医院疼痛管理制度.docx

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医院疼痛管理制度

1.目的

持续有效地缓解患者的疼痛;最大限度地减轻患者的心理负担;尽量控制患者的躯体症状;最大限度地提高患者的生活质量。

2.标准

2.1医务人员应当尊重患者有得到合适的疼痛评估和止痛的权利。

2.1.1疼痛评估。

2.1.1.1评估及再评估人员资格：

2.2.1.1.1本院在职或返聘执业医生、注册护士及相关医务人员。

2.2.1.1.2来本院进修学习，取得执业医生、注册护士资格，经本院医务部授权的进修生。

2.1.1.2评估对象：

凡是进入本院门急诊、病区的病人、围分娩期孕产妇都要由护士对患者的疼痛情况进行初始评估，如果有疼痛，应给进一步评估，分别记录在《门诊患者评估表（章）》、《住院患者评估记录》、《疼痛护理单》、《产前待产记录单》和《产时待产记录单》中。

2.1.1.3护理人员对所有疼痛病人都要进行疼痛性质、部位、程度、持续时间及发生频率，疼痛对功能活动及睡眠、休息的影响，疼痛引起的生理行为反应如心率快、出汗、烦躁不安，患者对疼痛的认知反应如焦虑、恐惧、疼痛危害性、自我应对方法等，疼痛治疗相关

并发症，患者对疼痛治疗的反应等内容的评估。

评估结果应及时报告医生，4~6分每小时内报告医生，医生查看病人后，联系麻醉医生会诊。

2.1.1.4主管医生或值班医生在接到护士疼痛报告后要在10分钟内查看患者，按医疗常规作出相应处理。

如果伴有异常的病情变化要再评估，同时将疼痛病因、病情、处理方法、效果和教育内容等适时记录在门、急诊病历或留观、住院病程记录中。

2.1.1.5定期再评估：

未进行药物治疗及物理治疗的病人，疼痛评分为0分，每72小时评估1次并记录;疼痛评分1~3分，每24小时评估1次并记录;疼痛评分4~6分，至少每8小时评估1次并记录;疼痛评分＞6分，至少每1小时再评估并记录。

对有疼痛主诉的患者随时评估。

对采取药物治疗的病人，静脉及肌内注射止痛药物后30分钟内、口服止痛药或物理治疗的病人要在1小时内对病人进行再评估并记录。

对慢性疼痛患者每月至少评估1次，内容包括治疗的疗效与安全性（如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善、患者的依从性）。

术后患者每小时评估1次，评估频率为：

全麻手术患者，连续4小时;硬膜外麻醉患者，连续3小时;局麻患者，仅需1次。

对于急性疼痛者，每4小时评估1次，直到疼痛评分＜4分，可以24~72小时再评估。

对癌症等需长期使用止痛药、镇痛泵的患者，护士应建立疼痛评估单，并常规每8小时至少评估、记录1次（每班交班前完成），如有疼痛主诉，护士应随时评估、记录。

住院病人至疼痛消失或出院时为止。

终止评估时间应在疼痛记录单上注

明并签名。

护士再评估和记录按照《护理文书书写与管理规程》记录在《疼痛评估及处理记录单》中。

先兆临产和临产孕妇（37周及以上）;疼痛评分为O分，每72小时评估1次并记录，有疼痛则随时评估及记录;≤7分，由助产士或护士处置，如孕产妇有止痛意愿，报告医生，每2小时再评估并记录;≥8分，立即报告医生。

医生查看病人后，酌情联系麻醉医生会诊，每2小时再评估并记录。

先兆早产、有阴道侧切术者，按一般性疼痛管理进行评估、管理

2.1.1.6对疼痛病人处理原则：

2.1.1.6.1对手术前或无需手术患者，疼痛原因不明确时，暂不处理，尽快完善相关检查，明确疼痛原因;对于原因已经明确的疼痛，尽快请麻醉科会诊，予以疼痛的三阶梯疗法。

2.1.1.6.2对于术后的病人，指导使用镇痛泵的同时，及时再评估，疼痛≥6分时尽快请麻醉科会诊协助缓解疼痛。

2.1.1.6.3对于无痛分娩产妇，在产检时向产妇介绍本院开展的分娩镇痛情况，入院后以便尽早行无痛分娩。

2.1.2疼痛程度评估方法：

2.1.2.1数字分级法（8岁以上及成人）（NRS）：

用0~10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。

2.1.2.2改良面部表情评分法（6岁以上无法自述者）：

用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。

疼痛评估时要求患者选择1张最能表达其疼痛的脸谱（O~10分）。

2.1.2.3FLACC疼痛评估量表（2月~7岁）（facelegsactivity

cryandconsolabilitybehavioralpainassessmenttool）：

用来评估儿童术后疼痛强度的工具，该工具包括5个条目：

面部、腿、活动、哭叫、可安慰性。

每一条目0分~2分.总分0分~10分。

2.1.2.4CRIES评分法（新生儿和婴儿）（Crying，RequiresO2saturation，Increasedvitalsigns，Expression，Sleeplessness）：

