方剂学 20 医科教学专辑邓中甲.docx

1、方剂学 20 医科教学专辑邓中甲 方剂学 20 （医科教学专辑） 邓中甲 麻杏石甘汤上次讨论了辛凉解表法里面的第三个方麻杏石甘汤。谈到这个方，在散表邪，治疗表证未解和邪热壅肺，清肺肃肺方面来讲呢，应该说是治疗邪热壅肺为主的。麻杏石甘汤与麻黄汤比较共同的药物，相当于一个三拗汤，但我们不能说它是三拗汤基础方加味，或麻杏石甘汤是麻黄汤的一种随证加减方，不能这样讲。因为两个方的主证变化了，侧重点变化了，君药变化了。因为这个是麻黄石膏联合为君，跟麻黄为君不一样。从临床使用的基本根据来讲，麻黄汤是以比较典型的外感风寒表实证为使用的基本根据的，而且它的系列方剂，大青龙汤，三拗汤，华盖散这一系列的，都是以基础

2、的外感风寒表实证为根据，其它方面侧重不同。随证加减组成一个方子。而这麻杏石甘汤，临床使用的基本依据，以发热咳喘为主。既使没有表证，它也可以用的。所以它不是以外感风寒表实为使用基本依据的。这两个方的比较，就不能看它做为一个方是另一个方的随证加减方一样。尽管就一味药之差，它是一种另组新方。而且就拿像麻黄这样的药，在这两个方里的作用，侧重点也不同。在麻黄汤里麻黄是以发散风寒为它的主要功效发挥方向的，在麻杏石甘汤里，和石膏联用之后，用量是一比二，石膏二，麻黄一，这个方整方来看，清肺卫之热，特别是肺热，这是它的突出功效。同时麻黄在石膏的制约下以宣肺为主，那就以宣肺为主，不是以发散为主。所以麻黄使用功效发

3、挥方向侧重点也不同。这是这两个方，主治证候，整方的功效，用药特点上的一个区别。临床运用麻杏石甘汤主要使用基本依据是：发热咳喘，苔薄黄，脉数。这里注意这苔薄黄，它不是强调黄而厚，或者黄腻，反映了以咳喘为主，痰的因素不是使用这个方的基本根据。一般来讲，如果痰多，咳喘痰多，黄痰，甚至于难以咳出，像这个方，它清化痰热，作用非常小，既使有石膏和麻黄同用，一清一肃，但清化痰热还必须要配其它的药，或者另择新方。在使用当中有汗，或无汗这两种阶段，调整方中的药量，有汗无汗都可以用。历史上对这个讨论当中也争议过，张仲景说麻杏石甘汤的主治，汗出而喘，无大热者，柯音匀伯(伤寒大家)说，这是印书印错了，应该是不汗出而喘

4、，大热者，当然这也是他一个看法，所以究竟有汗没汗，历来讨论争论也挺多，应该说无汗阶段是表证还明显的阶段，外邪在入里化热，形成痰热壅肺的过程当中，表现还比较明显地存在，这个时候呢，寒邪束表可以无汗，随着入里，内热迫津外泄，造成有汗。随着发热的升高，汗还可以较多，尽管由于多少有点外邪情况下，可以汗出不畅，或者内热阻滞气机，在迫津外泄的过程当中，也有这种虽然汗出，身体不舒服，汗出不畅，有这个特点，所以辨证要点涉及到运用的一般情况了。那么有汗无汗根据肺热的程度多少，调整麻黄石膏的用量比例。同时现代使用，应该说是多数情况下，不是以有没有表证做为依据，以发热咳喘做为主要依据。因为一些方子经过伤寒到现代，一

5、千八百年运用，大家习惯了，运用它的侧重点上可以有发展有变化。我们方剂学呢，它既要讲到原方的当时治疗情况，也更要反应后来，后世直到现在普遍运用的情况。在使用当中呢，当然这个风寒咳嗽，从整体的证候来说，风寒比较突出。热像不明显这个方是不适合的，因为石膏量大。另一方面，痰热明显的，甚至痰热多的，这个方都不适合。随证加减麻杏石甘汤应该看做是一种基础方，它反应出一种基本的治法。一宣一清一降。所以虽然四个药，体现了很多基础的组合，所以运用当中很多要进行加味。1.肺热重，重用石膏，加桑皮、黄芩、知母以发热为主要表现的，同时咳喘，热重，加石膏。咳喘比较厉害，舌红、苔黄、脉数，加桑皮、黄芩、知母这一类。直接清肺

