支气管哮喘及其用药指导.docx

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支气管哮喘及其用药指导

支气管哮喘及其用药指导

支气管哮喘及其用药指导

李海涛

第一部分支气管哮喘

[概述]

支气管哮喘，简称哮喘，是气道的一种慢性变态反应性炎症性疾病。

气道炎症由多种炎性细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等）、气道结构细胞（如平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与。

这种慢性炎症导致气道高反应性、可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

[发病危险因素]

支气管哮喘，其发病有许多因素参与，主要包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。

遗传因素在很多患者身上都可以体现出来，比如绝大多数患者的亲人（有血缘关系、近三代人）当中，都可以追溯到有哮喘（反复咳嗽、喘息）或其他过敏性疾病（过敏性鼻炎、特应性皮炎）病史。

大多数哮喘患者属于过敏体质，本身可能伴有过敏性鼻炎和/特应性皮炎，或者对常见的经空气传播的变应原（螨虫、花粉、宠物、霉菌等）、某些食物（坚果、牛奶、花生、海鲜类等）、药物过敏等。

[发病机制]

目前还不完全清楚，主要包括：

变态反应学说、气道炎症学说、神经-受体失衡学说、遗传机制、呼吸道病毒感染等。

[病理]

气道内以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症是支气管哮喘的主要病理特征。

早期表现为支气管黏膜肿胀、充血，分泌物增多，气道内炎性细胞浸润，气道平滑肌痉挛等可逆性的病理改变，但当哮喘反复发作后，支气管黏膜层大量炎性细胞浸润、黏液腺增生、基底膜增厚，支气管平滑肌增厚，使得通气功能明显降低。

哮喘病程越长，气道阻塞的可逆性愈小，气道重塑也越明显。

不可逆性通气功能障

呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。

同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。

（六）动脉血气分析

轻度哮喘发作，PO2和PCO2正常或轻度下降；中度哮喘发作，PO2下降而PCO2正常；重度哮喘发作，PO2明显下降而PCO2超过正常，出现呼吸性酸中毒和（或）代谢性酸中毒.

[诊断与鉴别诊断]

一、诊断标准

（1）反复发作喘息、气急。

胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸感染、运动等有关。

（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。

（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：

①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性（FEV1增加≥15%，且FEV1增加绝对值≥200ml）；③PEF日内（或2周）变异率≥20%。

符合1-4条，或4、5条，可以诊断为支气管哮喘。

二、不典型哮喘的诊断

1．病史咳嗽和胸闷症状常呈季节性，部分患者患有其他变态反应疾病（如过敏性鼻炎等）或有家族过敏史。

2．肺功能试验气道反应性测定、支气管激发试验或支气管舒张试验有助于不典型哮喘的诊断。

3．试验性治疗原先经积极的抗感染和镇咳治疗无效，给予平喘和抗过敏治疗后咳嗽和胸闷症状明显缓解，也有助于不典型哮喘的诊断。

三、分级

1.病情严重程度

严重度分级

治疗前临床表现

肺功能

第4级

重度持续

经常持续发作，夜间症状频繁，近期有危及生命的大发作，活动受限

FEV1或PEF<预计值的60%，PEF或FEV1变异率>30%，经积极治疗仍低于正常

第3级

中度持续

每天发作哮喘，每周夜间哮喘大于1次，每天需使用β2激动剂，发作时活动受限

FEV1或PEF在预计值的60%-79%之间，PEF或FEV1变异率>30%，治疗仍可接近正常

第2级

轻度持续

每周哮喘发作2-6次，每月夜间哮喘发作>2次，但少于每周1次

FEV1或PEF≥预计值的80%，PEF或FEV1变异率20%-30%

第1级

间歇发作

每周发作少于1次，两次发作间无症状且PEF正常，夜间症状每月≤2次

FEV1或PEF>预计值的80%，PEF或FEV1变异率<20%，用β2激动剂后正常

2.哮喘控制水平分级

完全控制（满足以下所有条件）

部分控制（在任何1周内出现以下1-2项特征）

未控制（在任何1周内）

白天症状

无（或≤2次/周）

>2次/周

活动受限

无

有

夜间症状/憋醒

无

有

出现≥3项部分控制特征

需要使用缓解药的次数

无（或≤2次/周）

>2次/周

肺功能

正常

<正常预计值的80%

急性发作

无

≥每年1次

在任何一周内出现1次

四、分期

1.急性发作期：

咳嗽、气喘和呼吸困难症状明显，其持续时间和严重程度不一，多数需要应用平喘药物治疗

2．慢性持续期：

是指每周均不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）

3．临床缓解期：

指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

五、鉴别诊断

应与心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌等相鉴别。

[治疗]

一、常用治疗哮喘药物

治疗哮喘的药物，可以分为控制药物和缓解药物两大类。

1．控制药物：

是指需要长期每天使用的药物。

这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入型糖皮质激素（ICS）、全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β2受体激动剂（LABA，须与ICS联合应用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体及其他有助于减少全身激素剂量的药物等。

2．缓解药物：

是指按需使用的药物。

这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入β2受体激动剂、全身用糖皮质激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β2受体激动剂等。

（1）糖皮质激素（激素）

激素是最有效的控制气道炎症的药物。

给药途径包括吸入、口服、头皮贴剂、静脉应用等，吸入为首选途径。

①吸入给药:

吸入激素的局部抗炎作用强，通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。

通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活,因此全身性不良反应较少。

研究结果证明吸入激素可以有效减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和减轻发作的严重程度，降低病死率。

