乳腺超声检查指南.docx

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乳腺超声检查指南

乳腺超声检查指南

指症

根据现有资料报到，乳腺超声检查的已经不再局限于实质性和囊性肿块的鉴别，而是

可以针对具有形态改变的病灶进行良恶性的鉴别诊断。

依照美国放射学院指南和中国复旦大学附属肿瘤医院的实践，乳腺超声适用于下列情况，

1．可触及和不可触及的病灶的确认、特征描述和鉴别诊断。

超声可以对临床检查和钼靶的结果进一步评估.

2．引导乳腺病灶的介入操作。

3．对乳腺植体的评价。

4．年轻（小于30岁）、哺乳和妊娠女性的常规乳腺检查。

5．术后乳腺、放疗后乳腺和乳腺病灶化疗后检查，包括制订术后放射治疗计划。

设备和方法

乳腺超声检查使用高频线阵探头，这些探头带宽范围为5～10MHz、5～12MHz、8～15MHz，5～17MHz和8~17MHz，全部中央频率≥8MHz。

探头宽度从38mm到超过50mm。

目前市面上的彩色超声仪器均可配置这样的浅表探头。

目前的乳腺超声成像技术包括了常规灰阶成像，彩色和能量多普勒成像，空间复合成像,三维重建成像，以及弹性成像。

造影增强对比成像目前尚未取得成熟的应用。

通常，患者取仰卧位或者对侧斜卧位（如果乳腺过大，倒向同侧，则身体向对侧倾斜），检查侧手臂尽量上抬外展抱头，充分暴露乳腺及同侧腋下。

检查者以探头做扇面（以乳头为中心，进行360°的钟表指针样旋转）或者矩形（探头自上而下,自左而右完在乳腺表面的

矩形范围内移动）扫查全部乳腺。

扫查区域应当存在重叠，并且包括乳晕和腋下。

如果患者在某一体位时有清晰的肿块感觉，可以使患者采用特殊体位进行超声检查，如直立或者坐位等。

对于可疑的病灶，超声检查者必要时应该进行肿块的体检，并且在相关的报告中记录。

检查中应该调节聚焦范围和增益设置，并且选择合适的预设以确保在获得合适的灰阶同时有足够的对比度来鉴别肿块和邻近正常组织间细微的回声差异。

如果要测量位于皮表或者皮内的肿块，使用薄的弥补性衬垫或者足够量的导声胶可以使浅表肿块位于探头的聚焦区域内。

图像的存储应该包括有:

患者的姓名和身份识别号码（医疗记录号码、生日或其它）,设备的名称和设置，乳腺的方向（左或右）,病灶距乳头中央的距离，钟面形式的标记，以及探头的各种切面位置标识（如横断面、长轴或者矢状面、倾斜位，放射状切面等）。

对于病灶应该至少记录两个不同方向的切面,首先是病灶的最长径线切面，其次是与之垂直的切面，如果有可能，可以记录冠状面（三维情况下）。

对于超声没有异常的乳腺，可以仅存储各象限的放射状切面，在统计时表示患者做过超声扫查.

病灶的测量应该选取最长径线的切面进行，然后是与之垂直的切面上进行二次测量（三维情况下可在冠状面上进行第三次测量并记录）。

肿块边界清晰时按照边界测量，肿块边界模糊时,应该记录肿块的边缘部分和周边的声晕,虽然声晕不一定包含肿瘤细胞,而只是结蒂组织反应性增生，或者是纤维腺体实质组织的压缩，但是应当作为肿块的边界部分一并测量。

在具备条件的情况下,可记录病灶区域的血流情况，包括：

血流测量的仪器预设值，PI和RI（按照上海市超声质控中心的血流测量标准）。

同样，还可以记录肿块的弹性情况（包括弹性预设值,弹性指数彩图）和三维空间情况（包括全部肿块在内的整体三维资料）。

乳腺超声图像描述

为了将超声图像、报告个体化和标准化，按照ACR的超声BI—RADS®以及复旦大学附属肿瘤医院超声科的乳腺超声规范化要求，首先对于超声报告中可能出现的描述性用语进行统一定义.

乳腺超声的回声模式

个体在超声图像上的表现存在差异，因此，通常以接受检查的患者自身乳腺内脂肪组

织的回声强度定义为等回声。

弱于该类的回声强度定义为低回声，如纤维腺瘤内部的回声;

强于该类的回声强度定义为高回声，如纤维腺体组织或者韧带（cooper韧带等）的回声；没有回声表现定义为无回声，如囊肿内部的回声；高亮度定义为强回声，如超声下钙化灶的回声。

正常乳腺组织

乳腺整体超声表现有均匀和不均匀两种。

均匀的乳腺在声像图上表现为连续的、一致的脂肪、韧带和纤维腺体组织回声，没有间断的、局限的低回声和高回声出现。

不均匀的乳腺可以是局部的或者弥漫性的，在声像图上表现为小区域的回声增强或者减低，这是由一些小的纤维腺体组织、脂肪结节和导管结构引起的，属于正常的范畴，较常见于年轻的和钼靶下致密腺体型的女性.

乳腺肿块

乳腺肿块是占据了一定的空间，可以从不同的切面上观察到有别于正常结构（肋骨或

者脂肪结节）的病灶。

对于肿块的描述，需要从以下各项特征入手。

（A）形状:

肿块在声像图上的形态.

