市政工程监理用表.docx
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市政工程监理用表
序号
表号
表格名称
备注
1
津市政B1-4
监理日志
2
津市政B1-5
总监理工程师授权通知书
3
津市政B1-6
合同总监办人员配置（调整）通知书
4
津市政B1-7
监理工作联系单
5
津市政B1-8
工地会议纪要
6
津市政B1-9
监理工程师通知单
7
津市政B1-10
监理工程师通知回复单
8
津市政B2-1
分项工程开工报审表
9
津市政B2-1-1
工程开工报告
10
津市政B2-2
施工进度计划报审表
11
津市政B2-3
工程临时（最终）延期申请表
12
津市政B3-1
施工放样报验单
13
津市政B3-2
施工设备报验单
14
津市政B3-3
工程原材料进场报验申请表
15
津市政B3-6
工程安全、质量事故及处理报告
16
津市政B3-7
专项安全施工方案审批表
17
津市政B3-8
监理旁站记录（通用表）
18
津市政B3-9
工程暂停令
19
津市政B3-10
工程复工报审表
20
津市政B3-11
__________报验申请表
21
津市政B3-12
中间交工证书
22
津市政B3-13
工程缺陷责任期终止证书
23
津市政B4-2
中间计量表
24
津市政B4-3
中间计量支付汇总表
25
津市政B4-4
中期支付申请/证书
26
津市政B4-5
工程变更申请表
27
津市政B4-6
工程变更令
28
津市政B5-1
分包（供货、试验）单位资格报审表
29
津市政B6-1
费用索赔申请及审批
30
津市政B6-5
现场证物照片
31
津市政B7-3
工程竣工预验收报验申请表
32
津市政B7-4
工程竣工预验收报告
33
津市政B7-4-1
工程竣工预验收报告目录
34
津市政B7-4-2
工程竣工预验收小组成员及其分工表
35
津市政B7-4-3
工程竣工预验收意见书
监理日志
津市政B1-4
项目名称
天气情况
工程名称
工程项目
现场施工内容及质量状况（注明承包人、工程项目、施工工序、桩号等）：
监理工作内容：
存在问题和处理意见：
记录人：
合同总监理工程师
年月日
总监理工程师授权通知书
津市政B1-5
致：
（建设单位）
经授权为工程项目总监办总监理工程师。
总监理工程师代表我公司履行本工程监理委托合同，执行《工程建设监理规范》和《天津市建设监理规程》，并承担相应的法律责任。
任期为该工程项目监理委托合同执行期。
特此通知
监理单位（盖章）
法定代表人（签字）___________日期___________
签收人
建设单位：
日期：
合同总监办人员配置（调整）通知书
津市政B1-6
致：
（建设单位）：
（承包单位）：
工程合同总监办已经组成（监理人员作部分调整），特向贵方发出通知。
合同总监办人员名单（调整名单）
姓名
性别
年龄
专业
监理岗位
注册资格
调整时间
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期
签
收
人
建设单位：
日期：
承包单位：
日期：
监理工作联系单
编号:
津市政B1-7
致：
：
事由：
（工程名称：
）
内容：
发出机构（盖章）
负责人（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工地会议纪要
编号:
津市政B1-8
工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
时间：
地点：
主持人：
参加者
监理人员
承包单位
其他人员
记录整理人：
本次会议纪要共页
抄送：
监理工程师：
日期：
承包单位：
日期：
监理工程师通知单
编号:
津市政B1-9
致：
（承包单位）：
事由：
（工程名称：
）
内容：
合同总监办（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期
签
收
人
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
监理工程师通知回复单
津市政B1-10
致：
（监理单位）：
我方在工程施工中接到编号为
号监理通知单后，已完成了监理通知单中所列各项工作，特予回复，并请审查。
说明：
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
复查意见：
合同总监办（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
分项工程开工报审表
编号：
津市政B2-1
致：
（监理单位）
由我方承包的工程，承包单位已完成施工准备工作，请监理确认并同意开工。
附件：
工程开工报告
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
总监理工程师审定意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报审。
□你单位负责的施工准备工作尚未全部完成，请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□你单位负责的施工准备工作基本完成，但建设单位尚未取得施工许可证，拟暂缓开工，请建设单位签署意见。
□已具备开工条件条件，拟同意开工，请建设单位签署意见。
□附件：
号监理通知单
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工程开工报告
津市政B2-1-1
致：
（监理单位）：
由我方承包的工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件：
1.承包单位现场、技术管理体系和质量保证体系已获得合同总监办确认；
2.施工图纸审批存在的相关问题已经得到解决；
3.施工组织设计（方案）已获得总监理工程师审查确认；
4.有关分包单位的资格已获得总监理工程师审查确认；
5.施工现场管理人员已到位，施工机具、人员已进场，主要工程材料已落实并复试合格；
6.现进施工环境及条件可以满足开工要求；
7.测量放线控制成果及保护措施已经合同总监办验收合格；
8.专项安全施工方案已审批。
请审查
