质控活动记录本.docx
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质控活动记录本
质控小组活动及持续改进
记录本
重症医学科质控小组职责
一、重症医学科质控小组组成。
组长11;副组长22;成员3344。
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。
2014年1月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
病历质量。
质控发现的问题:
1、部份病历现病史不清;
2、专科检查记录简单
3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应。
改进措施:
1、重视现病史书写的真实性、条理性;
2、辅助检查要有结果分析。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
按病历书写要求持续改进,提高下月的书写质量。
2011年2月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
科内三个优势病种的执行情况。
质控发现的问题:
1、显示中医特色治疗不够;
2、中医辨证及选方不规范;
3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符。
改进措施:
1、加强中医基础理论学习;
2、熟悉常用中药的药性;
3、学习掌握脑病、呼吸方面的常用方剂。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
三个优势病种的执行情况良好。
2011年3月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
手消毒。
质控发现的问题:
1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒。
2、护士执行得较好。
改进措施:
1、加强手卫生消毒认识;
2、对七步洗手法进行考核,人过关。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
全体人员通过手卫生七步洗手法。
2011年4月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
病历质量。
质控发现的问题:
1、部份主诉描述不清,与第一诊断不一致;
2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述;
3、因电子病历使用的原因,草率从事,缺乏认真修改,前后矛盾;
4、中医辨证格式化。
改进措施:
加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
医生认识到位,进一步提高。
2011年5月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
本月病历书写即时认真,未发现特殊情况。
改进措施:
继续提高病历书写的质量。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
病历书写较上月明显改善。
2011年6月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
病历质量。
上月医务科行病历质量大检查,抽取我科归档和在架病历,通过检查,存在以下问题:
质控发现的问题:
1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记;
2、部份日常病程记录缺少分析;
3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾;
4、护理体温单未写出院时间。
改进措施:
1、强化认真书写病历的重要性;
2、强调工作的态度和认真性;
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
本月病历质量与上月相同。
2011年7月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
合理用药检查
质控发现的问题:
1、抗生素使用未严格按分级管理制度落实;
2、中成药不规范联用;
3、中成药未辩证使用;
改进措施:
1、加强抗生素分级管理制度的学习和落实;
2、合理使用中成药制剂。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
抗生素分级使用逐步规范,合理用药意识进一步提高。
2011年8月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
医保政策学习。
质控发现的问题:
1、新入病人未及时申报医保信息;
2、部分科室存在挂床住院,我科未发现这种现象。
改进措施:
加强医保政策的再学习。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
加强学习改进提高
2011年9月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
病历质量。
质控发现的问题:
1、一份病历模板复制后未即时修改;
2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间。
改进措施:
继续提高医疗护理质量。
结果评价(主要对上次病例质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
医疗护理质量控制良好
2011年10月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
如何提高中医特色治疗。
根据等级医院复审要求,我科应实施中医药特色治疗举措18项,要求开展的项目多,任务坚巨。
质控发现的问题:
1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足;
2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解;
3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。
改进措施:
加强中医基础理论的学习,特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
医疗护理质量控制良好,实施中医特色治疗项目逐渐增加,但不显结合率不够。
2014年11月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
1、有文字涂改现象;
2、部份病历现病史描述不清;
3诊断与现病史不含接;
4、重整医嘱于病程记录中无反应。
改进措施:
1、加强管理搞高认识;
2、规定若病历中出现三次以上,此病历重写。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
本历书写较上月有明显改进。
2014年12月质控小组活动记录
主持者:
参加人员(签名):
活动内容:
控感知识培训
质控发现的问题:
1、考核发现部份医护人员对消毒、灭菌的概念不清;
