等级医院评审各科任务性指标_精品文档.doc

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任务性指标

临床科任务性指标

•平均住院日≤10天（1.1.1.1）（临床科）

•保持适宜的床位使用率≤93%（1.1.1.1）（临床科）

•特需门诊总量占总门诊量为≤1%，住院特需床位数占开放床位数≤1%，（1.2.6.1）（特需科）

•医嘱、处方合格率≥95%（3.2.1.1）（临床科、医务处、药剂科）

•术前准备制度落实，执行率≥95%，手术标记执行率≥95℅，手术核查手术风险评估执行率≥95%（3.3）（外科相关科室、手术室、医务处）

•手卫生依从性≥95%。

洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%（3.4）（临床科、手术室、院感办）

•执行特殊药品存放区域，标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%，执行高浓度电解质、易混淆、一品多规或多剂型药品相关规定，符合率≥95%，处方或用药医嘱的正确执行核对程序≥95%（3.5）（临床科、药剂科、医务处）

•患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%（3.7）（全院各科、护理部、医务处）

•高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%（3.8）（临床科、护理部）

•主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）

•在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）

•对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）

•上级医师对治疗方案核准率≥95%（4.5.3.2）（临床科、医务处）

•出院小结≥95%符合规范（4.5.5.2）（临床科、医务处）

•甲级病历率≥90%，无丙级病历（4.5.6.3）（临床科、质管科）

•住院患者治疗膳食的就餐率≥70%（4.5.9.1）（临床科、后勤）

•知情同意书签署规范，内容完善，合格率100%（4.6.3.1）（临床科、医务处）

•手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%（4.6.6.1）（手术科室、医务处）

•手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）

•患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）

•麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）

•术中合理用血率≥95%（4.7.7.1）（手术科室、输血科、医务处）

•相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率≥95%（4.9.3.1）（临床科、院感办）

•传染病防治知识与技能考核，合格率≥95%（4.9.5.1）（临床科、预保办）

•传染病处置流程，知晓率≥95%（4.9.5.1）（临床科、预保办）

•中医临床科室病房使用率≥85%（4.10.4.1）（内四科、医务处）

•病房中医治疗率≥70%（4.10.4.1）（内四科、医务处）

•甲级病案率≥90%（4.10.4.1）（内四科、医务处）

•处方合格率＞99％二级库帐物相符率＞99.9％（4.14.2.8）（临床科、药剂科、医务处）

•不合格处方≤1％，处方药品通用名使用率≥95％（4.14.3.3）（临床科、药剂科、医务处）

•抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（临床科、药剂科、院感办、医务处）

•住院患者抗菌药物使用率不超过60％.（临床科、药剂科、院感办、医务处）

•抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下（临床科、药剂科、院感办、医务处）

•Ⅰ类切口手术患者使用抗菌药物比例不超过30％（手术科室、药剂科、院感办、医务处）

•住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）（手术科室、药剂科、院感办、医务处）

•Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（手术科室、药剂科、院感办、医务处）

•接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。

（临床科、药剂科、医务处）

•接受限制级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50％.（临床科、药剂科、医务处）

•接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80％.（临床科、药剂科、医务处）

•标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）

•临床输血记录合格率和保存完整率为100%（4.18.4.2）（输血科、输血科室、医务处）

•住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥95%（4.19.6.3）（手术科室、院感办、医务处）

•病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达到100%（4.23.2.4）（临床科、医务处）

•患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95%，在7个工作日之内回归病案科达100%，（4.23.2.6）（临床科、医务处）