多数成人哮喘患者吸入小剂量激素即可较好的控制哮喘。

由于吸烟可以降低ICS的效果，故吸烟患者须戒烟病给予较高剂量的ICS。

ICS在口咽部局部的不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和念珠菌感染。

吸药后及时用清水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或加用储雾器可减少上述不良反应。

目前有证据表明成人哮喘患者每天吸入低剂量至中剂量激素，一般不会出现明显的全身不良反应。

长期高剂量吸入激素后可能出现的全身副作用，包括皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等。

伴有活动性肺结核的哮喘患者，可以在抗结核治疗的同时给予ICS治疗。

临床上常用的吸入激素包括二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。

②溶液给药:

布地奈德溶液经以压缩空气为动力的射流装置雾化吸入,对患者吸气配合的要求不高,起效较快,适用于轻中度哮喘急性发作时的治疗。

③口服给药:

适用于轻、中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入ICS联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗。

一般使用半衰期较短的激素,如泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙等。

对于激素依赖型哮喘,可采用每天或隔天清晨顿服给药的方式,以减少外源性激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用。

泼尼松的维持剂量最好每天≤10mg。

长期口服激素可以引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤菲薄导致皮纹和瘀斑、肌无力。

对于伴有结核病、寄生虫感染、骨质疏松、青光眼、糖尿病、严重忧郁或消化性溃疡的哮喘患者,全身给予糖皮质激素治疗时应慎重，并应密切随访。

长期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的疱疹病毒应引起重视，尽量避免这些患者暴露于疱疹病毒是必要的。

尽管全身使用激素不是一种经常使用的缓解哮喘症状的方法，但是对于严重的急性哮喘是需要的，因为它可以预防哮喘的恶化、减少因哮喘而急诊或住院的机会、预防早期复发、降低病死率。

推荐剂量：

泼尼松龙30～50mg/日，5～10日。

具体使用要根据病情的严重程度，当症状缓解或其肺功能已经达到个人最佳值，可以考虑停药或减量。

地塞米松因对垂体-肾上腺的抑制作用大，不推荐长期使用。

④静脉给药:

严重急性哮喘发作时,应经静脉及时给予琥珀酸氢化可的松（400～1000mg/日）或甲泼尼龙（80～160mg/日）。

无激素依赖倾向者,可在短期（3～5日）内停药；有激素依赖倾向者应延长给药时间,控制哮喘症状后改为口服给药,并逐步减少激素用量。

（2）β2受体激动剂

可通过舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。

①短效β2受体激动剂（SABA）：

常用的药物如沙丁胺醇和特布他林等。

a.吸入给药:

松弛气道平滑肌作用强，通常在数分钟内起效,疗效可维持数小时,是缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物,也可用于运动性哮喘。

哮喘发作时，每次吸入沙丁胺醇100～200μg，或特布他林250～500μg,必要时每20分钟重复1次。

1h后疗效不满意者，应向医生咨询或去急诊。

这类药物应按需间歇使用,不宜长期、单一使用,也不宜过量应用,否则可引起骨骼肌震颤、低血钾、心律失常等不良反应。

使用量过多说明疾病急性发作，或日常控制治疗方案强度不够，需要加强。

压力型定量手控气雾剂和干粉吸入装置吸入SABA不适用于重度哮喘发作，其溶液（如沙丁胺醇、特布他林）经雾化泵吸入适用于轻至重度哮喘发作。

b.口服给药:

若没有吸入剂型的短效β2受体激动剂，可短期内使用口服剂型替代，如沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗片等,通常在服药后15～30分钟起效,疗效维持4～6h。

如沙丁胺醇2～4mg,特布他林1.25～2.5mg,每天3次；丙卡特罗25～50μg,每天2次。

使用虽较方便,但心悸、骨骼肌震颤等不良反应比吸入给药时明显。

缓释剂型和控释剂型的平喘作用维持时间可达8～12h,特布他林的前体药班布特罗的作用可维持24h,可减少用药次数,适用于夜间哮喘患者的预防和治疗。

c.注射：

虽然平喘较为迅速，但因全身不良反应的发生率较高，临床较少使用。

d.贴剂给药:

为透皮吸收剂型。

现有产品有妥洛特罗（tulobuterol），分为0.5mg、1mg、2mg3种剂量。

由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，因此可以减轻全身不良反应，每天只需贴敷1次，效果可维持2h。

使用方法简单。

②长效β2受体激动剂（LABA）:

不推荐长期单独使用长效β2受体激动剂。

这类药物舒张支气管平滑肌的作用可维持12h以上。

a.沙美特罗:

经气雾剂或碟剂装置给药,给药后30分钟起效,平喘作用维持12h以上。

推荐剂量50μg,每天2次吸入。

b.福莫特罗:

经吸入装置给药,给药后3～5分钟起效,平喘作用维持8～12h以上。

平喘作用具有一定的剂量依赖性,推荐剂量4.5～9μg,每天2次吸入。

吸入长效β2受体激动剂适用于哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和治疗。

福莫特罗因起效迅速,可按需用于哮喘急性发作时的治疗。

近年来推荐联合吸入激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。

这两者具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相当于（或优于）应用加倍剂量吸入激素时的疗效,并可增加患者的依从性、减少较大剂量吸入激素引起的不良反应,尤其适合于中至重度持续哮喘患者的长期治疗。

（3）白三烯受体拮抗剂

本品可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。

轻症哮喘患者可单独使用该类药物，但其作用不如吸入激素,中重度哮喘