第二类精神药品原料药需用计划备案表_精品文档.doc

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第二类精神药品原料药需用计划备案表

编号：

号

企业名称

制剂名称

批准文号

规格

上年计划

上年执行情况

拟生产制剂数量

拟备案原料药需用计划

万仟佰拾千克（千克）

需用原料药审核数量

万仟佰拾千克（千克）

省、自治区、直辖市药品监督管理部门

盖章

备注：

1.本表既作为制剂生产计划备案资料，又作为购用原料药凭据；

2.本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门；

3.本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章；

4.本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。

----------------第一联由省级食品药品监督管理局留存------------------------

原

料

药

分

次

购

买

记

录

︵

供

应

单

位

填

写

︶

供应单位

购买

日期

购买

数量

累计购买数量

经办人

签字

有效期

自年月日至年月日

第二类精神药品原料药需用计划备案表

编号：

号

企业名称

制剂名称

批准文号

规格

上年计划

上年执行情况

拟生产制剂数量

拟备案原料药需用计划

万仟佰拾千克（千克）

需用原料药审核数量

万仟佰拾千克（千克）

省、自治区、直辖市药品监督管理部门

盖章

备注：

1.本表既作为制剂生产计划备案资料，又作为购用原料药凭据；

2.本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门；

3.本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章；

4.本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。

----------------第二联由当地食品药品监督管理分局留存------------------------

原

料

药

分

次

购

买

记

录

︵

供

应

单

位

填

写

︶

供应单位

购买

日期

购买

数量

累计购买数量

经办人

签字

有效期

自年月日至年月日

第二类精神药品原料药需用计划备案表

编号：

号

企业名称

制剂名称

批准文号

规格

上年计划

上年执行情况

拟生产制剂数量

拟备案原料药需用计划

万仟佰拾千克（千克）

需用原料药审核数量

万仟佰拾千克（千克）

省、自治区、直辖市药品监督管理部门

盖章

备注：

1.本表既作为制剂生产计划备案资料，又作为购用原料药凭据；

2.本表一式三份，一份返回备案单位，一份由省、自治区、直辖市药品监督管理部门留存，一份抄送地（市）药品监督管理部门；

3.本表作为购用原料药凭据，供应单位需在单位名称前加盖公章；

4.本表经省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章有效。

----------------第三联由备案单位留存------------------------

原

料

药

分

次

购

买

记

录

︵

供

应

单

位

填

写

︶

供应单位

购买

日期

购买

数量

累计购买数量

经办人

签字

有效期

自年月日至年月日