菌群移植治疗抽动障碍量表.docx

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菌群移植治疗抽动障碍量表

菌群移植治疗抽动障碍量表

您的姓名：

[填空题]*

_________________________________

您的性别：

[单选题]*

○男

○女

目前是您治疗的什么时期？

[单选题]*

○治疗前

○治疗后1周

○治疗后4周

○治疗后8周

【生活质量评分】

此量表每个问题都有5种不同选项，代表不同的严重程度，请你根据自己在过去4周的感觉选择不同的严重程度。

1.不能控制你所有的运动[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

2.日常生活或爱好有困难（比如做饭、写字）[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

3.因为抽动引起疼痛或因此而受到身体上的伤害[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

4.因为不由自主的发声而感到烦恼[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

5.担心不由自主的说出秽语[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

6.担心发生一些尴尬的事情（比如粗鲁的手势）[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

7.必须一遍又一遍的重复别人的词语[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

8.必须重复其他人的说话或行为（复制别人）[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

9.必须用某种特定的方式一遍又一遍的做一些事情（比如不停的检查、不停的触摸）[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

10.一些经历过的不开心的想法或者画面经常浮现在脑海中[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

11.很难集中注意力[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

12.记忆障碍[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

13.重要的东西丢了或者忘记放在哪里（比如钱包、钥匙、手机）[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

14.做一件事情却有始无终[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

15.担心自己的健康状态[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

16.经常感到伤心或情绪低落[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

17.情绪易变[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

18.缺少自信[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

19.感到焦虑[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

20.坐立不安[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

21.很难控制自己的脾气[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

22.自己的生活在失控状态[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

23.挫败感[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

24.需要更多的帮助和支持[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

25.很难找到朋友[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

26.很难参加社会活动（比如出去和大家一起吃饭）[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

27.孤独感[单选题]*

○0没有困扰

○1轻度困扰

○2中度困扰

○3明显困扰

○4极度困扰

强迫障碍评估量表

一、强迫思维占据时间:

[单选题]*

○1、无。

○2、轻度。

偶尔出现（一天内少于1小时。

）

○3、中度。

经常出现（一天内1-3小时。

）

○4、重度。

频繁出现（一天内3-8小时。

）

○5、极重度。

近乎持续出现（一天内超过8小时。

）

二、社交或工作能力受强迫思维影响的程度:

[单选题]*

○1、无

○2、轻度。

轻度影响社交或工作,但整体活动未受影响。

○3、中度。

肯定影响社交或工作,但还可加以控制。

○4、重度。

社交或工作受到相应程度的损害。

○5、极重度。

丧失社交或工作能力。

三、强迫思维所致痛苦烦恼程度:

[单选题]*

○1、无

○2、轻度。

较少有痛苦烦恼,且程度较轻。

○3、中度。

经常有痛苦烦恼,但还能控制。

○4、重度。

感明显痛苦烦恼,且次数很多。

○5、极重度。

近乎持续感烦恼,以至什么事情都不能做。

四、对强迫思维的抵制:

[单选题]*

○1、一直努力去克服强迫思维,或者症状轻微而无需主动去抵制。

○2、大部分时间里试图去克服。

○3、做过一些努力试图去克服。

○4、服从于所有强迫思维而没有克服的企图,但有些勉强。

○5、完全并且乐意服从于所有的强迫思维。

五、控制强迫思维的程度:

[单选题]*

○1、完全能控制。

○2、基本能控制。

能通过做些努力和集中思想来阻止或转移强迫思维。

○3、能控制一些。

有时能阻止或转移强迫思维。

○4、很少能控制。

很少能成功地阻止强迫思维的进行。

很难因转移注意力而摆脱强迫思维。

○5、完全不能控制。

完全无意地在体验强迫思维,很少能甚至仅是瞬间地摆脱强迫思维。

六、你在强迫行为上用了多少时间:

[单选题]*

○1、无。

○2、轻度。

（每天少于1小时）,或偶尔出现。

○3、中度（每天1-3小时）,或频繁出现（一天多于8次,但多数时间里没有。

）

○4、重度（每天3-8小时）,或出现非常频繁（一天多于8次,且多数时间里都有。

）

○5、极重度。

（每天多于8小时）。

或几乎持续性出现,太多而无法统计。

七、社交、学习或工作受强迫行为干扰的程度:

[单选题]*

○1、无。

○2、轻度。

轻度干扰,但整体活动未受影响。

○3、中度。

明显干扰,但还能控制。

○4、重度。

导致社交、学习或工作相当程度受损。

○5、极重度。

丧失社交、学习或工作能力。

八、强迫行为所致痛苦烦恼程度:

[单选题]*

○1、无。

○2、轻度。

阻止强迫行为后仅有轻度焦虑,或在进行强迫行为时只有轻度焦虑。

○3、中度。

在强迫行为受阻时,焦虑有所增加,但仍可忍受,或在执行强迫行为时,焦虑有所增加而仍可忍受。

○4、重度。

在执行强迫行为时,或被阻止执行时,出现显著持久的焦虑,且越来越感不安。

○5、极重度。

对指在改变强迫行为的任何干预,或在执行强迫行为时焦虑体验难以忍受。

九、对强迫行为产生的抵制程度:

[单选题]*

○1、总在努力试图摆脱强迫行为,或症状轻微而无需摆脱。

○2、大多数时间在试图摆脱。

○3、做过一些努力欲摆脱。

○4、执行所有的强迫行为,没有想控制它们的企图,但做时有些勉强。

○5、完全并心甘情愿地执行所有的强迫行为。

十、控制强迫行为的程度:

