方剂学 20 医科教学专辑邓中甲.docx

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方剂学20医科教学专辑邓中甲

方剂学20（医科教学专辑）邓中甲

麻杏石甘汤

上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方─麻杏石甘汤。

谈到这个方，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治疗邪热壅肺为主的。

麻杏石甘汤与麻黄汤比较

共同的药物，相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤基础方加味，或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。

因为两个方的主证变化了，侧重点变化了，君药变化了。

因为这个是麻黄石膏联合为君，跟麻黄为君不一样。

从临床使用的基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的，而且它的系列方剂，大青龙汤，三拗汤，华盖散这一系列的，都是以基础的外感风寒表实证为根据，其它方面侧重不同。

随证加减组成一个方子。

而这麻杏石甘汤，临床使用的基本依据，以发热咳喘为主。

既使没有表证，它也可以用的。

所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。

这两个方的比较，就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。

尽管就一味药之差，它是一种另组新方。

而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用，侧重点也不同。

在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤里，和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，这个方整方来看，清肺卫之热，特别是肺热，这是它的突出功效。

同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主，不是以发散为主。

所以麻黄使用功效发挥方向侧重点也不同。

这是这两个方，主治证候，整方的功效，用药特点上的一个区别。

临床运用

麻杏石甘汤主要使用基本依据是：

发热咳喘，苔薄黄，脉数。

这里注意这苔薄黄，它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据。

一般来讲，如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热，作用非常小，既使有石膏和麻黄同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其它的药，或者另择新方。

在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。

历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，〝汗出而喘，无大热者〞，柯[音匀]伯（伤寒大家）说，这是印书印错了，应该是〝不汗出而喘，大热者〞，当然这也是他一个看法，所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中，表现还比较明显地存在，这个时候呢，寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗。

随着发热的升高，汗还可以较多，尽管由于多少有点外邪情况下，可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中，也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。

那么有汗无汗根据肺热的程度多少，调整麻黄石膏的用量比例。

同时现代使用，应该说是多数情况下，不是以有没有表证做为依据，以发热咳喘做为主要依据。

因为一些方子经过伤寒到现代，一千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展有变化。

我们方剂学呢，它既要讲到原方的当时治疗情况，也更要反应后来，后世直到现在普遍运用的情况。

在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体的证候来说，风寒比较突出。

热像不明显这个方是不适合的，因为石膏量大。

另一方面，痰热明显的，甚至痰热多的，这个方都不适合。

随证加减

麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，它反应出一种基本的治法。

一宣一清一降。

所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。

1.肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母

以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏。

咳喘比较厉害，舌红、苔黄、脉数，加桑皮、黄芩、知母这一类。

直接清肺脏之热，石膏是清肺卫之热。

但它特别侧重于清经热，解散经热。

说到这个，石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂，温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，这个到现在很多书里不统一。

各有各的道理，如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，这个方也说得过，白虎汤也说得过，辛甘大寒也是辛凉之剂。

从这个药出发，反映出单纯的清热力量很强，它是重剂。

但要注意它的透散，不是透散表邪的，桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪。

石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？

透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，经热，所以有的认为，从这个角度看，它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义不一样。

但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。

所以根据这个看法呢，麻杏石甘汤不同，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏的制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用。

又辛散体现仔宣肺上，石膏的寒凉，所以又有人说这个方，相当于一个辛凉重剂。

各有各的道理。

所以两种说法，供参考了。

它立足点不同。

温病说的是它解除热像的一个力量程度。

辛散，解肌透热，清热力量很大。

另一种看法，辛凉主要立足于温病初起，透邪，从这个来讲呢，麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热有辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量，辛凉力量都要强，这样看。

2.表寒明显：

减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶

如果外来寒邪明显，麻杏石甘汤，麻黄量增加，石膏量减少，比例上来讲，但应该知道整个方来讲，还是清凉为主的。

仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量。

不可能这方里麻黄用量超过石膏，那就不对了。

那应该另外找方子。

不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛。

3.痰多气急：

加葶历子，枇杷叶

咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶历子泻肺，枇杷叶也能降肺气，还能对肺热有润肺作用。

4.痰稠胸闷：

加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗

痰稠阻滞气机，造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气，又能清化痰热的药，结合起来。

这是常用随证加减的一些方法。

附方：

越婢汤《金匮要略》

组成

麻黄（六两），石膏（半斤），生姜，甘草，大枣

功用

发汗利水

主治

风水挟热证，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。

主治和麻杏石甘汤相差还挺大，一个是肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作，都和一定外邪有关，但他这个风水挟热。