6、脏之热，石膏是清肺卫之热。但它特别侧重于清经热，解散经热。说到这个，石膏这味药的辛甘，辛甘大寒，寒本身属于寒凉的方面，所以过去有一些也讲这个方是辛凉重剂，温病学派一般认为是像白虎汤这类，因为它从石膏一味药的辛甘大寒来看，这个到现在很多书里不统一。各有各的道理，如果以中间的，从药出发，而不是从证出发，这个方也说得过，白虎汤也说得过，辛甘大寒也是辛凉之剂。从这个药出发，反映出单纯的清热力量很强，它是重剂。但要注意它的透散，不是透散表邪的，桑菊饮这种辛凉清剂和银翘散辛凉平剂，它辛凉辛散都是指的表邪。石膏辛甘大寒这个辛呢，说它能解肌透热，透的是什么？透的是热，而这热可能是外邪入里化的热，形成散漫之热，

7、经热，所以有的认为，从这个角度看，它那辛直接含义和桑菊饮银翘散里面的辛的含义不一样。但前人的总结不像有时候我们扣得条理比较清楚了。所以根据这个看法呢，麻杏石甘汤不同，石膏和麻黄相配，麻黄的辛，因为在石膏的制约下，它发挥出来的主要是辛了，带有一定的透表邪作用。又辛散体现仔宣肺上，石膏的寒凉，所以又有人说这个方，相当于一个辛凉重剂。各有各的道理。所以两种说法，供参考了。它立足点不同。温病说的是它解除热像的一个力量程度。辛散，解肌透热，清热力量很大。另一种看法，辛凉主要立足于温病初起，透邪，从这个来讲呢，麻黄石膏联用以后辛和寒凉结合，这个辛凉要比既是清热有辛散表邪，这个力量比桑菊饮，比银翘散透散力量

8、，辛凉力量都要强，这样看。2.表寒明显：减少石膏，加薄荷、苏叶、桑叶如果外来寒邪明显，麻杏石甘汤，麻黄量增加，石膏量减少，比例上来讲，但应该知道整个方来讲，还是清凉为主的。仅仅是外寒证明显一点，降低一点麻黄用量。不可能这方里麻黄用量超过石膏，那就不对了。那应该另外找方子。不是属于这个肺热壅盛，外寒入里化热，肺热壅盛。3.痰多气急：加葶历子，枇杷叶咳喘兼有痰多，痰阻滞气机，气急，加葶历子泻肺，枇杷叶也能降肺气，还能对肺热有润肺作用。4.痰稠胸闷：加瓜蒌、贝母、黄芩、桔梗痰稠阻滞气机，造成胸闷，那就用一些可以宽胸理气，又能清化痰热的药，结合起来。这是常用随证加减的一些方法。附方：越婢汤 金匮要略组

9、成 麻黄(六两)，石膏(半斤)，生姜，甘草，大枣功用发汗利水主治风水挟热证，恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热者。主治和麻杏石甘汤相差还挺大，一个是肺热咳喘，一个治疗风水，风水发生，或者发作，都和一定外邪有关，但他这个风水挟热。从病机来说，都和肺气失于宣降有关，这是肺气失于宣降，水道不通，泛滥体表，这是风水证。而麻杏石甘汤，它是属于肺失肃降而上逆，肺热咳喘证。所以在这个里面，就体会这个两方麻黄石膏用量，主要了解麻黄石膏用量。麻黄石膏用量，越婢汤和麻杏石甘汤不同。越婢汤六两和八两的差别，四分之三。麻杏石甘汤一比二。麻黄只有石膏量二分之一。前面大青龙汤，往往麻黄是石膏的两倍。所以这三种搭配

10、，比较完整反应出来，麻黄石膏相配不同比例之后，麻黄主要作用的方向，这个附方的意义主要在这此。因为在大青龙汤里，麻黄的主要方面仍然是散邪，发散风寒，风寒之邪，治疗风寒表实证。麻杏石甘汤里，麻黄宣肺平喘，但整个方它是以清热为主的。这方里麻黄仍然有宣肺作用。宣肺目的应该说宣肺力量比麻杏石甘汤大。因为他宣肺要畅通水道，宣降相应，宣肺以后畅通水道，同时兼有一定的疏散外来风邪作用。全方虽然偏温，但利用它宣肺力量大，能够畅通水道，治疗水肿，治疗风水证。由于风水挟热，整个证偏热，所以麻黄石膏相配，石膏量偏大，还是这种基本结构。麻黄石膏用量比例 方麻黄石膏用量比例 主要功效大青龙汤2:1麻黄主要是散邪(风寒)越

11、婢汤3:4宣肺力大，全方治风水为主麻杏石甘汤1:2麻黄宣肺平喘，全方清热为主一般麻黄石膏相配从三个方用量比例来体会它，大青龙汤，麻杏石甘汤，越婢汤。柴葛解肌汤病机特点柴葛解肌汤是一个二类方，这个方有两次教材曾经(大纲里)把它定为三类方，二类方三类方，为什么呢？大家都觉得它至少应该是二类方，讨论教材会，但总受一个影响，就这个方里自身的理论，因为很多把原书的主治，原书的理论结合进去，它自身主治和自身制定，这个方的理论根据不太好讲，作者陶华，陶节庵，我们说他喜欢用经方时方汇通，所以它的学习意义体现了经方派和时方派的汇通尝试。汇通尝试，你组织的方要用很多时方习惯用药配伍，这种基本结构，但是理论又要尊重

