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呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要表现的病证。

《内经》无呃逆之名，其记载的“哕”即指本病，如《素问·宣明五气》说：

“胃为气逆，为哕。

”该书已认识本病的病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，如《灵枢·口问》说：

“谷入于胃，胃气上注于肺，今有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。

”且认识到呃逆是病危的一种征兆，如《素问·宝命全形论》曰：

“病深者，其声哕。

”在治疗方面，《内经》提出了三种简易疗法，如《灵枢·杂病》说：

“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。

”汉代张仲景在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》中将呃逆分为三种：

一为实证，即“哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈”；二为寒证，即“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；三为虚热证，即“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。

这为后世寒热虚实辨证分类奠定了基础。

本病证在宋代还称为“哕”，如宋代陈无择在《三因极一病证方论·哕逆论证》中说：

“大率胃实即噫，胃虚则哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”，此指出呃逆与膈相关。

元代朱丹溪始称之为“呃”，他在《格致余论·呃逆论》中说：

“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也”。

明代张景岳进一步把呃逆病名确定下来，如《景岳全书·呃逆》说：

“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳逆也。

后人但以此为鉴，则异说之疑可尽释矣。

”并指出，大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。

明代秦景明《症因脉治·呃逆论》把本病分外感、内伤两类，颇有参考价值。

清代李中梓《证治汇补·呃逆》对本病系统地提出治疗法则：

“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。

气逆者，疏导之；食停者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。

”至今仍有一定指导意义。

呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等所引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

呃逆的病因多由饮食不当、情志不遂和正气亏虚等所致。

胃失和降、气逆动膈是呃逆的主要病机。

一、病因

1．饮食不当

进食太快，过食生冷，或滥服寒凉药物，寒气蕴蓄于胃，循手太阴之脉上动于膈，导致呃逆。

或过食辛热煎炒，醇酒厚味，或过用温补之剂，燥热内生，腑气不行，气逆动膈，发生呃逆。

《景岳全书·呃逆》曰：

“皆其胃中有火，所以上冲为呃。

”

2．情志不遂

恼怒伤肝，气机不利，横逆犯胃，逆气动膈；或肝郁克脾，或忧思伤脾，运化失职，滋生痰浊；或素有痰饮内停，复因恼怒气逆，逆气夹痰浊上逆动膈，发生呃逆。

如《证治准绳·呃逆》即有“暴怒气逆痰厥”而发生呃逆的记载。

3．体虚病后

或素体不足，年高体弱，或大病久病，正气未复，或吐下太过，虚损误攻，均可损伤中气，或胃阴耗伤，胃失和降，发生呃逆。

甚则病深及肾，肾气失于摄纳，浊气上乘，上逆动膈，均可发生呃逆。

如《证治汇补·呃逆》提出：

“伤寒及滞下后，老人，虚人，妇人产后，多有呃证者，皆病深之候也。

若额上出汗，连声不绝者危。

”

二、病机

胃居膈下，其气以降为顺，胃与膈有经脉相连属；肺处膈上，其主肃降，手太阴肺之经脉还循胃口，上膈，属肺。

肺胃之气均以降为顺，两者生理上相互联系，病理上相互影响。

肺之宣肃影响胃气和降，且膈居肺胃之间，上述病因影响肺胃时，使胃失和降，膈间气机不利，逆气上冲于喉间，致呃逆作。

胃中寒气内蕴，胃失和降，上逆动膈，可致胃中虚冷证；燥热内盛伤胃，甚至阳明腑实，腑气不顺，胃失和降，可致胃火上逆证；肝失疏泄，气机不顺，津液失布，痰浊内生，影响肺胃之气，可致气机郁滞证。

此外，胃之和降，有赖于脾气健运和肝之条达，若脾失健运或肝失条达，则胃失和降，气逆动膈，亦成呃逆。

肺之肃降与胃之和降，还有赖于肾的摄纳，若肾气不足，肾失摄纳，肺胃之气，失于和降，浊气上冲，夹胃气上逆动膈，亦可致呃。

总之，呃逆之病位在膈，病变的关键脏腑在胃，还与肝、脾、肺、肾诸脏腑有关。

基本病机是胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈。

病理性质有虚实之分，实证多为寒凝、火郁、气滞、痰阻，胃失和降；虚证每由脾肾阳虚，或胃阴耗损等正虚气逆所致。

但亦有虚实夹杂并见者。

病机转化决定于病邪性质和正气强弱。

寒邪为病者，主要是寒邪与阳气抗争，阳气不衰则寒邪易于疏散；反之，胃中寒冷，损伤阳气，日久可致脾胃虚寒之证。

热邪为病者，如胃中积热或肝郁日久化火，易于损阴耗液而转化为胃阴亏虚。

气郁、食滞、痰饮为病者，皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证。

亦有气郁日久或手术致瘀者，血瘀而致胃中气机不畅，胃气上逆者。

呃逆之证，轻重预后差别较大。

如属单纯性呃逆，偶然发作，大都轻浅，预后良好；若出现在急、慢性疾病过程中，病情多较重；如见于重病后期，正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉沉细伏者，多属胃气将绝，元气欲脱的危候，极易生变。