通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。

每一条目O分~2分，总分0分~10分。

不同年龄阶段使用不同的评估方法是准确进行疼痛评估的保证，由于疼痛是一种主观感受，因此在进行疼痛强度的评价时应始终强调患者本人才是叙述自身疼痛的专家。

2.2疼痛处理。

疼痛控制的标准是：

疼痛评估强度＜3或达到O;24小时内突发性疼痛次数＜3次;24小时内需要解救药的次数＜3次。

同时，应尊重病人对止痛的意愿。

2.2.1药物治疗的基本原则。

WHO三阶梯止痛原则，同样适用于非癌性疼痛治疗。

三阶梯止痛是指按患者疼痛的程度分别选用不同阶梯的止痛药物。

具体原则包括：

2.2.1.1口服给药：

能口服尽量口服，提倡无创的给药方式。

2.2.1.2按时给药，不是按需给药。

2.2.1.3按阶梯给药：

按照疼痛的程度和性质选用不同阶梯的止痛药物。

2.2.1.4用药个体化。

2.2.1.5注意具体细节：

如注意不良反应处理。

2.2.2用药方式：

阶梯式，首选无创给药方式，如口服、经皮和

直肠用药;如效果不佳，考虑皮下用药和静脉用药;进一步治疗考虑硬膜外和鞘内止痛药，神经阳断、姑息手术与部分切除术等。

2.2.3不同程度疼痛评分药物治疗。

2.2.3.1疼痛评分≤3分，无需处理。

但24小时内突发性疼痛次数＞3次或24小时内需要解救药的次数＞3次，疼痛治疗以非阿片类镇痛药物（第一阶梯药）为主，药物及剂量如下;

2.2.3.1.1布洛芬：

10~20mg/kg，每6小时1次，口服。

每日最大剂量不超过40mg/kg.d。

应用年龄6月以上。

2.2.3.1.2双氯芬酸：

lmg/kg，每8小时1次，口服。

每日最大剂量不超过3mg/kg.d。

应用年龄1岁以上。

2.2.3.1.3酮洛芬：

1mg/kg，每6小时1次，口服。

每日最大剂量不超过4mg/kg.d。

应用年龄6月以上。

2.2.3.1.4塞来昔布：

1.5~3mg/kg，每12小时1次，口服。

每日最大剂量不超过6mg/kg.d。

应用年龄1岁以上。

2.2.3.1.5对乙酰氨基酚：

本药品可安全用于新生儿，可口服、直肠给药、静脉用药。

口服30~60分钟后药物浓度达到峰值，直肠给药后需经过1~2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快，但需在15分钟内缓慢输入。

2.2.3.2疼痛评分4~6分;疼痛治疗以弱阿片类药物（第二阶梯

药）为主，辅助非阿片类镇痛药物。

2.2.3.2.1曲马多：

1~2mg/kg，每8小时1次，可静脉给药，可口服给药。

静脉持续输注为100~400ug/kg/h.

2.2.3.2.2氟比洛芬酯注射液：

成人每次静脉给予50mg，必要时可重复应用;小儿lmg/kg。

对于效果欠佳的患者，可联合曲马多0.5~1mg/kg。

2.2.3.2.3帕瑞昔布钠注射液;成人每次静脉给予40mg，必要时可重复应用，但总量不超过80mg/天。

小儿1mg/kg，对于效果欠佳的患者，可联合曲马多0.5mg/kg。

2.2.3.3疼痛评分≥7分：

疼痛治疗以强阿片类药物（第三阶梯药）为主，辅助非阿片类镇痛药物。

如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周，考虑到强阿片类药物的呼吸抑制的副作用，首选联合应用弱阿片类的药物及采用多模式镇痛。