12、经方，所以比方说九味羌活汤或败毒散这些，那纯粹就是时方，就是后来人们总结一些，到那个阶段那种理论基础，不完全框在古代经方，伤寒、金匮的思想范围内。他每次都要沾一点经方的相关理论，但用了具体法这些都是时方。但我觉得这个应该是一个进步，所以做为个人的方子，在我们教材里，历版教材收到他的方还是不少的。说明他创造了很多行之有效的方。像这个方，治疗流行性感冒，大家往往很早就想到这个方，效果很好。是临床一个很常用的方。但就由于他订出这个方病机是治什么？原书讲是治阳明表证，这句话大家就很难说了。有的学方剂的同学，伤寒都还没学，就算学了伤寒的，这个表证太阳病，怎么出来阳明表证呢？所以它是治疗三阳合病，或者由太

13、阳病初犯阳明。这个阶段的一种常用方。从它原义来讲，这类病，在太阳病纯表证阶段已经开始入里了。入里以后可能涉及到少阳，可能涉及到阳明，由太阳转少阳，或者太阳传阳明，或者形成一种三阳合病，三阳证都有，或者太阳初传阳明，三阳合病当中阳明占有很重要地位。它既然进了阳明了，阳明在仲景的六经辨证架构里考虑，到阳明邪正斗争剧烈就是说外邪入里，整体的气血抗邪，邪正斗争剧烈，阳证，热证，两个基本类型。一个是经证，一个是腑证。伤寒论是这样一个观念。这种三阳合病，或者初犯阳明这种阶段，怎么表述呢？他就补充了，说这个阶段，不管是三阳合病，阳明证出来了，或者太阳到阳明了，都是初起，刚进阳明，阳明证有了，但是并不能像白虎

14、汤证一样的阳明经热那么重，内热那么重。过渡，他把它称之为在阳明证当中的表证，以区别于阳明经证。阳明表证这个理论出现以后，后世没有人引用过，也就是没有人承认这个，所以直到现在他一个人说了，它很多治法，自己也取了不少名字，这个治法在他的伤寒六书里，他的治法收集的文章，那个篇章叫杀车捶法，这也是一个新起的提法，组成里面有“杀车捶法加石膏一钱”，有的简称叫捶法，这是他一个篇章名称，但目前一般组成里，这方里的石膏算正式组成。所以背诵方歌，记组成，石膏算正式组成了，尽管它也是一种动态的使用。证候分析 主证：外感风寒，郁而化热证起来证候比较复杂，主要了解它的精神。什么阳明表证，什么三阳合病，主证外感风寒，郁

15、而化热证。首先肯定就是说初起是风寒，现在放在辛凉解表里，是由于它外有表邪要散，要辛散，由于它已经开始入里化热了，所以要结合寒凉清热。这方里有黄芩和石膏。清泄里热的药，和外面的透散，羌活、白芷这类，它结合的，体现辛散的一个结构。外寒逐渐入里，他描述个动态过程，他说：恶寒渐轻，身热增盛，无汗头痛，恶寒虽然在渐轻，发热在升，增盛，它仍然是由风寒外感开始的，所以这一部分描述的主要是在太阳的特点。邪在太阳，正在动态往里，逐渐化热这个过程。少阳、阳明开始见到里热，热入里了，见到少阳、阳明证了。目疼鼻干，心烦不眠，眼眶痛，这都反映出阳明的经热，一部分阳明经热出现，结合前面身热增盛，热越来越高，相对寒越来越轻

16、了。反映阳明之热。郁而化热阳明之热的一些代表性症状。当然像这个咽干耳聋，心烦，这个反映出少阳证常有的症状。所以有的说三阳合病，有的太阳阳明合病，总之是描述一种伤寒的寒邪入里化热，里热在形成的一个过程，它完全是一个动态过程。临床上它涉及了几组药，使的你针对在不同阶段，不同方面侧重，来调整使用。它是这么一个思想。这个方经过灵活运用，应该说用于外感风寒起始的病，在发展化热过程当中热像逐渐明显，这个方是个常用方，而且效果很好。因为一些流行性感冒之类，化热很快，热像很显著。所以用它做为基础，进行灵活加减的话，很适应的，很多地方刚刚出来，预防，这些都用这个方作为基本方剂了。方义分析君药臣药佐药使药葛根柴胡白芷羌活黄芩石膏桔梗白芍大枣生姜