查、控制和评价工作，制定并落实护理标准及质控办法，坚持护理检查考核，积极采取措施，促进护理质量提高，每月按照护理质量考核细则检查督导并及时上报考核结果，提出改进意见。
3、药事管理委员会
主任：
韩琼
副主任：
张永平（主管）刘广斌
成员：
宋继红蔡剑雄贾筱君陈宇宏
吴鹏华白志玲张小丽李茂升
陈静李辉何峭生杨庆民
韩明霞封润陈芳齐丽萍
主要职责：
负责审定药品及小型器械采购计划，研究解决医疗用药有关问题，对疗效、不良反应等进行评价并提出改进意见，定期检查考核药品质量、药品管理、划价准确率合理用药及处方书写质量等工作，及时上报当月考核结果，提出改进措施，保证药品管理有关法律法规及政策贯彻落实。
4、感染管理委员会
主任：
宋继红
副主任：
惠敏
成员：
张永平蔡剑雄封润贾筱君
白志玲吴鹏华张小丽李茂升
陈宇宏李辉陈静陈芳
王红霞张丽萍张玉能李碎红
胡丽娟田景黄靖田敏
主要职责：
负责院内感染控制工作，根据院内感染控制指标制定控制措施，每月按各科感染管理考核细则检查督导，及时上报当月考核结果，提出改进意见，保证院内感染各项控制措施有效落实。
5、病案管理、质控小组
组长：
韩琼
副组长：
宋继红蔡剑雄
成员：
封润贾筱君白志玲吴鹏华
张小丽李茂升陈宇宏李辉
陈静陈芳王红霞张丽萍
张玉能李碎红胡丽娟田景
黄靖田敏郝婷婷王亚楠
主要职责：
负责医院病案管理工作，制定病历评分标准，搞好病历评阅、病历登记、归档、保管、借阅、病历信息录入等工作，开展病历质量检查评比，促进病历质量提高，做好院科两级病例质量控制工作，每月按照病例质量考核细则进行考核，上报考核结果，并提出改进意见。
二、重点医疗环节的技术质量指标
1、门诊首诊负责制，双休日、节假日不停诊制度落实，门诊日志登记合格率≥95%,传染病登记100%，报告率100%，门诊病历书写率100%、病历处方书写合格率≥95%。
2、急诊科执行24小时值班制，急诊抢救病人到院后立即开始处置，不得超过5分钟，危重病人抢救成功率≥85%，死亡、危重症病例讨论落实率100%，急救药品、设备完好率应达到100%，门诊的质量指标要全部落实，院内急会诊10分钟到位。
3、住院病人处方书写合格率≥95%，甲级病历率≥90%，无丙级病历，三级查房、会诊、术前讨论制度落实；死亡、危重症病例讨论执行率100%，手术及时率达到100%，急诊手术充分准备后立即完成，不得超过24小时。
择期手术5天内完成。
4、护理级别符合率达到100%，护理级别执行合格率≥90%；基础护理合格率≥90%；五种护理表格书写合格率≥95%，各种表、薄、卡、册登记合格率≥95%。
5、功能检查：
门诊及病区要坚持相关检查，住院病历要完善三大常规检查（血、尿、便常规），手术病人、孕产妇及输血病人必须做传染病相关检查，孕产妇及手术病人必须做出凝血系列检查。
功能检查科室报告及时率100%，急诊优先随到随检随报，平诊胸腹透视、临检、胃镜、心电图、B超随到随作随报，拍片20分钟之内、生化当日、脑电地形图半小时之内出报告。
报告单书写规范，诊断符合率≥85%，检验科室内与室间质评要合格。
各科室必须严格按照危急值报告制度做好危机值报告处置工作。
6、药品质量符合法律法规要求，质量合格率、计价准确率均要达到100%，处方划价准确率≥95%，设备完好率达到90%。
7、消毒隔离合格率≥90%，院内感染率≤8%，无菌手术感染率≤0.5%。
8、严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血，输血前知情同意书签署率达到100%，输血病例血型检查率及感染筛查率达到100%，输血及血制品记录率达到100%，大量用血报批审核率达到100%，成分输血使用率≥50%。
三、医疗质量责任
1、院长
①在县卫生局领导下，领导组织实施本院医疗质量管理责任制度。
②主持开展全院性的医疗质量管理动员总结活动，主持召开每季度的医疗质量分析会议。
③定期参加医院重点科室医疗质量考核。
④坚持定期查房、检查、督促院内医疗质量管理责任制度的落实。
⑤组织重大事故的抢救工作。
⑥对院内发生的重大医疗质量和技术事件负领导责任。
2、分管业务院长
①在院长领导下，负责检查全院各科室以岗位责任制为中心的医疗工作制度和技术操作规程的执行。
②组织每月一次的医疗质量考核。
③主持重点科室的医疗质量分析会议。