从病机来说，都和肺气失于宣降有关，这是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这是风水证。

而麻杏石甘汤，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证。

所以在这个里面，就体会这个两方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。

麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。

越婢汤六两和八两的差别，四分之三。

麻杏石甘汤一比二。

麻黄只有石膏量二分之一。

前面大青龙汤，往往麻黄是石膏的两倍。

所以这三种搭配，比较完整反应出来，麻黄石膏相配不同比例之后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在这此。

因为在大青龙汤里，麻黄的主要方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证。

麻杏石甘汤里，麻黄宣肺平喘，但整个方它是以清热为主的。

这方里麻黄仍然有宣肺作用。

宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。

因为他宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用。

全方虽然偏温，但利用它宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。

由于风水挟热，整个证偏热，所以麻黄石膏相配，石膏量偏大，还是这种基本结构。

麻黄石膏用量比例

方

麻黄石膏用量比例

主要功效

大青龙汤

2:

1

麻黄主要是散邪（风寒）

越婢汤

3:

4

宣肺力大，全方治风水为主

麻杏石甘汤

1:

2

麻黄宣肺平喘，全方清热为主

一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它，大青龙汤，麻杏石甘汤，越婢汤。

柴葛解肌汤

病机特点

柴葛解肌汤是一个二类方，这个方有两次教材曾经（大纲里）把它定为三类方，二类方三类方，为什么呢？

大家都觉得它至少应该是二类方，讨论教材会，但总受一个影响，就这个方里自身的理论，因为很多把原书的主治，原书的理论结合进去，它自身主治和自身制定，这个方的理论根据不太好讲，作者陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以它的学习意义体现了经方派和时方派的汇通尝试。

汇通尝试，你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重经方，所以比方说九味羌活汤或败毒散这些，那纯粹就是时方，就是后来人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方，《伤寒》、《金匮》的思想范围内。

他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法这些都是时方。

但我觉得这个应该是一个进步，所以做为个人的方子，在我们教材里，历版教材收到他的方还是不少的。

说明他创造了很多行之有效的方。

像这个方，治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好。

是临床一个很常用的方。

但就由于他订出这个方病机是治什么？

原书讲是治阳明表证，这句话大家就很难说了。

有的学方剂的同学，《伤寒》都还没学，就算学了《伤寒》的，这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？

所以它是治疗三阳合病，或者由太阳病初犯阳明。

这个阶段的一种常用方。

从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了。

入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳转少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位。

它既然进了阳明了，阳明在仲景的六经辨证架构里考虑，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证，热证，两个基本类型。

一个是经证，一个是腑证。

《伤寒论》是这样一个观念。

这种三阳合病，或者初犯阳明这种阶段，怎么表述呢？

他就补充了，说这个阶段，不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重。

过渡，他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证。

阳明表证这个理论出现以后，后世没有人引用过，也就是没有人承认这个，所以直到现在他一个人说了，它很多治法，自己也取了不少名字，这个治法在他的《伤寒六书》里，他的治法收集的文章，那个篇章叫《杀车捶法》，这也是一个新起的提法，组成里面有“《杀车捶法》加石膏一钱”，有的简称叫捶法，这是他一个篇章名称，但目前一般组成里，这方里的石膏算正式组成。

所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。

证候分析

主证：

外感风寒，郁而化热证

起来证候比较复杂，主要了解它的精神。

什么阳明表证，什么三阳合病，主证外感风寒，郁而化热证。

首先肯定就是说初起是风寒，现在放在辛凉解表里，是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。

这方里有黄芩和石膏。

清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构。

外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说：

恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然是由风寒外感开始的，所以这一部分描述的主要是在太阳的特点。

邪在太阳，正在动态往里，逐渐化热这个过程。

少阳、阳明开始见到里热，热入里了，见到少阳、阳明证了。

目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，相对寒越来越轻了。

反映阳明之热。

郁而化热阳明之热的一些代表性症状。

当然像这个咽干耳聋，心烦，这个反映出少阳证常有的症状。

所以有的说三阳合病，有的太阳阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的一个过程，它完全是一个动态过程。

临床上它涉及了几组药，使的你针对在不同阶段，不同方面侧重，来调整使用。

它是这么一个思想。

这个方经过灵活运用，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热像逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。

因为一些流行性感冒之类，化热很快，热像很显著。

所以用它做为基础，进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来，预防，这些都用这个方作为基本方剂了。

方义分析

君药

臣药

佐药

使药

葛根

柴胡

白芷

羌活

黄芩

石膏

桔梗

白芍

大枣

生姜