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
施工进度计划报审表
编号:
津市政B2-2
致：
（监理单位）：
由我方承包工程的施工进度计划已编制完成，请审核确认。
附件：
施工进度计划（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
专业监理工程师审查意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报审。
□编制的施工进度计划不符合要求。
现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□报审的施工进度符合要求，并请总监理工程师审定。
□附件：
号监理通知单
专业监理工程师（签字）日期
总监理工程师审定意见：
□同意专业监理工程师的审查意见，并请建设单位签意见。
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工程临时（最终）延期申请表
津市政B2-3
致：
（监理单位）：
由于原因，根据施工合同条款第条的规定，申请
工程临时（最终）延期，请审查批准。
附件：
工程延期的依据及工期计算材料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
总监理工程师的审定意见：
□申请表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表申请。
□工程延期的依据不充分，详见审定意见所附说明。
工程延期申请不予批准。
□工期计算有误，请按审定附件要求在计算准确后再行填表申请。
□同意临时（最终）延长工期天（日历日）。
工程竣工日期由原定年月日
延至年月日。
请建设单位签署意见。
□附件号监理通知单
□说明：
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
施工放样报验单
津市政B3-1
工程名称
编号
承包单位
监理单位
致（监理工程师）：
根据合同要求。
作业已完成施工放样工作，清单如下，
请予查验。
承包单位：
日期：
桩号或位置
工程或部位名称
放样内容
备注
附件：
测量及放样资料
施工测量工程师意见：
监理工程师结论：
（复测资料另存）
监理工程师：
日期：
施工设备报验单
津市政B3-2
工程名称
编号
承包单位
监理单位
致监理工程师：
下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
拟用何处
备注
附件：
承包单位：
日期：
致（承包单位）：
经查验：
1.性能数量能满足施工需要：
（准予进场使用的设备）
2.性质不符合施工要求的设备：
（由承包单位更换后再上报的设备）
3.性能或说明书、合格证不全的设备：
（由承包单位补充的设备）
结论：
□请尽快按施工进度要求，配足所需设备。
□满足施工需要。
□
监理工程师：
日期：
工程物资进场报验申请表
编号：
津市政B3-3
致：
（监理单位）
由我方采购为工程使用的（工程原材料）已经进场，经自检（复试）合格。
拟在部位使用，请审查验收。
附件：
□工程物资进场验收记录（页）
□工程物资合格证明（页）
□复试试验报告（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
专业监理工程师审查意见：
□报验表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报验。
□申报附件不符合要求，现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□因该批原材料有复试要求，定于月日在监理见证下取样送验。
待你方取得复试试验
报告后再行填表报验。
□进场工程原材料符合使用要求，同意在限定工程部位使用。
□进场工程原材料由于审查附件所阐明的原因，不符合使用要求，不得在工程中使用，并限于月
日前退场。
□附件：
号监理通知单
合同总监办（盖章）
专业监理工程师（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
设单位：
日期：
工程安全、质量事故及处理报告
填报单位：
津市政B3-6
工程名称
地点
事故发生时间
上报时间
施工单位
监理单位
建设单位
设计单位
事故发生的简要经过，造成工程损伤状况、伤亡人数和直接经济损失的初步估计
事故发生后采取的措施及事故控制情况
附：
不合格项目处理方案及处理结果
承包人（章）年月日
监理工程师（章）年月日
专项安全施工方案审批表
津市政B3-7
工程名称
专项安全施工方案名称
承包人
合同总监办
承包人审批意见：
签字（公章）年月日
合同总监理工程师审批意见：
签字（公章）年月日
注：
专项安全施工方案附后
监理旁站记录（通用表）
编号:
津市政B3-8
工程名称
单位工程
分部分项工程
单位工程
承包技术负责人
旁站时间
旁站记录内容：
可根据监理规划及监理细则规定的部位要求填写
监理员
专业监理工程师
工程暂停令
编号:
津市政B3-9
致：
（承包单位）：
工程的部位（工序）由于下述原因，决定从年月日时起暂停施工，并请建设单位签署意见。
工程暂停原因：
□建设单位要求暂停施工、且工程需要暂停施工
□为了保证工程质量而需要进行停工处理
□施工出现安全隐患，总监理工程师认为必须停工以消除隐患
□发生了必须时停止施工的紧急事件
□承包单位未经许可擅自施工，或拒绝合同总监办的管理。
□工程暂停前、后请承包单位做好以下工作：
附件：
关于决定工程暂停的说明材料
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收
人
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
工程复工报审表
津市政B3-10
致：
（监理单位）：
由我方承包的工程，因故暂停，（工程暂停令编号为）现已具备复工条件，请审查确认，并同意复工。
附件：
具备复工条件的材料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
总监理工程师审定意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报审。