•年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%（4.23.4.2）（临床科、医务处）

•病案甲级率≥90%，无丙级病历（4.23.4.2）（临床科、医务处）

•“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%（4.23.5.3）（临床科、医务处）

•急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态（6.9.6.2）（各科室、设备科）

ICU任务性指标（除临床科外）

•重症医学床位占医院总床位的≥5%，且符合重症评估标准的患者≥40%（1.1.2.1）（ICU）

•重症监护患者入住、出科符合指征≥90%（4.8.2.1）（ICU）

•符合“危重程度评分”的重症标准达30%（4.8.2.1）（ICU）

病理科任务性指标

•手术离体组织送检率100%（4.6.6.2）（手术科室、病理科、医务处）

•病理常规诊断报告准确率≥99%（4.16.4.1）（病理科、医务处）

•病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%（4.16.4.2）（病理科、医务处）

•病理报告单签字与授权文件符合率≥100%（4.16.4.3）（病理科、医务处）

•细胞病理诊断报告在2个工作日内发出（4.16.4.4）（病理科、医务处）

•抽查对细胞学筛查与诊断达到规定要求≥95%（4.16.4.4）（病理科、医务处）

•病理常规切片优良率应≥98%（4.16.6.3）（病理科、医务处）

•术中快速病理诊断准确率≥95%（4.16.6.6）（病理科、医务处）

放射科任务性指标

•设备运行完好率在95%（4.17.2.2）（放射科、医务处）

•疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科80%人员（4.17.3.2）（放射科、医务处）

•大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%（4.17.5.1）（放射科、医务处）

•医学影像诊断与手术后符合率≥90%（4.17.5.1）（放射科、医务处）

供应室任务性指标

医院清洗消毒与灭菌质量达到相关规范，灭菌合格率100%（4.19.7.3）（供应室、院感办）

护理部任务性指标

•患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%，高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥95%（3.7）（全院各科、护理部、医务处）

•高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%（3.8）（临床科、护理部）

•主动报告医疗安全不良事件每百张开放床位年报告≥20件（3.9）（全院各科、护理部、医务处）

•在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%，考核合格率≥95%（4.2.3.1）（全院各科、护理部、医务处）

•对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%（4.4.4.1）（有临床路径的科室、医务处、护理部）

•全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）

•标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）

急诊科任务性指标

•急诊需会诊的患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。

（1.6.3.1）（急诊科、医务处）

•急诊留观时间原则上不超过72小时（2.3.3.2）（急诊科）

•急诊人员设备操作与技能考核合格率大于95%（2.3.5.2）（急诊科）

检验科任务性指标

•能提供24小时急诊检验服务。

（检验科、医务处）

•明确急诊检验报告时间，检验项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告（4.15.1.2）（检验科、医务处）

•

（1）临检常规项目≤30分钟出报告。

•

（2）生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。

•（3）微生物常规项目≤4个工作日出报告。

•（4）特殊项目的检测原则上不超过2周时间。

•以上时限符合率≥90%（4.15.4.3）（检验科、医务处）

•检验报告合格率≥95%（4.15.4.4）（检验科、医务处）

•标本采集、运送规范，标本合格率≥95%（4.15.6.2）（检验科、、各护理单元、医务处、护理部）

•保证每检测批次至少有一次室内质控结果（4.15.6.3）（检验科、医务处）

•仪器设备规范操作合格率≥95%（4.15.6.3）（检验科、医务处）

•POCT项目比对≥95%（4.15.6.6）（检验科、医务处）

•实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

（检验科、医务处）

康复科任务性指标

•康复治疗记录真实、准确、完整、病历记录合格率100%（4.11.1.2）（康复科、医务处）

•康复治疗有效率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）

•年技术差错率≤1%（4.11.4.2）（康复科、医务处）

•病历和治疗记录书写合格率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）

•住院患者康复功能评定率≥98%（4.11.4.2）（康复科、医务处）

•设备完好率≥90%（4.11.4.2）（康复科、医务处）

•平均住院日≤30天（4.11.4.2）（康复科、医务处）

科教科任务性指标

•评审前三年，每年承担本县城的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的纪录（1.5.3.1）（科教科）

•评审前三年中已在本区域内获得推广的“调查研究成果”3项（1.5.4.1）（科教科）

•病案室任务性指标

•病案管理非相关人员﹤20%（4.23.1.1）（病案室、人事科）

•设备科任务性指标

•医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内（6.9.4.4）（设备科）

急救类、生命支持类设备要始终保持在待用状态（6.9.6.2）（各科室、设备科）

手术室任务性指标

手卫生依从性≥95%。

洗手正确率≥95%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%（3.4）（临床科、手术室、院感办）

•患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%（4.7.2.1）（手术科室、手麻科、医务处）

•麻醉知情同意书内容完整性100%（4.7.3.1）（手术科室、手麻科、医务处）

•麻醉记录单记录真实、准确、完整、符合规范，合格率100%（4.7.4.1）（手麻科、医务处）

•全麻患者复苏监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率≥95%（4.7.5.2）（手麻科、医务处、护理部）

•癌症疼痛量化评估应当在患者入院后8小时内完成（4.12.2.2）（手麻科、医务处）

•癌症疼痛患者入院后24小时内进行首次全面评估，3天内再次全面评估，每