内科学复习提纲.docx

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内科学复习提纲

内科学复习提纲

一、呼吸

1.慢性阻塞性肺疾病的主要症状

（1）慢性咳嗽、咳痰:

本病起病缓慢，慢性咳嗽、咳痰,可终身不愈，晨间明显,夜间有阵咳或排痰;稳定期一般为口色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝;急性加重期痰量增多,可有脓性痰。

（2）喘息和胸闷:

重度或急性加重期患者常出现喘息及胸闷。

（3）气短或呼吸困难:

早期在劳动时出现,后进行性加重，导致在日常活动甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

部分患者呼吸变浅快，严重者可有缩唇呼吸。

（4）其他:

晚期患者有体重下降、食欲下降等

2.肺功能的分级

肺功能检查时，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC比值<0.70,通常考虑诊断为COPDoGOLD系统对气流受限进行了分级。

在FEVl/FVC<0.70的患者中：

GOLD1-轻度:

FEV1M80%预计值

GOLD2-中度：

50%预计值WFEV1V80%预计值

GOLD3-重度:

30%预计值WFEV1V50%预计值

GOLD4-极重度：

FEVK30%预计值。

3.COPD症状

4•肺炎的分类，病理分期

分类：

（1）按解剖分类：

大叶性肺炎、小叶性肺炎、间接性肺炎

（2）按病因分类：

细菌性肺炎、病毒性肺炎、非典型病原体肺炎、真菌性肺炎、过敏性肺炎、化学性肺炎等

（3）按患病环境分类：

社区获得性肺炎、医院获得性肺炎

病理分期：

（大叶性肺炎病理分期）

•分为四期，即充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期：

a.1-2天:

早期为充血期,病变部位毛细血管充血扩张，肺泡内仍有空气但可有少量浆液性渗出

b.3-4天:

此后肺泡内充满粘稠的渗出液，其中有纤维素和许多红细胞，使肺组织切面呈红色,为红色肝变期

c.5-6天：

随病变发展，肺泡内红细胞减少，代之以大量口细胞，肺组织切面呈灰色，为灰色肝变期

d.经及时治疗，1周后开始转人消散期，肺泡内纤维蛋口渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气,2周内可完全恢复

二、循环

1.心衰的功能分级

心力衰竭的分级［提示:

慢性心力衰竭心功能常用NYHA心功能分级方法

（l）NYHA分级:

1928年美国心脏病学会按诱发心力衰竭症状的活动程度,将心功能分为四级，即为NYHA分级。

1）I级:

患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起症状。

2）II级:

患者有心脏病，体力活动轻度受限休息时无症状，但一般体力活动可诱发乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

3）III级:

患者有心脏病，小于一般体力活动即可引起上述症状。

4）IV级:

患者有心脏病，不能从事体力活动，息状态下即有上述症状。

2.心衰的诱因

（1）感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因；感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。

全身感染可是诱因之一。

（2）心律失常，心房颤动等快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

（3）水电解质紊乱血容量增加如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快

等。

（4）过度体力劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。

可加重心脏负荷。

（5）治疗不当如不恰当停用洋地黄类药物或降压药，利尿过度等。

（6）原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并屮状腺功能亢进或贫血等。

（7）环境气候急剧变化。

3.心血管疾病、心衰、冠心病（病症+体征）

（1）心血管疾病常见症状包括：

呼吸困难、胸痛、心悸、发绡、晕厥先兆或晕厥，水肿和发力。

常见体征包括心脏体征和周围血管体征：

心脏体征

望诊:

可发现心脏增大的表现。

触诊:

可触及心尖搏动，进一步证实望诊时发现的心脏增大。

另外，部分患者可触及震颤，而震颤是器质性心脏病的表现，如二尖瓣狭窄时在心尖区触到舒张期震颤

叩诊:

可了解心界的大小和形状。

听诊:

具有重要诊断价值，包括心率、心律、心音、杂音和心包摩擦音等方面的内容。

关于心脏杂音，收缩期杂音可为病理性,也可为生理性，舒张期杂音都具病理意义。

先天性心脏病和心瓣膜病多具有特征性的心脏杂音，是诊断的重要依据。

周围血管体征

动脉：

重度主动脉瓣关闭不全及动脉导管未闭时出现水冲脉，左心室衰竭出现强弱不等的交替脉，心脏压塞时出现奇脉。

静脉:

主要观察颈静脉充盈的水平。

在右心衰竭患者中，如在肝区加压30、60秒，可见颈静脉充盈水平升高，为肝颈静脉反流征阳性。

⑵心衰

左心衰竭最常见以肺淤血及心排血量降低表现为主。

1）症状

1程度不同的呼吸困难

&劳力性呼吸困难：

是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。

患者采取的坐位愈高说明左心衰程度越严重。

b..端坐呼吸。

c.夜间阵发性呼吸困难：

心源性哮喘。

d.急性肺水肿：

是左心衰呼吸困难最严重的形式。

2咳嗽、咳痰、咯血：

咳嗽、咳痰是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，口色浆液性泡沫状痰为其特点。

偶可见痰中带血丝。

长期慢性淤血肺静脉压力升高，血浆外渗入肺泡可有粉红色泡沫痰。

导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管粘膜下形成扩张的血管,此种血管一旦破裂可引起大咯血。