□复工条件表述不清，现予退回。
请重新完善后填表报审。
□施工暂停原因尚未完全消失，暂不具备复工条件，请按审定附件要求抓紧处置，待完全具备复工条件后再行填表报审。
□已具备复工条件，拟同意复工，请建设单位签署意见。
□附件：
号监理通知单
项目监理部（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
报验申请表
编号:
津市政B3-11
致：
（监理单位）
我方已完成工程的
，请审查验收。
附件：
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
审定（审查）意见：
结论：
□本项目可以继续施工。
□本项目不可以继续施工。
合同总监办（盖章）
专业（总）监理工程师（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
中间交工证书
津市政B3-12
工程名称
编号
承包单位
监理单位
下列工程已完成，申请交验，以便进行下一步的工作
工作内容：
桩号
日期和时间
承包商
监理工程师收件日期、时间和签字：
监理工程师评语：
签字：
日期：
报验申批表编号：
承包商收件日期、时间和签字：
工程缺陷责任期终止证书
津市政B3-13
工程名称
编号
承包单位
监理单位
本证书包括的工程：
检查人（单位）：
合同缺陷责任
证明签发日期
年月日
实际缺陷责任
证明签发日期
年月日
承包商：
年月日
监理工程师：
年月日
建设单位：
年月日
中间计量表
津市政B4-2
工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
支付项目清单号
支付项目名称
起始桩号
部位
图号
中间交工证书号
计算草图几何尺寸：
计算式：
计量单位
工程数量
计算
监理工程师
校对
承包商
中间计量支付汇总表
津市政B4-3
工程名称
编号
承包单位
监理单位
项目编号
截止日期
清单号
项目内容
计量表编号
单位
数量
单价
金额
本页小计
合计
承包商：
监理工程师：
中期支付申请/证书
津市政B4-4
建设单位
工程名称
承包单位
项目
监理单位
截止日期
清单
编号
项目名称
合同价
（人民币元）
到本期未完成
（人民币元）
到上期未完成
（人民币元）
本期完成
（人民币元）
A
B
C
D=B-C
100
总则
200
土方工程
300
路面工程
400
桥梁工程
500
排水与涵洞工程
600
防护工程
合同基本小计
暂定金额
工程变更
工程索赔
保留金
动员预付款
材料预付款
奖罚金额
违约金额
合计
承包商：
总监理工程师：
建设单位：
工程变更申请表
津市政B4-5
工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
致监理工程师：
根据
须作下列工程变更，请指示。
变更原因：
变更内容：
变更工程量估算：
附图纸，概算等详细资料。
承包商日期
工程变更令
津市政B4-6
工程名称：
编号：
承包单位：
监理单位：
变更理由及详细说明：
变更项目
单价
估计变更数量
估计变更金额
\
监理工程师：
日期：
建设单位：
日期：
承包商签收：
日期：
分包（供货、试验）单位资格报审表
津市政B5-1
致：
（监理单位）：
我方在工程施工中，根据合同或约定，拟选择单位承担分包（供货、试验）工作。
经我方考察，被选单位具备相应的资质和能力。
该项工作实施后，我方仍承担总包单位的全部责任，请审查确认。
附件：
□所选单位资质证书（页）
□所选单位营业执照（页）
□所选单位业绩材料（页）
□所选单位其他材料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
总监理工程师审定意见：
□报审表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表报审。
□申报附件内容不符合要求，现予退回。
请按审定附件要求抓紧完善后再行填表报审。
□你方所选单位，不具备相应资格。
请重新选择再行填表报审。
□你方所选单位资格符合要求，同意该单位承担分包（供货、试验）工作。
请建设单位签署意见。
分包（供货、试验）合同签订后，请承包单位将合同报合同总监办。
□附件：
号监理通知单
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
费用索赔申请及审批
津市政B6-1
致：
（监理单位）：
根据施工合同条款第条的规定，由于原因，我方对
工程施工提出费用索赔申请，索赔金额为（大写）元，请审查批准。
附件：
□索赔理由及证明材料（页）
□索赔计算方法（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
总监理工程师审定意见：
□申请表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填表申请。
□索赔理由不充分，详见审定意见所附说明。
索赔申请不予批准。
□索赔金额计算有误，请按附件要求在计算准确后再行填表申请。
□同意金额为（大写）元的费用索赔申请，请建设单位签署意见。
□附件：
__________号监理通知单
□说明：
合同总监办（盖章）
总监理工程师（签字）日期
建设单位意见：
建设单位代表（签字）日期
签
收
人
监理单位：
日期：
承包单位：
日期：
建设单位：
日期：
现场证物照片
津市政B6-5
工程名称
承包单位
分包单位
现场部位
摄影时间
年月日
摄影人
（贴照片处）
简要说明：
合同总监办（盖章）
说明人入卷时间
工程竣工预验收报验申请表
津市政B7-3
致：
（监理单位）：
我方已按合同和设计要求全部完成了工程，经自检合格，请审查验收。
附件：
□单位工程质量竣工验收记录（页）
□工程质量控制资料（页）
施工项目部（盖章）
项目经理（签字）日期
预验收意见：
□报验表格填写不符合要求，现予退回。
请重新填写报验。
□工程质量控制资料达不到验收要求，现予退回。
请按审查附件要求抓紧完善后再行填表报验。
□工程实物达不到验收质量要求，请按审查附
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