2、部份医师对卫生手的操作程序不清;
3、部份医护人员对传染病分级管理不清
4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。
改进措施:
1、加强控感知识的相关培训工作;
2、加强抗生素的使用和管理。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
加强控感知识和抗生素的相关培训工作,杜绝以上情况发生。
急诊科质控小组职责
一、急诊科科质控小组组成。
组长冯登华副主任医师;副组长赵珺霞士长;成员刘敏山主治医师、谢解英护士。
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
急诊科质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。
2012年1月质控小组活动记录
主持者:
刘新生
参加人员:
邵春云
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
1、中医辨病辨证记录不充分;
2、病程记录未体现中医“理、法、方、药”的记录形式。
改进措施:
1、强化中医基础理论学习;
2、使病历书写规范常态化。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
我科只有一位中医师,其余临床医师均为西医师,中医基础理论薄弱,在提高方面有一个渐进的过程。
2012年2月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
1、护理记录单中医术语不规范;
2、一份护量记录单静脉滴注未写滴速;
3、部份辅助检查结果无分析。
改进措施:
1、加强中医基础理论学习;
2、强强零缺陷管理。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
按零缺陷管理要求施实施管理。
2012年3月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
1、护理一份病历体湿单漏填BP、出、入量;
2、记理中医记录不完善;
3、部份病例抗生素使用不合理,如非严重感染病人多联应用抗生素4种;
4、活血化瘀药联合应用。
改进措施:
1、加强抗生素管控;
2、加强中医基础理论学习。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
抗生素管控不力。
2012年4月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
1、上级医师未鉴名;
2、药名书写剂量不标准;
3、中药服法不规范;
4、护理体温单有漏填现象;
5、检查报告单不在病程记录中反应;
6、鉴别诊断单纯提病名。
改进措施:
1、加强管理,提高认识;
2、鉴别诊断至少应提2个病并有分析;
3、完善病程记录的书内容。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
病历书写质量较上月有明显反弹(下降)。
2012年5月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
病历处方书写制度的执行情况。
质控发现的问题:
1、部份药品剂量不清,如“甲硝唑100mlivgtt”应为%甲硝唑100mlivgtt;
2、处方书写无剂量,发“氨必仙一盒”
3、部份检查报告单未在病程记录中反应。
4、护理有漏画体温现象。
改进措施:
1、熟悉药品规格剂量。
2、完善病历书写内容。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
处方病历书写较上月明显改善。
2012年6月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
未发现不良问题。
改进措施:
保持提高。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
医疗护理质量控制良好。
2012年7月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
1、病记录中体现上级医师查房中的中医“理、法、方、药”记录不完善;
2、方药:
“加减、加味、减味”书写概念不清,有的是加味写成“加减”,有的是加减写成“加味”。
改进措施:
1、加强中医基础理论的学习提高中医病历书写水评;
2、加强中医方剂学的学习;
3医生认识到位。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
改进措施得以落实。
2012年8月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
电子化病历
质控发现的问题:
1、电子化病历熟练程度不够;
2、部份病历校对工作不认真,出现文不对题;
3、病历书写模块化,未按医务科指定执行,五花八门;
4、入院时间与病程记录时间与真实时间不相符。
改进措施:
与医教科加强沟通,随时解决电子化病历中存在的问题。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
病历书写进入电子化熟练过程中。
2012年9月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
控感知识培训
质控发现的问题:
1、考核发现部份外科医生对消毒、灭菌的概念不清;
2、部份外科医师对卫生手的操作程序不清;
3、部份医护人员对传染病分级管理不清
4、部份医护人员对抗生素分级管理的内容不清。
改进措施:
1、加强控感知识的相关培训工作;
2、加强抗生素的使用和管理。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
加强控感知识和抗生素的相关培训工作,杜绝以上情况发生
2012年10月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
如何提高中医特色治疗。
根据等级医院复审要求,我科应实施中医药特色治疗举措18项,要求开展的项目多,任务坚巨。
根据进一个月来检查的情况分析,如果按此进度无法完成,存在下列问题:
质控发现的问题:
1、主要是医生对实施中医特色治疗的认识不足;
2、二是医生对本科要求的实施内容不完全了解;
3、三是不结合病人病情认真开据医嘱。
改进措施:
加强中医基础理论的学习,特别是关系到科室要求的18项内容方面的理论技术操作学习。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
2012年11月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
病历质量;反馈上月实施中医特色治疗的进展情况。
质控发现的问题:
医疗护理质量控制良好,实施中医特色治疗项目逐渐增加,但不显结合率不够。
改进措施:
进一步加强改进提高
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
医疗护理质量控制良好,实施中医特色治疗项目逐渐增加,但不显结合率不够
2012年12月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