【诊查要点】

一、诊断依据

1．呃逆以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自止为主症，其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。

2．常伴有胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安等症状。

3．多有受凉、饮食、情志等诱发因素，起病多较急。

二、病证鉴别

1．呃逆与干呕

两者同属胃气上逆的表现，干呕属于有声无物的呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声。

呃逆则气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制。

2．呃逆与喛气

两者均为胃气上逆，嗳气乃胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”，与喉间气逆而发出的呃呃之声不难区分。

在预后方面，干呕与嗳气只是胃肠疾病的症状，与疾病预后无明显关系，而呃逆若出现于危重病人，往往为临终先兆，应予警惕。

三、相关检查

单纯性膈肌痉挛无需做理化检查。

胃肠钡剂X线透视及内窥镜检查可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等；肝、肾功能及B超、CT等检查可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病以及胸腹腔肿瘤等。

【辨证论治】

一、辨证要点

呃逆一证在辨证时首先应分清是生理现象，还是病理反应。

若一时性气逆而作呃逆，且无明显兼证者，属暂时生理现象，可不药而愈。

若呃逆持续或反复发作，兼证明显，或出现在其他急慢性病证过程中，可视为呃逆病证，需服药治疗才能止呃。

辨证当分清虚、实、寒、热。

如呃逆声高，气涌有力，连续发作，多属实证；呃声洪亮，冲逆而出，多属热证；呃声沉缓有力，得寒则甚，得热则减，多属寒证；呃逆时断时续，气怯声低乏力，多属虚证。

二、治疗原则

呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，所以理气和胃、降逆止呃为基本治法。

止呃要分清寒热虚实，分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法，因此，应在辨证的基础上和胃降逆止呃。

对于重危病证中出现的呃逆，治当大补元气，急救胃气。

三、证治分类

1．胃中寒冷证

呃声沉缓有力，胸膈及胃脘不舒，得热则减，遇寒更甚，进食减少，喜食热饮，口淡不渴，舌苔白润，脉迟缓。

证机概要：

寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆。

治法：

温中散寒，降逆止呃。

代表方：

丁香散加减。

本方能起到温中祛寒降逆的作用，适用于呃声沉缓、得热则减、遇寒加重之呃逆。

常用药：

丁香、柿蒂降逆止呃；高良姜、干姜、荜茇温中散寒；香附、陈皮理气和胃。

若寒气较重，脘腹胀痛者，加吴茱萸、肉桂、乌药散寒降逆；若寒凝食滞，脘闷嗳腐者，加莱菔子、制半夏、槟榔行气降逆导滞；若寒凝气滞，脘腹痞满者，加枳壳、厚朴、陈皮以行气消痞；若气逆较甚，呃逆频作者，加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆。

还可辨证选用丁香柿蒂散等。

2．胃火上逆证

呃声洪亮有力，冲逆而出，口臭烦渴，多喜冷饮，脘腹满闷，大便秘结，小便短赤，苔黄燥，脉滑数。

证机概要：

热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲。

治法：

清胃泄热，降逆止呃。

代表方：

竹叶石膏汤加减。

本方有清热生津、和胃降逆功能，用于治疗呃声洪亮、口臭烦渴、喜冷饮之呃逆。

常用药：

竹叶、生石膏清泻胃火；沙参（易原方人参）、麦冬养胃生津；制半夏和胃降逆；粳米、甘草调养胃气；竹茹、柿蒂助降逆止呃之力。

若腑气不通，痞满便秘者，可合用小承气汤通腑泄热，使腑气通，胃气降，呃自止；若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泄热。