④根据科室提议参加疑难病例讨论、会诊、抢救。
⑤对院内发生的重大医疗质量和技术事件负领导责任。
3、科主任（护士长）
①在业务院长的领导下，具体负责本科室各级各类专业技术人员的医疗质量管理责任制实施。
②具体负责科内医疗工作制度和人员岗位职责的落实。
③组织落实三级医师查房、死亡、急危重症及疑难病例讨论，术前术后讨论、会诊转诊、病历评阅，各种疾病护理常规及护理级别的实施，消毒隔离，检查检验报告单的校验签发，药品质量管理等制度的落实和技术操作规范的实施。
④熟悉掌握科室内医疗质量管理动态指标。
⑤主持召开每月一次的科室公休座谈会；每月一次的科室医疗质量分析评议会。
⑥全程参与疑难危重症的诊断及治疗。
⑦对科室内发生的医疗质量和技术事件负管理责任。
4、卫技人员
①在科主任（护士长）领导下，认真履行自己的岗位职责，自觉遵守医疗工作规章制度。
②自觉接受院科组织的医疗质量管理考核和奖惩。
③认真学习、努力提高医疗服务工作质量和水平。
④对涉及本人的医疗质量和医疗安全技术事件负直接责任。
四、医疗质量的考核
1、全院医疗质量实行院科两级管理考核。
2、医院对科室医疗质量每月考核一次，每月召开医疗质量分析会，年终开展全院医疗质量考核评比；科室对卫技人员的医疗质量和技术操作进行月考核，每月召开科室内部医疗质量分析评议会。
3、医院、科室将科室及卫技人员的医疗质量考核结果，纳入科室及个人当月绩效工资核算，当月予以奖惩兑现，考核办法及评分标准见考核量化表，每个版块的考核应得满分100分，得分90-100分发全奖，扣分超过10分的科室和个人，扣分每增加1分扣罚绩效工资20元，累计后在当月绩效工资发放时扣回医院，发放绩效工资时，将扣分情况明细附在绩效工资表后，利于科室二次核算。
给医院提出合理化建议被采纳的，医院可酌情给予5-10分的加分，并按照每分20元的金额予以奖励。
4、凡因医疗质量问题、服务态度问题或不坚守工作岗位、失职等导致患者投诉，轻度影响医院声誉的，处罚相关科室现金50—100元。
中度影响医院声誉的，处罚相关科室现金100—300元。
重度影响医院声誉的，处罚相关科室现金300—500元。
（轻度指投诉至医院，调查后事实明确，经协调处理未给医院造成经济损失及明显负面影响；中度指投诉至卫生局，调查后事实明确，经协调处理未给医院造成较大经济损失及明显负面影响；重度指投诉至卫生局和县直其他部门，县以上行政部门、市卫生局等）特别重大投诉由院务会另行研究进行处罚。
5、各项工作落实到位，工作业绩突出，全年未受到处罚的科室和个人，年终评奖优先并给予奖励。
五、医疗质量责任追究
按照卫生局《医疗质量责任追究办法》执行。
庆城县岐伯中医医院
二〇一三年三月二十六日
病区医疗质量考核量化表
序号
考核项目及标准要求
评分标准及方法
应得分
实得分
1
病区医办室建立死亡、危重、疑难、重大手术术前讨论登记薄，科主任、上级医师大查房记录本，凡查房，病例讨论均要登记，护办室要有住院病人登记本，传染病人登记本。
以病历，护办室登记等情况检查为准，漏登记一项或一人次扣1分
5
2
传染病、肿瘤、心脑血管事件登记、上报及时。
发现漏登一例扣2分、漏报一例扣5分，迟报一例扣2分，实行倒扣分。
5
3
死亡、危重、疑难病例讨论、重大手术术前讨论及执行情况（疑难病例指住院三天以上未确定诊断者。
重大手术指新开展的手术或一般手术患者合并其他较复杂基础性疾病者）。
以实际病人数量查对，无死亡病例讨论一例扣8分，危重病例不执行每例扣5分，实行倒扣制。
10
4
死亡、危重、疑难病例讨论及质量；重大手术术前讨论及质量。
一例一处不合格扣2分，实行倒扣制。
10
5
三级查房制度执行情况及质量（科主任或副主任医师每周查房1次以上，主治查房2次以上）。
一例一处不合格扣2分，实行倒扣制。
10
6
病历完成时限情况。
入院记录、首程未按时完成每项扣5分，其它记录未按时完成每项扣2分，实行倒扣制度。
5
7
实习、进修及试用期医师书写的病历未经带教医师修改及签名。
一处扣1分，实行倒扣制度。
5
8
术前小结、手术记录、术后病程记录质量情况。
存在明显错误或缺陷每处扣2分。
5
9
会诊记录，转科、转院记录，死亡记录、病重告知书书写及质量情况。
存在明显缺陷或缺项每处或每项扣2分。
实行倒扣制度。
5
10
医嘱单合格率、合理用药、合理应用抗生素、护理级别合格率。