[单选题]*

○1、完全控制。

○2、基本能控制。

感到有压力要去执行强迫行为,但往往能自主地控制住。

○3、部分能控制。

感到强烈的压力必须去执行强迫行为,不努力的话便控制不住。

○4、很少能控制。

有很强烈的欲望去执行强迫行为,费尽心力也只能延迟片刻。

○5、不能控制。

完全不由自主地欲望去执行强迫行为,即使作片刻的延迟也几乎不能。

贝克焦虑量表

本量表含有21道关于焦虑一般症状的问题，请仔细阅读每一道题，指出最近一周内（包括当天），被各种症状烦扰的程度 

一.麻木或刺痛。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

二.感到发热。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

三.腿部颤抖。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

四.不能放松。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

五.害怕发生不好的事情。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

六.头晕。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

七.心悸或心率加快。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

八.心神不定。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

九.惊吓。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十.紧张。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十一.窒息感。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十二.手发抖。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十三.摇晃。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十四.害怕失控。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十五.呼吸困难。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十六.害怕快要死去。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十七.恐慌。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十八.消化不良或腹部不适。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

十九.昏厥。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

二十.脸发红。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

二十一.出汗（不是因暑热冒汗）。

[单选题]*

○1无

○2轻度

○3中度

○4重度

贝克抑郁量表

本问卷有21组陈述句，请仔细阅读每个句子，然后根据您近两周（包括今天）的感觉，从每一组中选择一条最适合您情况的项目。

如果一组句子中有两条以上适合您，请选择最严重的一个。

请注意，每组句子只能选择一个条目。

一[单选题]*

○0我不觉得悲伤

○1很多时候我都感到悲伤

○2所有时间我都感到悲伤

○3我太悲伤或太难过,不堪忍受

二[单选题]*

○0我没有对未来失去信心

○1我比以往更加对未来没有信心

○2我感到前景黯淡

○3我觉得将来毫无希望,且只会变得更糟

三[单选题]*

○0我不觉得自己是个失败者

○1我的失败比较多

○2回首往事,我看到一大堆的失败

○3我觉得自己是一个彻底的失败者

四[单选题]*

○0我和过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣

○1我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣

○2我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少

○3我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐

五[单选题]*

○0我没有特别的内疚感

○1我对自己做过或该做但没做的许多事感到内疚

○2在大部分时间里我都感到内疚

○3我任何时候都感到内疚

六[单选题]*

○0我没觉得自己在受惩罚

○1我觉得自己可能会受到惩罚

○2我觉得自己会受到惩罚

○3我觉得正在受到惩罚

七[单选题]*

○0我对自己的感觉同过去一样

○1我对自己丧失了信心

○2我对自己感到失望

○3我讨厌我自己

八[单选题]*

○0与过去相比,我没有更多的责备或批评自己

○1我比过去责备自己更多

○2只要我有过失,我就责备自己

○3只要发生不好的事情,我就责备自己

九[单选题]*

○0我没有任何自杀的想法

○1我有自杀的想法,但我不会去做

○2我想自杀

○3如果有机会我就会自杀

十[单选题]*

○0和过去比较,我哭的次数并没有增加

○1我比过去哭的多

○2现在任何小事都会让我哭

○3我想哭,但哭不出来

十一[单选题]*

○0我现在没有比过去更加烦躁

○1我现在比过去更容易烦躁

○2我非常烦躁或不安,很难保持安静

○3我非常烦躁不安,必须不停走动或做事情

十二[单选题]*

○0我对其他人或活动没有失去兴趣

○1和过去相比,我对其他人或事的兴趣减少了

○2我失去了对其他人或事的大部分兴趣

○3任何事情都很难引起我的兴趣

十三[单选题]*

○0我现在能和过去一样作决定

○1我现在作决定比以前困难

○2我作决定比以前困难了很多

○3我作任何决定都很困难

十四[单选题]*

○0我不觉得自己没有价值

○1我认为自己不如过去有价值或有用了

○2我觉得自己不如别人有价值

○3我觉得自己毫无价值

十五[单选题]*

○0我和过去一样有精力

○1我不如从前有精力

○2我没有精力做很多事情

○3我做任何事情都没有足够的精力

十六[单选题]*

○0我没觉得睡眠有什么变化

○1我的睡眠比过去略少,或略多

○2我的睡眠比以前少了很多,或多了很多

○3我根本无法睡觉,或我一直想睡觉

十七[单选题]*

○0我并不比过去容易发火

○1与过去相比,我比较容易发火

○2与过去相比,我非常容易发火

○3我现在随时都很容易发火

十八[单选题]*

○0我没觉得食欲有什么变化

○1我的食欲比过去略差,或略好

○2我的食欲比去过去差了很多,或好很多

○3我完全没有食欲,或总是非常渴望吃东西

十九[单选题]*

○0我和过去一样可以集中精神

○1我无法像过去一样集中精神

○2任何事情都很难让我长时间集中精神

○3任何事情都无法让我集中精神

二十[单选题]*

○0我没觉得比过去累或乏力

○1我比过去更容易累或乏力

○2因为太累或者太乏力,许多过去常做的事情不能做了

○3因为太累或者太乏力,大多数过去常做的事情都不能做了

二十一[单选题]*

○0我没觉得最近对性的兴趣有什么变化

○1我对性的兴趣比过去少了

○2现在我对性的兴趣少多了

○3我对性的兴趣已经完全丧失