3．气机郁滞证

呃逆连声，常因情志不畅而诱发或加重，胸胁满闷，脘腹胀满，嗳气纳减，肠鸣矢气，苔薄白，脉弦。

证机概要：

肝气郁滞，横逆犯胃，胃气上逆。

治法：

顺气解郁，和胃降逆。

代表方：

五磨饮子加减。

本方有理气宽中的作用，适用于呃逆连声、因情志改变诱发之呃逆。

常用药：

木香、乌药解郁顺气；枳壳、沉香、槟榔宽中降气；丁香、代赭石降逆止呕。

肝郁明显者，加川楝子、郁金疏肝解郁；若心烦口苦，气郁化热者，加栀子、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻，昏眩恶心者，可用旋覆代赭汤加陈皮、茯苓，以顺气降逆，化痰和胃；若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可用血府逐瘀汤加减以活血化瘀。

4．脾胃阳虚证

呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，面色〓白，手足不温，食少乏力，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

证机概要：

中阳不足，胃失和降，虚气上逆。

治法：

温补脾胃止呃。

代表方：

理中丸加减。

本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、喜温喜按、手足不温之呃逆。

常用药：

人参、白术、甘草甘温益气；干姜温中散寒；吴茱萸、丁香、柿蒂温胃平呃。

若嗳腐吞酸，夹有食滞者，可加神曲、麦芽消食导滞；若脘腹胀满，脾虚气滞者，可加法半夏、陈皮理气化浊；若呃声难续，气短乏力，中气大亏者，可加黄芪、党参补益中气；若病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续者，为肾失摄纳，可加肉桂、补骨脂、山萸肉、刀豆子补肾纳气。

5．胃阴不足证

呃声短促而不得续，口干咽燥，烦躁不安，不思饮食，或食后饱胀，大便干结，舌质红，苔少而干，脉细数。

证机概要：

阴液不足，胃失濡养，气失和降。

治法：

养胃生津，降逆止呃。

代表方：

益胃汤合橘皮竹茹汤加减。

前方养胃生津，治胃阴不足，口干咽燥，舌干红少苔者；后方益气清热，和胃降逆，治胃虚有热，气逆不降而致呃逆。

常用药：

沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津，滋养胃阴；橘皮、竹茹、枇杷叶、柿蒂和胃降气，降逆平呃。

若咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者，可加石斛、芦根以养阴清热；若神疲乏力，气阴两虚者，可加党参或西洋参、山药以益气生津。

【预防调护】

1．应保持精神舒畅，避免暴怒、过喜等不良情志刺激。

2．注意寒温适宜，避免外邪侵袭。

3．饮食宜清淡，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常，发作时应进食易消化食物。

【结语】

呃逆以喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主症。

病因有饮食不节，情志不遂，体虚病后等，发病在膈，与脾、胃、肺、肝、肾等脏腑病变有关，基本病机为胃气失降，上逆动膈。

治疗以理气和胃、降逆平呃为原则，应分清寒热虚实，在辨证论治的同时，适加降逆止呃之品，以标本兼治。

若在急慢性疾病的严重阶段出现呃逆不止，往往是胃气衰败的危象，预后不佳，应予警惕。

【临证备要】

1．辨病论治与辨证论治相结合。

呃逆一证，总由胃气上逆动膈而成，故治疗以理气和胃、降逆止呃为基本治法，选用柿蒂、丁香、制半夏、竹茹、旋覆花等。

肺气宣通有助胃气和降，故宣通肺气也是胃气得以和降的保证，遣方时可加入桔梗、枇杷叶、杏仁之品。

然临床施治，更应辨证求因，针对不同病因病机而治。

因寒邪蕴蓄者，当温中散寒；因燥热内盛者，当清其燥热；因气郁痰阻者，当理气开郁除痰；因脾胃虚弱者，当补其脾胃。

若由饮食不当所致者，当调其饮食，宜进清淡、易消化食物，忌食生冷、辛辣，避免饥饱失常；由外邪所致者，当注意起居有常，避免外邪侵袭；由情志不遂所致者，当畅其情志，避免过喜、暴怒等精神刺激；由久病体虚所致者，当扶正补虚，同时积极治疗原发病。

2．顽固性呃逆的治疗注重理气活血。

气行则血行，气滞则血瘀。

久患呃逆不愈，当属气机不畅日久，久病人络，血行瘀阻，气滞血瘀之证。

故治疗除理气和胃、降逆止呃之外，当结合应用活血化瘀之法，调理气血，使血行气顺，膈间快利，呃逆自止，临证以血府逐瘀汤加减，可加祛风通络之品，如干地龙、全虫等，尤适合中风合并呃逆者。