严重不合理应用抗生素及其它药物，每处扣5分，一般不合理用药每处扣1分。
护理级别与病情不符扣1分。
10
11
住院病人血、尿、粪常规检查齐全；手术病人：
常规查肝功、肾功、凝血四项、胸透、心电图及传染病相关检查。
输血病人：
血型及输血前四项检查；及与疾病相关的检查齐全率
缺一项扣2分，实行倒扣制度。
5
12
治疗及抢救设施、器械使用完好率≥85%，器械损坏应于一周内上报器械科，写明损坏人、损坏原因、故障现象、申请维修及更换等事项。
超时限报告每天扣0.5分。
实行倒扣制度。
5
13
处理病人及时率：
新入院病人从入院到开出医嘱处方时间不超过半小时。
超时限一例扣2分
5
14
病历归档时间：
每月7号前要归清上月病历。
遇法定假日归档时间顺延。
超时限归档，每天每份扣0.1分，实行倒扣制度。
5
15
科室要有医疗质量考核标准，具体考核办法、奖惩措施及执行情况。
缺一项扣1分，四项全无不得分。
5
病区中医特色医疗质量考核量化表
序号
考核项目及标准要求
评分标准及方法
应得分
实得分
1
按照相关要求开展中医特色服务项目。
开展中医特色服务项目的数量未达到3种，每少1种，扣2分。
6
2
上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。
查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分。
查10份病例
10
3
及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。
未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。
查10份病例
10
4
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
无中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种，扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本科室中医诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
20
5
医师掌握本专科诊疗方案。
科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2分；其他医师未掌握人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。
10
6
诊疗方案在临床中得到应用。
未执行本科诊疗方案，每份病历，扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。
查10份病例
20
7
手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣1分
4
8
科室实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
临床路径和诊疗方案在临床中得到应用，每个科室一种病
未制定中医临床路径实施方案，每个科室扣2分。
无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。
5
9
入院记录四诊资料完整
四诊资料不完整，每份病历扣1分
5
10
首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性。
理法方药不一致，每份病历扣1分
5
11
辨证使用中成药（含中药注射剂）
使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣1分。
5
门诊诊断室医疗质量考核量化表
序号
考核项目及标准要求
评分标准及方法
应得分
实得分
1
门诊诊断室要建立门诊日志、传染病登记薄，肠道门诊要建立肠道传染病登记薄，发热门诊要建立发热病登记薄，妇产科门诊要建立妇查、计划生育四项手术、产前检查登记薄。
缺一种登记薄扣5分
10
2
各门诊日志登记要详细，按项目要求规范填写，特别是地址，要详细到街道门牌，农村要登记到乡村组，要有联系电话（以固定电话为好）。