3乏力、疲倦、头昏、心慌，这些是心排血量不足，器官、组织灌注不足及代偿性心率加快所致的主要症状。

4少尿及肾功能损害症状。

2）体征

1肺部湿性啰音

2心脏体征慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大，肺动脉瓣区的笫二心音亢进及心尖区舒张期奔马律。

（考生要牢记，多为临床分析题）。

右心衰竭以体静脉淤血的表现为主。

1）症状

1消化道症状胃肠道及肝淤血引起腹张、食欲不振、恶心、呕吐体重增加等是右心衰最常见的症状，夜尿、尿少也常出现。

2劳力性呼吸困难继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难。

2）体征

1水肿身体低垂部位，重力性水肿，区别于肾性水肿可压陷性水肿，胸腔积液，多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。

多由于钠水潴留和静脉淤血毛细血管压升高所致。

2颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张，肝颈静脉反流征阳性。

有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝肿大。

3肝大压痛：

肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化,晚期可出现黃疸及大量腹水。

4心脏体征胸骨左缘3〜4助间舒张期奔马律（右心奔马律）右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。

5胸水和腹水，腹水和心源性肝硬化有关，胸水多为双侧，单侧时多在右侧，左侧胸水可有肺栓塞。

全心衰竭

右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少,因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。

扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征，心尖部奔马律，脉压减少。

（3）冠心病

症状心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：

部位主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范用，棋至横贯前胸，界限不很清楚。

常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

b.性质常为压迫、发闷或紧缩性。

也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。

c.诱因发作常山体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

d.持续时间一般3-5分钟。

体征平时一般无异常体征。

心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或笫三心音奔马律。

可有暂时性心尖部收缩期杂音多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉。

急性心梗为冠心病的严重表现，其临床表现与体征为：

临床表现

a.疼痛最先出现，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同。

但程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。

b.全身症状发热、心动过速、口细胞增高和血沉增快等。

发热多在疼痛发生后24〜48小时后出现，体温多在38°C左右。

c.胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。

d.心律失常多发生在起病1〜2周内，而以24小时内最多见。

以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。

房室和束支传导阻滞亦较多。

e.低血压和休克休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。

f.心力衰竭主要是急性左心衰竭。

为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。

体征

心脏体征心界扩大，心率快，心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2〜3天有心包摩擦音。

心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。

b.血压降低。

4.常见的化验检查方法

（1）实验室检查

（2）心脏X线检查：

胸部X线、CT、磁共振成像

（3）心脏电学检查：

常规心电图、动态心电图、心电图运动负荷检查、心内电生理检查等

（4）心脏（血管）超声检查：

M型超声、二维超声心动图、多普勒超声心动图、负荷超声心动图、造影超声心动图等

（5）放射性核素检查

（6）心导管检查

三、消化

1.消化性溃疡并发症：

出血；b.穿孔（急性、亚急性、慢性穿孔）；c.胃出口梗阻（炎症性、瘢痕性梗阻）

2.肝硬化腹水的形成机制

腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关:

丨门静脉压增高；1【低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血浆胶渗降低，血浆外渗；II［淋巴液生成过多；IV继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加；V抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加；VI有效循环血容量不足，肾交感神经活动增强,询列腺素、心房肽等活性降低，导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

3.肝硬化的并发症

a.上消化道出血为最常见的并发症。

多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，多为食管胃底静脉曲张破裂，也可是并发溃疡病和急性胃粘膜糜烂所致。

b.肝性脑病是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。

c.感染常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等，自发性腹膜炎多为阴性杆菌引起，起病急，症状重。

d.肝肾综合征乂称功能性肾衰竭其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠；但肾却无重要病理改变。

e.原发性肝癌多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。

如短期内岀现肝迅速肿大，持续肝区痛，血性腹水，肝表面肿块等应高度怀疑。

f.电解质和酸碱平衡紊乱常见的电解质紊乱有①低钠血症；②低钾低氯血症与代谢性碱中毒，低钾低氯血症可导致代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。

4.肠梗阻的临床表现

肠梗阻的症状主要表现为呕吐、腹痛、腹胀和停止排气排便。

另外，肠梗阻患者还会岀现水、电解质以及酸碱平衡的紊乱。

如果是绞窄性肠梗阻或肠坏死,还可能出现腹膜炎、胃肠出血以及休克等症状。

四、泌尿

1.肾病综合征诊断标准

（1）临床特点:

a.大量蛋白尿;b.低白蛋白血症;c.水肿：

d.咼脂血症

（2）并发症：

a.感染；b.血栓和栓塞；c.急性肾衰竭：

d.蛋白质和脂肪代谢紊乱

2.糖皮质激素的使用原则

（1）起始剂量足；

（2）疗程长，连续服用8周，根据病情可适当延长至12周;

（3）减药慢，每隔1-2周，剂量减少原用量10%；（4）小剂量维持。

3.慢性肾衰竭治疗原则和目的

原则：

（1）坚持病因治疗，坚持长期合理治疗；

（2）避免消除慢性肾衰竭恶化的危险因素；（3）阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，保护健全肾单位

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