神经内科康复病例.docx
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神经内科康复病例
康复病历
姓名：
性别：
出生日期：
年月日（岁）文化程度：
康复开始日期：
记录日期：
联系方式（本人）：
（家属）：
主诉：
现病史:
专科情况检查
1.意识、语言、认知、精神、情绪
1.意识：
清醒_嗜睡_意识模糊_昏睡_昏迷_
2.语言功能：
失语构音障碍呐吃失音正常
3.认知功能：
记忆力：
近事：
正常差—，远事正常差_
定向力：
时间：
正常差—，地点：
正常差—
人物：
注意力理解力解决问题能力
4.精神状态：
迟滞_淡漠_抑制_焦虑_兴奋_正常_
5•情绪行为：
稳定—不稳定—喜怒无常—合作程度：
合作—不合
作—
自制力：
较强—一般—较弱—
2.神经系统检查：
1.中枢性面瘫：
左：
有—无—右：
有—无—
2.浅感觉：
正常_障碍_
3.深感觉：
正常_障碍_
4.病理反射：
左：
，阵挛
右：
，阵挛
5.共济失调：
指鼻试验_，跟膝胫试验_,_
6.
增高
肌张力：
左：
正常_减弱_增高_，右：
正常_减弱—
7.平衡功能评定：
8.步行功能：
步行功能
9.运动功能评定：
功能分级
诊断
康复治疗计划
1.
3.
医患沟通记录
初期评定记录
改良痉挛量表
等级
标准
结果
0
被动活动肢体在整个范围内均无阻力
肌张力不增加
1
被动活动肢体到终末端时有轻微的阻力
肌张力稍增加
1+
被动活动肢体在前1/2中有轻微的“卡住”感觉，后1/2中有轻微的阻力
肌张力稍增加
2
被动活动肢体在大部分内均有阻力，但仍可以活动
肌张力轻度增加
3
被动活动肢体在整个内均有阻力，活动比较困难
肌张力中度增加
4
肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难
肌张力高度增加
平衡分级
1.I级平衡一一静态平衡
人体在无外力的情况下维持某种姿势的过程.
2.H级平衡一一自我动态平衡
人体在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程
3.皿级平衡一一他人动态平衡
人体在外力推动作用下调整姿势的过程.
步行功能分类
级别
表现
0级：
无功能
病人不能走需要轮椅或2人协助才能走
I级：
需大量持续性的帮助
需使用双拐或1人连续不断地搀扶才能行走或保持平衡
能行走但平衡不佳，不安全，需1人在一旁给予持续或间断地
U级：
需少量帮助接触身体的帮助或需使用膝-踝-足矫形器（）、踝-足矫形器（）、
单拐、手杖等以保持平衡或保持安全
能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用语言指导，但川级：
需监护或语言指导
不接触身体
在平地上能独立行走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或W级：
平地上独立
上下楼梯时仍有困难，需要他人帮助或监护
V级：
完全独立在任何地方能独立行走
脑卒中恢复分级
阶段
上肢
手
下肢
I（迟缓期）
无任何运动
无任何运动
无任何运动
（联合反应
期）
仅出现联合反应的模式
仅有极细微的屈曲
仅有极少的随意运动
（共同运动
初期）
可随意发起协同运动
可作钩状抓握，但不能
伸指
在坐和站位上，有髋、膝、
踝的协同性屈曲
（共同运动
期）
出现脱离协同运动的活动：
1.
肩0，肘屈90，前臂可旋前旋后2.在肘伸直的情况下肩可前屈903.手背可触及腰骶部
能侧捏及伸开拇指，手
指有半随意的小范围的
伸展
在坐位上，可屈膝90以上，
可使足后滑到椅子下方。
在
足跟不离地的情况下能背
屈踝
V（分离运动
初期）
出现相对独立于协同运动的活动：
1.肘伸直的肩可外展90
2.在肘伸直，肩前屈30-90的情况下，前臂可旋前旋后3.肘伸直、前臂中立位，臂可上举过
可作球状和圆柱状抓
握，手指可集团伸展，
但不能单独伸展
健腿站，患腿可先屈膝后伸髋；在伸直膝的情况下，可背屈踝，可将踵放在向前迈一小步的位置上
头
（协调运动
期）
运动协调近于正常，手指指鼻无
明显辨距不良，但速度比健侧慢
（<5s）
所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差
在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；在坐位上，在伸直膝的情况下可内外旋下肢，合并足的内外翻
脑血管病日常生活动评定表
姓名
病案
性别
年龄
科别
诊断
动作
得分
动作
得分
个人动作
四、排泄动作
一、个人卫生动作
1
能自我控制小便
2
能自我控制大便
1
洗脸、洗手
3
便器使用
2
刷牙
4
便后自我处理
3
梳头
5
卫生纸的使用
4
刮胡子
6
便后冲水
二、进食动作
7
坐药的使用
五、入浴动作
1
用吸管吸引
2
用勺叉进食
1
入浴
3
端碗
2
洗身
4
用茶杯饮水
3
出浴
5
用筷子进食
六、器具的使用
三、更衣动作
1
剪刀的使用
1
穿脱上衣
2
钱包的使用
2
穿脱裤子
3
电源插销、电器开关的使用
3
穿脱袜子
4
指甲刀的使用
4
穿拖鞋
5
锁、钥匙的使用
5
穿脱支具
6
开瓶盖
6
7
开关水龙头
动作
得分
总分：
七、床上动作
1
翻身
2
卧位移动
3
卧位坐位
4
坐位—►卧位
5
独立坐位
八、移动动作
1
床_►轮椅
2
床一椅子
3
轮椅—便器
4
前进后退轮椅
5
操纵手闸
6
乘轮椅开门关门
九、步行动作（包括辅助具）
1
前进5公尺，拐弯
2
登阶梯
3
步行50公尺
十、认识交流动作
1
记忆力
2
书写（姓名、地址）
3
打电话
4
与人交流
5
信封信纸的使用
检查者:
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