以挂号证、收住院证、处方等为依据检查，漏登一例病人扣2分，项目登记不全或不规范一处扣1分
10
3
传染病、院内感染病例、肿瘤、心脑血管事件登记、上报及时。
漏登记一例扣2分，漏报一例扣5分
10
4
治疗设备齐全、要有听诊器、血压计、体温表、门诊专科科室有相关检查设备。
缺一项扣2分
5
5
各种有创检查、手术要签同意书
缺一项扣2分
10
6
门诊各类手术要填写手术通知单
缺一项扣3分
10
7
门诊辨证使用中成药（含中药注射剂），用药合理配伍，符合联合用药原则，各门诊接诊大夫在就诊当时，及时填写门诊病历，中医辩证四诊资料齐全，复诊时应作详细记录。
处方书写规范。
病历及处方书写无病名诊断、证候诊断，用药不合理，一项不规范扣5分，实行倒扣分制，无书写门诊病历一例扣5分。
20
8
功能检查：
对每一例病人应做与该疾病相关的功能检查，将检查结果单贴于病历内，交病人妥善保管，嘱复诊时一定带上。
缺一项扣2分，实行倒扣分制
10
9
4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
认真填写治疗单，收留观的病人要填写通知单，下班前向急诊值班大夫交班
一项不规范扣1分，实行倒扣分制，
5
10
科室消毒隔离：
有流水洗手设备，有听诊器、血压计、体温表、消毒设施，传染病门诊有紫外线消毒设备，要做到一人一诊一洗手。
一项不规范扣2分，实行倒扣分制
5
12
处理病人及时，急诊病人优先处理，病情危重的患者，首诊医生要护送病人及时就诊。
病人病情严重时可请急会诊，不能推诿病人。
一项不规范扣2分，实行倒扣分制。
5
急诊科医疗质量考核量化表
序号
考核项目及标准要求
评分标准及方法
应得分
实得分
1
急诊科要建立门诊日志，传染病登记薄，急诊抢救登记薄，留观病人登记薄
缺一项扣5分
10
2
所有就诊病人要在门诊日志登记，对重危病人入院立即抢救的要在门诊抢救登记薄登记，对本科和门诊留观病人要在留观病人登记薄登记，传染病人要在传染病登记薄登记。
以挂号证、住院病人、处方、治疗室登记等为依据，漏登一例扣2分
10
3
各种登记本、登记项目要齐全（按项目要准确填写）地址栏：
市区要登街道、巷、门牌；农村：
要登乡、村、组、要有联系电话、以固定电话为好。
缺一项扣1分
5
4
急诊病历：
急诊抢救病人，留观病人要建立急诊病历，要有入院病历，抢救记录，首次病程记录，转院或收住小结。
无病历的扣5分，项目不全的每项扣2分，实行倒扣制
10
5
死亡、危重病历讨论：
凡死亡、危重患者必须在规定的时间内进行讨论。
未讨论的病历死亡病例每例扣8分，危重病例扣5分，讨论质量问题每处扣2分，实行倒扣分制
10
6
处方书写要规范，认真填写治疗单
一处不规范的扣1分
5
7
传染病、院内感染病例、肿瘤、心脑血管事件登记、上报及时。
漏登一例扣3分，漏报一例扣5分，实行倒扣分制
5
8
各种有创检查、手术要签同意书，各类手术填写手术通知单
缺一项扣3分
5
9
门诊病历：
对每位就诊患者，均应写门诊病历，复诊时写复诊记录。
缺一项扣5分
10
10
功能检查：
对每位病人应作与该病相关的功能检查，将检查治疗单贴于病历内，交病人妥善管理，复诊时一定带上。
缺一项扣2分
10
11
科室消毒隔离：
有流水洗手设备，有听诊器，体温表、血压计消毒设施，要做到一人一诊一洗手。
一项不合格扣2分
5
12
处理病人及时率：
要作到随到随诊，急诊优先。
一项不合格扣2分
5
13
急救药品齐全，设备完好率应达到100%。
一项不合格扣2分
5
14
实行首诊负责制，他科病人邀请相关人员院内会诊，决不允许推诿病人。
一项不合格扣5分
5
药械科医疗质量考核量化表
序号
考核项目及标准要求
评分办法及方法
应得分
实得分
1
药品采购程序：
依据临床使用情况，药房、药库提出品种、数量，药械科汇总整理，提交药事委员会审定后，指定人员预以采购，个别短缺品种报院长批准后采购
不按规定程序一次扣3分
10
2
药械入库：
保管员凭准购单及购货发票入库，并查验数量、质量
不按照程序一次扣3分
5
3
药品购入时限要求：
药房断线药品在一小时之内，库房断线药品在1天之内均以文字形式上报药械科，药械科负责对药房短线品种在1天之内，库房短线品种3天之内购回