优势病种的病历书写质量。
质控发现的问题:
1、病种证型模板不完全规范;
2、中医辨病辨证依据不充分;
3、病程记录中舌脉书写混乱,证脉分离;
4、中医治疗举措特色不够。
改进措施:
按等级医院要求加强整改。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
一般病人病历书写质量良好,目前重点是加强优势病种的书写质量,使其
急诊科质控小组职责
一、急诊科科质控小组组成。
组长冯登华副主任医师;副组长赵珺霞士长;成员刘敏山主治医师、谢解英护士。
二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。
三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩。
四、定期组织全科人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
五、参加医疗质控办公室的会议,反映问题。
收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本。
科室质质控小组工作制度
一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作。
二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量动态,总结归纳、对需改进的内容提出整改措施,并认真做好质控记录。
三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范操作,每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范,强化质量安全意识。
四、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文件),对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改措施并落实。
2013年1月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
优势病种病历质量
质控发现的问题:
中医治疗举措特色仍然不够。
改进措施:
优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理,做到记录准确而规范,中医治疗举措特色督促加强。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
优势病种病历辨证模板已全面进行了修改整理,做到记录准确而规范,中医治疗举措特色督促加强。
2013年2月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
医院二次“等级医院”督查存在问题反馈。
质控发现的问题:
1、中医处方完成量及比例仍不符合要求;
2、个别科室中医治疗与参与治疗率不够;
3、各科中医综合治疗室建设还不完备;
4、优势病种制定后个别个室还不完全掌握;
5、中医文化建设要求记忆背诵的内容不能完全速答;
6、部份支撑材料还不完善。
改进措施:
参照科室存在的问题,按等级医院要求持续整改。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
迅速查找问题即时有效持续整改
2013年3月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
电子化病历
质控发现的问题:
1、病历书写核对工作仍然存在问题;
2、现病史书写简单,部份病历缺少重要的阴性及阳性体征描述;
3、日常病程记录不完善,有的缺少辅助助项目。
改进措施:
1、进一步熟悉电子化病历书写规范;
2、粘粘复制的内容应认真修改。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
经多次强电子病历书定工作后较上月有明显改善。
2013年4月质控小组活动记录
主持者:
参加人员:
活动内容:
医疗护理质量
质控发现的问题:
1、住院病案首页填写不完整,存在漏记和错记;
2、上级医师未鉴名;
3、日常病程记录缺少分析;
4、复制粘贴的内容有的字词和文字未即时修正,前后矛盾;护理记录单描核定不准确,缺泛中医术语。
改进措施:
1、加强护理中医基础理论学习;
2、医疗方面继续加强书写质量的提高。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
本月医疗护理质量无明显改善。
2013年5月质控小组活动记录
主持者:
参加人员:
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
1、使用复制粘贴的内容有的文字未即时修改;
2、住院病案一般项目错填、漏填;
3、护理方面无特殊。
改进措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
病历书写质量明显提高。
2013年6月质控小组活动记录
主持者:
参加人员:
活动内容:
病历质量
质控发现的问题:
日常病程记录不详细,缺少病情与病因分析,辅助检查未即时反映,显示治疗无确切依据,未真实反映患者的病情与治疗经过。
改进措施:
加强基础理论学习,不断加强改进。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
措施有力,质量显着改善。
2013年7月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
质控发现的问题:
改进措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
2013年8月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
质控发现的问题:
改进措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
2013年9月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
质控发现的问题:
改进措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
2013年10月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
质控发现的问题:
改进措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
2013年11月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
质控发现的问题:
改进措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):
2013年12月质控小组活动记录
主持者:
冯登华
参加人员(签名):
赵珺霞、刘敏山、解月英
活动内容:
质控发现的问题:
改进措施:
结果评价(主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈):