严重精神障碍管理具体工作各类标准表格格doc.docx
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严重精神障碍管理具体工作各类标准表格格doc
2014年度严重精神障碍管理治疗工作表格汇总
基层医疗机构填写并上报信息系统的表格：
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
表1-3个人基本信息表
表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表
表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
表1-7重性精神疾病患者随访服务记录表
表1-8重性精神疾病失访（死亡）患者登记表基层医疗机构上报信息系统的表格：
表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单
精神专科医院或有精神科的综合医院填写并上报信息系统的表格：
表1-9重性精神疾病患者出院信息单
精神专科医院或有精神科的综合医院填写的表格：
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
表2-1重性精神疾病应急医疗处置知情同意书
表2-2重性精神疾病应急医疗处置记录单
市（州）级项目办填写并上报信息系统的表格：
表2-3非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表各级项目办填写并上报信息系统的表格：
表3-1重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表
表3-2重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表
表3-3重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表
表3-4重性精神疾病管理治疗工作年度报表
表1-1行为异常人员线索调查问题清单
指导语：
为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：
1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有
2.因精神异常而被关锁在家。
有没有
3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。
有没有
（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）。
4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有
5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有
6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有
7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有
8.过分话多（说个不停），活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有
9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有
10.自杀，或者自残。
有没有
11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有
12、有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆
痴、凶狠任性等。
有没有
13.自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行动反常，胡言乱
语，吵闹毁物等。
有没有
注释：
1.本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗卫生机构的医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3.每个问题答为“有”或“没有”。
4.当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、
性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：
填表人：
填表时间：
年月
日
表1-2重性精神疾病线索调查登记表
省（自治区、直辖市）市（地、州、盟）县（市、区）街道（乡、镇）社区（村）
监护
与监
符合“线索调
精神科执
精神科执
编
姓名
性别
年龄
工作单位及职业
家庭详细地址和电话
人
护人
查问题清单”
诊断
业医师签
诊断复核
业医师签
号
（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
姓名
关系
第几条
（9）
名及日期
（11）
名及日期
（6）
（7）
（8）
（10）
（12）
注：
1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写
（1）至（8）后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在第（9）项“诊断”栏填写“拒绝”后，
报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（
断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”
；对排除诊
3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（
11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称：
填表人：
电话：
日期：
年月日
诊断机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年月日
诊断复核机构名称：
主管人员：
电话：
日期：
年月日
表1-3个人基本信息表
姓名：
编号□□□-□□□□□
性
别
0
未知的性别
1男
2女
9未说明的性别
出生
□□□□□□□□
□
日期
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1
户
籍
2
非
户籍
民
族
1汉族
2少数民族
□
□
血
型
1A型
2B型
3O型
4AB型
5不详/RH阴性：
1
否
2是
3不详
□/□
文化程度
1文盲及半文盲
2小学
3初中
4高中/技校/中专
5大学专科及以上
6不详
□
1
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员
3办事人员和有关人员
职
业
4
商业、服务业人员
5农、林、牧、渔、水利业生产人员
6生产、运输设备操作人
员及有关人员
7军人
8不便分类的其他从业人员
□
婚姻状况
1
未婚
2已婚
3丧偶
4离婚5未说明的婚姻状况
□
医疗费用
1
城镇职工基本医疗保险
2城镇居民基本医疗保险
3新型农村合作医疗
□/□/□
支付方式
4
贫困救助
5商业医疗保险
6全公费
7全自费
8其他
药物过敏史
1
无
有：
2
青霉素
3磺胺
4链霉素
5其他
□/□/□/□
暴露史
1
无
有：
2
化学品
3毒物
4射线
□/□/□
1
无
2高血压
3糖尿病
4冠心病
5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7
脑卒中8
重性精神疾病
9结核病
10肝炎11
其他法定传染病
12职业病
疾病
13其他
既
往
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
史
□确诊时间
年
月/
□
确诊时间
年
月/
□确诊时间
年
月
手术
1
无
2有：
名称1
时间
/名称2
时间
□
外伤
1
无
2有：
名称1
时间
/名称2
时间
□
输血
1
无
2有：
原因1
时间
/原因2
时间
□
父
亲
□/□/□/□/□/□
母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子
女□/□/□/□/□/□
1
无
2高血压
3糖尿病
4冠心病
5慢性阻塞性肺疾病
6恶性肿瘤
7脑卒中
8
重性精神疾病
9结核病
10肝炎
11先天畸形
12其他
遗传病史
1
无2
有：
疾病名称
□
1
无残疾2
视力残疾
3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
残疾情况
6
智力残疾
7精神残疾
8其他残疾
□/□/□/□/□/□
生活环境*
厨房排风设施
1无
2油烟机
3换气扇
4烟囱
□
燃料类型
1液化气
2煤
3天然气
4沼气
5柴火
6其他
□
饮水
1
自来水
2经净化过滤的水
3井水
4河湖水
5塘水6其他
厕所
1
卫生厕所
2一格或二格粪池式
3马桶
4露天粪坑
5简易棚厕
禽畜栏
1单设
2室内
3室外
填表说明
1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条
目处修改，并注明修改时间。
2．性别：
按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：
根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺
序填写，如。
4．工作单位：
应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；
下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：
填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：
少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：
在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写
是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：
指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所
相当的学历。
9．药物过敏史：
表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物
过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：
包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某
些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有
职业病，请填写具体名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊
断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确
诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和
发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血情况。
如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：
指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗
传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”
上写明。
可以多选。
□
□
□
12.生活环境：
农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。
表1-4重性精神疾病患者个人信息补充表
姓名：
编号□□□－□□□□
□
监护人姓名与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
1同意参加管理
0不同意参加管理
知情同意
签字：
□
签字
时间
年
月
日
初次发病时间
年
月
日
1幻觉
2交流困难
3猜疑4喜怒无常
5行为怪异
6兴奋话多7
伤人
既往主要症状
毁物8悲观厌世
9无故外走
10自语自笑
11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往治门诊
疗情况
住院
目前诊断情况
最近一次
治疗效果
患病对家庭
社会的影响
关锁情况
经济状况
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
□
首次抗精神病药治疗时间年月日
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
诊断确诊医院确诊日期
1
痊愈
2好转
3无变化4
加重
□
1
轻度滋事次
2
肇事次
3
肇祸次
4
自伤次
5自杀未遂次
6
无
1
无关锁
2
关锁
3
关锁已解除
□
1贫困，在当地贫困线标准以下
2非贫困
3不详
□
专科医生的意见
（如果有请记录）
填表日期年月日医生签字
填表说明
1．对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应
填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：
法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：
填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4．初次发病时间：
患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5．既往主要症状：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过
的主要症状。
6．既往治疗情况：
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时
间，尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，
住过院的填写次数。
7．目前诊断情况：
填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日
期。
8．患病对家庭社会的影响：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生
过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者
扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有
行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：
是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
9．关锁情况：
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制
患者的行动自由。
10．经济状况：
指患者经济状况。
贫困指低保户。
11．专科医生意见：
是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生
的意见。
如没有相关信息则填写“无”。
表1-5重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表
姓名：
编号：
□□□-□□□□
1.在岗工人
2.在岗管理者
3.农民
职业
4.下岗或无业
5.在校学生
6.退休
7.专业技术人员
8.其他
9.不详
1.文盲
2.半文盲
3.小学
文化程度
4.初中
5.高中或初中
6.大专
7.大学
8.大学以上
9.不详
两系三代
0否
1有
9不详
重性精神疾病家族史
是否纳入管理（指686
或基
1是
0否
本公共卫生服务等的随访）
纳入管理时间（指第一次随
年月日
访的时间）
□
□
□
□
注：
两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑
舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。
表1-6参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：
现住址：
性别：
省（自治区、直辖市）
出生年月（公历）：
市（地、州、盟）县
年月日
（市、区）
街道（乡、镇）
社
区（村）号
诊断：
知情同意书签字人姓名：
与患者关系：
患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现
住址：
省
联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，
并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信
息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫
生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务
中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、
康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得
了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：
签字时间：
年月日
表1-7
重性精神疾病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□－□□□□□
随访日期
年月日
危险性
0
（0级）
1（1
级）2（2级）
3（3级）4（4级）5（5级）
□
1
幻觉
2交流困难
3猜疑
4喜怒无常
5行为怪异
6兴奋话多
7伤人毁物
目前症状
8
悲观厌世
9无故外走
10自语自笑
11孤僻懒散
12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
自知力
1
自知力完全
2自知力不全
3自知力缺失
□
睡眠情况
1
良好
2一般
3较差
□
饮食情况
1
良好
2一般
3较差
□
个人生活料理
1良好
2一般
3较差
□
社会
家务劳动
1良好
2一般
3较差
□
功能
生产劳动及工作
1良好
2一般
3较差
9此项不适用
□
情况
学习能力
1良好
2一般
3较差
□
社会人际交往
1良好
2一般
3较差
□
患病对家庭
1
轻度滋事次
2肇事次
3肇祸次
社会的影响
4
自伤次
5自杀未遂次
6无
关锁情况
1
无关锁
2关锁3关锁已解除
□
0
从未住院
1目前正在住院
2既往住院，现未住院
住院情况
□
末次出院时间年月日
实验室检查
1
无
2有
□
服药依从性
1
规律
2间断
3不服药
□
药物不良反应
1
无
2有
□
治疗效果
1
痊愈
2好转
3无变化
4加重
□
1
否
2是
是否转诊
转诊原因：
□
转诊至机构及科室：
药物1：
用法：
每日（月）
次
每次剂量
mg
用药情况
药物2：
用法：
每日（月）
次
每次剂量
mg
药物3：
用法：
每日（月）
次
每次剂量
mg
康复措施
1
生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往
5其他
□/□/□/□
本次随访分类1
不稳定
2基本稳定
3稳定0未访到
□
下次随访日期年月日随访医生签名
填表说明
1.目前症状：
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
升级会员 