不按时上报一品种，一天扣1分,不按时购回一品种一天扣0.5分
15
4
药品购入渠道：
依据按程序审批的计划，依次选择基本药物中标产品，网上购进。
基本药物除特殊情况外，不得在网下购进。
不按规定购买一次扣3分
10
5
划价准确率：
西药房要达到98%，中药房达到95%
抽查处方，一项不准扣0.5分
10
6
毒麻限剧药品管理：
一定要做到“五专”，并按药管局相关规定予以管理
“五专”缺一项扣3分，其它一项扣1分
5
7
药品摆放：
外观整洁有序，有效期在前，同厂产品集中
一项不合格扣1分
10
8
代售、代换药品问题：
药房不准给任何人代售药品，也不准用院外药品或材料以等价对换本院药品
发现一次，一品种扣3分
10
9
近效期及滞销药品报告问题：
药房对距失效期六个月内的近期药品及三个月内未销过的滞销药品以书面形式上报药械科，药械科在三天之内上报医院，报告内容有：
药名、失效期、价格等内容
不按时报告一品种1天扣0.5分，如不报或漏报导致药品失效的，依据管理制度追究相关人员经济责任
15
10
器械购入程序：
使用科室提出计划，药械科提交药事会或其它会议讨论通过，询价采购，大型医疗器械由采购中心招标采购
不按程序购买，一品种扣5分
5
11
器械维修：
科室对损坏器械，在一周之内上报药械科，药械科对单种急用器械在三在之内，非急用或有备用器械10之内负责给予修理
一品种超时限1天扣1分
5
功能检查科医疗质量考核量化表
序号
考核项目及标准要求
评分标准及方法
应得分
实得分
1
各项制度健全，抢救设施齐全，抢救措施及抢救流程合理。
一项不合格扣2分
10
2
检查质量：
要求检查认真、负责，确保检查质量，杜绝漏洞、误报。
报告单书写要求字迹工整、述语准确、规范、签全名
从病历中查看检查质量及错误漏洞问题，一处有问题扣2分
10
3
检查及时率：
胸腹透视、临检、心电图检查、B超检查随到随做，立即发报告。
拍片40分钟之内，脑电图半小时之内，急诊危重病人检查随到随做，并优先检查。
一次一项不按时检查扣3分。
10
4
设备完好率≥95%，设备的维护保养记录齐全，及时登记，要记清楚维护保养及维修时间。
现场查看设备使用情况，一项不合格扣5分。
10
5
消毒隔离质量≥90%
现场查看一项不合格扣3分
10
6
检查日志登记率，传染病报告率达到100%，各科室对检查中发现的传染病患者，要及时登记，并填卡上报防保科
一项不登记扣2分，一例不报扣2分
10
7
损坏器械报告：
从损坏之日起两天内申请上报器械科，要写清使用人，损坏人、损坏原因，故障现象，申请日期等事项
一品种超时限一天报告扣1分
10
8
诊断不明确的要及时回访，要有回访记录。
不回访或者无回访记录扣4分
10
9
各科室在检查中发现《危急值报告制度》要求的危急值时，应及时通知相关人员，并在危急值报告登记本上填写清楚。
一项不合格扣5分
10
10
布局合理，卫生整洁，防护措施齐全，警示标志醒目，工作人员严格履行岗位职责，严格遵守各项规章制度。
一项不合格扣3分
10
护理质量考核量化表
项目
考核项目及标准要求
评分标准及方法
应得分
实得分
劳动纪律
1.着装规范，仪表端庄，指甲不能超过指缘。
2.迟到早退，电话请假，值班脱岗，待班期间呼叫不到，换班未告知护士长，造成空岗，科室业务学习无故不参加的。
3.与患者家属发生纠纷，与医生护士发生争吵。
4.工作中高声说话造成不良影响。
5.服务态度不良被患者投诉。
发现一项不合格扣3分
10
物品管理
抢救药品（可拉明、络贝林、肾上腺素、正肾素、异丙肾上腺素、阿托品、多巴胺、阿拉明、地塞米松、安定）不少于10种，急救设备完好率100%，定期保养，及时维修，并记录，发生物品损坏丢失未及时补充的。
抢救药品缺一种扣1分，发现过期不得分，急救设备不能正常使用扣5分
10
消毒隔离
1.严格无菌操作，衣帽整洁，戴口罩。
2.无菌物品放置专柜，有明显标志。
3.无菌包外3M胶带，有灭菌日期，过期重新灭菌。
4.抽出的药液，开启的无菌液体必须注明时间，在2小时内用完，启封的各种溶酶大于24小时不能使用。
5.静脉输液，现配现用，用瓶口贴封闭瓶口。
6.止血带一人一用一消毒，无菌治疗盘有效期为4小时。
7.消毒液定期更
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