2.2.3.3.1地佐辛：

本品镇痛作用强于喷他佐辛，是k受体激动剂，也是μ受体拮抗剂。

成瘾性小。

5~10mg皮下、肌内注射吸收迅速，肌注30分钟内生效，静注15分钟内生效。

效果不佳时联合应用曲马多1mg/kg。

2.2.3.3.2舒芬太尼：

2.2.3.3.2.1单次静脉注射：

0.05~0.1ug/kg。

2.2.3.3.2.2持续静脉输注：

0.02~0.05ug/kg/h。

2.2.3.3.2.3病人或其家属自控镇痛（PCA）：

负荷剂量：

0.05~

0.1ug/kg;背景剂量：

0.03~0.04ug/kg/h;单次冲击剂量：

0.01ug/kg;锁定时间15min;最大剂量：

0.1~0.2ug/kg/h。

2.2.3.3.3在单独应用舒芬太尼效果欠佳时，可同时应用帕瑞昔布钠（特耐）20~40mg，小儿0.25~0.5mg/kg。

2.2.3.4对于手术后伤口疼痛上述镇痛效果欠佳或者相对禁忌

时，在条件允许的情况下，实施椎管内置管或者区域神经阻滞后置管或者切口局麻药阻滞，以减少全身用药带来的并发症。

2.2.3.5总之，选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用，多种给药途径的交替使用可取长补短，提高疗效。

但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。

2.2.4癌痛、慢性非癌性疼痛病人的处理

2.2.4.1癌痛、慢性非癌性疼痛病人的疼痛治疗原则：

提倡无创给药。

可选用的剂型包括：

外用贴剂、片剂、缓（控）释片剂。

2.2.4.1.1选择口服药：

口服药服用比较方便。

有规律地口服吗啡应成为治疗慢性癌痛的主要方法。

2.2.4.1.2实施剂量个体化原则：

镇痛药物用量因人而异，不同病人的有效止痛剂量可能有很大差异，因此，医生要对一个病人的用量进行调整，实施个体化剂量。

2.2.4.1.3治疗失眠：

癌痛病人一般在夜间加重，长期影响病人的睡眠，长此下去会导致病人的衰弱，夜间应加大病人的药物剂量，延长镇痛时间，适当加用安眠药，保证病人睡眠质量。

2.2.4.1.4处理副作用：

强阿片类药物常出现便秘、恶心、呕吐等副作用、需要用止吐药、缓泻剂治疗。

但长期服用强阿片类药物的患者很少发生需要处理的呼吸抑制。

2.2.4.1.5观察效果：

无论使用何种镇痛药物、都必须仔细观察镇痛治疗的效果和副作用，以达到满意的治疗效果。

2.2.4.1.6掌握疼痛的影响因素：

社会、家庭、精神、心理的因素对疼痛的影响。

这是选择合理止痛的基础。

2.2.4.2门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时，其具体要求按照《麻醉药品、精神药品管理制度》执行。

2.2.4.3癌痛三阶梯止痛治疗指导原则。

2.2.4.3.1第一阶梯：

轻度到中度的疼痛病人应采用非阿片类镇痛药物。

如果有特殊指征，可合并应用辅助镇痛药物，如阿司匹林、扑热息痛、醋氨酚酸钠等。

2.2.4.3.2第二阶梯：

当非阿片类药物不能满足患者的止痛需求时，应用弱阿片类止痛药，称第二阶梯，临床主要应用可待因、右旋丙氧酚等。

2.2.4.3.3第三阶梯：

中度和重度的癌痛病人选用强阿片类止痛

药，称为第三阶梯。

这是在弱阿片类或非阿片类止痛并用辅助止痛治疗无效时所选择的药物。

常用的为吗啡、芬太尼（芬太尼缓释透皮贴剂）等。

2.2.4.3.4三阶梯治疗中的辅助用药：

癌痛病人的疼痛是全方位

的，除了局部疼痛以外，还要治疗社会因素、心理因素所导致的疼痛，此时可选用一些辅助药物进行治疗。

这些药物本身不是止痛药，但可以辅助治疗某些疼痛或副作用。

如激素治疗可减轻周围组织的炎性水肿，从而减轻癌痛。

安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。

东莨菪碱可抑制痉挛。

抗生素能够减轻继发性感染引起的疼痛，抗惊厥药有时对稳定神经受压迫造成的疼痛有好处，抗抑郁药能够解除忧郁增强止痛效果。

2.2.5对患者或其家属的教育主要包括：

2.2.5.1有效控制疼痛;

2.2.5.2对疼痛及伴随症状的评估;

2.2.5.3疼痛及其伴随症状的评估;

2.2.5.4疼痛治疗并发症的处理方案;

2.2.5.5疼痛治疗相关风险和费用情况;

2.2.5.6采取非药物措施减轻疼痛;

2.2.5.7出院指导。

3.定义

轻度疼痛：

注意时有觉察;中度疼痛：

有感觉可以忍受，不影响生活;较重疼痛：

感觉明显对生活和工作有一定的影响;重度疼痛：

疼痛不能忍受;剧痛：

疼痛根本无法忍受。