人民医院医疗管理制度增编试行.docx

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人民医院医疗管理制度增编试行

医疗质量管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医疗质量是医院管理的首位工作，医院的各项工作必须有利于医疗质量的不断完善、持续改进。

二、医院实行院、科二级质量保证体系，各负其责。

医院配备专、科室配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

三、医院成立质量管理与改进组织，包括医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、手术及有创操作管理委员会、ICU及急诊管理委员会等。

各委员会根据医院功能任务，确定人员组成，制定职责与权限范围，定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

四、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部根据分工参与制定、监控质量管理与改进过程；医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能；临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

五、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

质量管理方案的主要内容包括：

建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

六、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

七、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

八、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。

通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

九、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

十、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

十一、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十二、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

医嘱制度

一、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据患者病情需要而拟定的有关各种检查、治疗和护理的书面嘱咐，由医护人员共同执行。

二、内容包括：

日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位，药物名称、剂量、用法、时间，各种治疗、检查、术前准备和医师、护士签名。

三、医嘱分长期医嘱、临时医嘱和备忘医嘱三类。

长期医嘱是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止；临时医嘱指根据病情需要或变化而临时性治疗、诊断或检查方法；备用医嘱指在出现某种特殊情况时方可采用的治疗方法，分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。

四、医嘱书写的基本要求：

㈠医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。

㈡医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

㈢医嘱不得涂改。

需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样，并用红色笔签写全名。

㈣一般情况下，医师不得下口头或电话通知的医嘱。

因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复诵一遍。

抢救结束后，医师应当即刻据实补计医嘱。

㈤不具备执业医师资格的实习、进修医师开具的医嘱，应当由带教医师审阅、签名。

㈥医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。

㈦药品及制剂名称、使用剂量以《中华人民共和国药典》及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准，药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写，并注明单位，写清用法（皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用等）、剂量和每日用药次数。

㈧医师无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理（但在抢救危急重患者的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告）。

五、长期医嘱的基本要求和书写要求

㈠、长期医嘱的基本要求

1、长期医嘱内容及顺序：

护理常规类别、护理级别、并未与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法）、各种治疗手段等，写完检查无误后医师签名。

2、长期备用医嘱（prn）：

常用于手术后病人或晚期癌症有持续疼痛的病人，有效时间在24小时以上，必要时用，由医师注明停止时间方为失效。

㈡、长期医嘱的书写要求

1、长期医嘱一般宜在10：

30前开出，特殊情况（新入院或危急患者）例外。

2、医嘱时间、执行时间、和终止时间的写法记录到分钟，如上午10点写成10am或10：

00，下午2点10分写成

或14：

10。

3、书写医嘱时的中文或拉丁文缩写词：

每日一次写为qd，每日二次写为bid，每日三次写为tid，每日四次写为qid，每4h一次写为q4h或4小时一次，隔日一次写为qod。

4、各种注射的简写式：

皮下注射写作ih或皮下，皮下注射写作ic或皮内，静脉注射写作iv或静注，静脉点滴写作ivdrip或静滴，肌肉注射写作im或肌注。

5、每页医嘱单的第一行日期和时间栏内均应写明年、月、日、时。

6、同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项医嘱的日期和时间栏内写清具体日期和时间，在其他各项医嘱的日期和时间栏内可用“〃”代替。

7、同一位医师在同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医师签字栏内可用“〃”代替。

8、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。

9、开写转入、手术后和分娩后医嘱，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。

10、重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔分别写上日期、时间和“重整医嘱”四个字及重整医嘱者的全名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄在下面的相应格内。

整理后医嘱应由第二人核对并签名。

11、每项长期医嘱的终止日期、时间、医师签名、护士签名均应填写具体日期、时间，并签写医师、护士全名。

六、临时医嘱的基本要求和书写要求

㈠、临时医嘱的基本要求

1、临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，原则上在20分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。

有的临时医嘱在限定时间内执行，如出院、专科、会诊、手术、检查、X线摄片及各项特殊检查等。

2、临时备用医嘱（sos）：

仅在医师开写时起12小时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。

㈡、临时医嘱的书写要求和内容

1、临时医嘱和临时备用医嘱由医师开写在临时医嘱单上要注明医嘱执行时间，并签全名。

2、临时医嘱的内容：

①各种辅助检查（化验、超声、病理、X线CT、MR等检查）项目。

②特殊检查（治疗）方法。

③拟施行手术后名称、时间、麻醉方式、术前准备。

④药物敏感试验。

⑤即刻应用的药物。

⑥会诊、抢救、出院、转科、死亡等医嘱。

3、临时备用医嘱仅在规定时间内有效，过期未执行者则失效。

需要时，护士执行后在医嘱后面写明执行时间并签全名。

如在12小时内未用，则在该医嘱后用红色笔写“取消”字样标明，并用红色笔在其后签写全名。

4、药物敏感试验应用蓝黑墨水笔书写药物名称和括号，在括号内用红色“+”表示阳性，用蓝色“—”表示阴性。

5、辅助检查（化验、超声、X线、CT、MR等）“执行者签名”一栏由护士填写。

6、其他要求同长期医嘱。

七、医嘱单的书写要求

1、医嘱单是医师下达的记录单，也是医护人员共同执行医嘱及检查及核查医疗行为的重要依据。

2、医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，医师按执行时间将医嘱分别书写在长期医嘱单和临时医嘱单上，执行部分由护士负责填写。

3、长期医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。

4、临时医嘱单项目包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。

围手术期管理制度

一、术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。

准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。

2、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：

病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。

如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。

中等以上手术均需行术前讨论。

重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医疗部备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。

重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医疗部备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。

所有医疗行为应在病历上有记录。

如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

二、手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。

病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、手术当日参加手术人员应提前进入手术室，严格执行手术室的有关规定。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。

手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。

6、术中植入的假体材料、器材的条形码应贴在麻醉记录单的背面。

7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。

手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。

术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

三、术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。

手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有