除药物治疗外，宜结合穴位按压、取嚏、针灸等。

呃逆一证，病情轻重差别极大。

轻者只需简单处理，如取嚏法，指压内关、合谷、人迎等，可不药而愈；持续性或反复发作者，也可配合针灸治疗，如针刺足三里、中脘、膈俞、内关等。

【医案选读】

病案一

董某，女，69岁，1985年9月9日初诊。

患者年初即呃逆，喉间呃呃连声，昼夜不止，两胁胀满，脘腹不舒，纳食欠佳。

前医曾用丁香柿蒂散加减治之，服药多帖亦未能除。

时止时发，夜坐不得卧，寝食俱劣。

舌淡红，苔薄白，脉沉眩。

证属肝郁气滞，胃失和降，气逆上冲。

应疏肝解郁，降逆和胃。

旋覆花12g，代赭石15g，厚朴花12g，法半夏10g，沉香曲10g，云茯苓12g，广陈皮12g，川楝子12g，刺蒺藜10g，嫩小草10g，大刀豆30g，四花皮10g，炒谷麦芽各10g。

二诊：

服药物7剂，呃逆大减，能安然人寐，饮食亦与日俱增，脉势和缓，胸胁脘腹仍时有作胀。

再依原法出入，上方去茯苓、陈皮、嫩小草、炒谷麦芽，加郁金、炒枳壳、生姜、大枣。

三诊：

服药3剂，诸恙悉平。

嘱原方药再进3剂，以善其后。

（董建华等主编.中国现代名中医医案精华·李振华医案.北京出版社．1990）

病案二

张某，男，79岁，1976年7月20日初诊。

患者因肺心病、房颤、心衰而住院。

近10天来呃逆连连，日夜不止，影响睡眠，且大小便不能控制，脉细而弱，苔薄，舌偏红。

证系心脾肾阳气衰竭，急予温阳益气，降逆固脱。

熟附片（先煎）15g，生龙骨30g，炙甘草9g，丹参15g，丁香3g，柿蒂8枚，姜半夏9g，干姜3g，黄连3g，瓜蒌皮12g，党参12g，焦白术12g。

另用皮尾参30g，另煎服，分3天服。

上方服1剂后，呃逆明显减轻，3剂后呃逆完全停止，后即着重扶心阳，调脾胃，病情转危为安。

（上海市卫生局编．上海老中医经验·徐仲才医案．上海科学技术出版社．1980）

【文献摘要】

《素问·至真要大论》：

“阳明之复，清气大举……呕苦咳哕烦心……太阳之复，厥气上行……出清水，及为哕意……诸逆冲上，皆属于火。

”

《诸病源候论·哕候》：

“脾胃俱虚，受于风邪，故令新谷入胃，不能传化，故谷之气与新谷相干，胃气则逆，胃逆则脾胀气逆，因遇冷折之则哕也。

”

《万病回春·呃逆》：

“若胃火上冲而逆，随口应起于上膈，病者知之，易治也；自脐下上冲，直出于口者，阴火上冲，难治。

”

《景岳全书·呃逆》：

“然致呃之由，总由气逆。

气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源所以必由气也”。

“然病在气分，本非一端，而呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。

寒呃可温可散，寒去则气自舒也；热呃可降可清，火静而气自平也；惟虚脱之呃，则诚危殆之证，其或免者亦万幸矣”。

“凡杂证之呃，虽由气逆，然有兼寒者，有兼热者，有因食滞而逆者，有因气滞而逆者，有因中气虚而逆者，有因阴气竭而逆者，但察其因而治其气，自无不愈。

若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治。

惟屡呃为患及呃之甚者，必其气有大逆，或脾肾元气大有亏竭而然。

然实呃不难治，而惟元气败竭者，乃最危之候也。

”

《丹溪心法·咳逆》：

“咳逆为病，古谓之哕，近谓之呃，乃胃寒所生，寒气自逆而呃上。

”

《古今医统大全·咳逆》：

“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。

”

《证治汇补·呃逆》：

“火呃，呃声大响，乍发乍止，燥渴便难，脉数有力；寒呃，朝宽暮急，连续不已，手足清冷，脉迟无力；痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力；虚呃，气不接续，呃气转大，脉虚无力；瘀呃，心胸刺痛，水下即呃，脉芤沉涩。

”

《临证指南医案·呃》：

“肺气郁痹及阳虚浊阴上逆，亦能为呃。

每以开上焦之痹，及理阳驱阴，从中调治为法。

”

《杂病源流犀烛·呕吐哕源流》：

“盖呃之为证，总属乎火，即如胃寒证，亦必火热为寒所遏而然，若纯由乎寒，则必不相激而逆上矣。

”

《类证治裁·呃逆》：

“呃逆皆是寒热错杂，二气相搏，故治之亦多寒热相兼之剂，如丁香、柿蒂并投之类。

”