1）规则：

有圆形和椭圆形两种。

圆形定义为球形，圆形或者球状的，其上下径应该等于左右径；椭圆形定义为卵形或者椭圆形，整体形态上可以包括两三个波动或曲折。

2）不规则：

所有的既不是椭圆形也不是圆形的肿块均定义为不规则形态。

（B）方向:

肿块最长轴与皮肤线的关系。

1）平行：

病灶最长轴与皮肤线近似于平行（夹角小于15°），又称为水平或者“宽大于高”。

2）不平行：

病灶的长轴与皮肤线不完全平行（夹角大于15°）,又称为垂直或者“高大于宽”。

（C）边缘:

病灶或者肿块可疑明确的的边缘部分在声像图上的表现。

1）光整：

肿块的边缘部分比较容易界定或者比较明显,在病灶和正常组织间有突然的转变。

2）不光整：

肿块的边缘部分难以清晰的界定，病灶和正常组织间缺乏明显的转变。

一共有四种模式，可以同时出现其中若干项。

i）模糊：

肿块和正常组织间很难做出清晰的分界，肿块的边界难以界定。

ii）成角:

肿块的边缘部分有尖锐的转角,通常形成锐角。

iii）小叶：

肿块的边缘有短小的环形波纹，呈扇贝样或者齿轮样。

iv）毛刺：

肿块的边缘有自肿块放射出的锐利的线条样。

（D）边界：

病灶与周围组织间的交界的部分在声像图上的表现.

1）清晰：

病灶与周围组织间有明确的界限,肿块的边缘部分可以清晰的定义。

2）不清晰：

病灶与周围组织间没有明确的界限，通常有一个高回声或者低回声区间过度。

（E）回声模式：

肿块的内部回声，按照乳腺超声回声模式的定义,内部回声可以是单一的，也可以是多种复合的.在描述时，应当逐一记录均匀的回声种类或者不均匀回声的种类。

1）均匀：

定义为任何一种回声单独出现，有高回声，低回声，等回声和无回声四种.

2）不均匀:

如果出现几种回声模式的混合，则称为混合回声或者回声不均。

（F）后方声像特征：

对比于周围同等深度的正常组织，肿块后方的组织回声特征。

该项特征代表了肿块在声学传导方面的特性。

1）增强：

表现为肿块深部柱状的回声增强,因为声波传导通过肿块没有受到阻碍。

2）不变：

肿块深部没有声影或者增强。

3）衰减：

肿块后方表现为暗区，即声影。

4）混合：

一些病灶后方会有不止一种的表现，说明肿块内部成分不均匀。

（G）周围组织：

肿块或者病灶对周围组织的作用，在声像图上产生了可以观察到的变化。

1）皮肤增厚：

局部或者弥散的皮肤增厚。

除了在乳晕周围或者乳腺下方，一般皮肤厚度在2mm上下。

2）皮肤退缩、不规则:

声像图上皮肤表面凹陷，或者有分界欠清,并且向内部牵拉。

3）水肿：

周围高回声组织增多且呈网状（低回声线条组成的网格状）。

4）结构扭曲：

正常解剖层面的中断、分裂.

5）Cooper韧带改变：

韧带牵拉或者增厚.

6）导管：

异常的导管内径增粗，或者出现分枝状改变。

钙化

超声可以描述的钙化比较少,根据ACR的指南和目前超声仪器的分辨率，一般认为0。

5mm的钙化属于大钙化。

大钙化可能会伴有声影.小于0.5mm的钙化属于小钙化，小钙化能出现在肿块中,也可能出现在腺体组织中.组织中的散在的小钙化可能因为周围纤维结缔组织的回声难以鉴别。

特别情况

指那些特殊的情况。

1）小叶增生：

乳腺腺体组织增厚，呈现不规则的回声表现，声像图表现不均匀，但是其中的低回声、等回声区域随着探头的动会从结节样转变为连续样。

该类常见于年轻女性.不同于钼靶定义的腺体组织厚度占皮表到胸大肌层比例，超声的小叶增生不能单纯的从厚度或者比例考虑，包含了纤维腺体内部回声的紊乱这一表现。

2）簇生性小囊肿：

病灶由成簇状的，丛生的无回声组成，单独的无回声小于2-3mm，具有很薄的间隔（<0。

5mm），没有连续的实质成分稠厚囊肿：

内部均质的低回声囊肿出现分层的表现.随着病人身体位置的变化，液体－碎片层面也会缓慢的移动。

当发生移动时,混合性囊肿内部含有会闪动的亮回声光点.如果抽出其中的液体,可以表现为清亮的、黄色的或者浓绿的颜色.囊实性性病灶由于不连续的实质部分而归于复杂性肿块，要求针吸或者其它介入方式，不属于该类.

3）皮肤内或皮肤上的肿块：

这些肿块常有临床的表现，包括了：

具有脂肪或者上皮内容物的囊肿，瘢痕疙瘩，胎块，神经纤维瘤以及副的乳头。

区分皮肤和软组织间界面是非常重要的,同样重要的是确定肿块至少部分处于皮肤边缘的薄层回声内。

4）异体组织：

异体组织包括记号回形针,铁丝，金属丝，导管套管,硅和与损伤有关的金属或玻璃.病史常常有助于确定病人体内异体的存在和性质。

软组织内的硅具有特征性的声噪“暴雪"表现，传播到肿块的深部并且使深部结构模糊。

溢出的硅或者渗出的硅胶可以在淋巴系统内扩散，并且容纳于淋巴结中。

5）乳腺内淋巴结：

淋巴结可以在乳腺中被发现，包括腋尾部。

这些外接椭圆形肿块类似于缩小的肾。

淋巴结常在乳腺的后上三分之二处被发现，虽然也有报道在乳腺的中间部分发现的。

乳腺内淋巴结通常的大小是3mm或者4mm到接近1cm.出现在乳腺或者腋下的淋巴结具有特征性的外观，低回声的皮质和高回声的脂肪的门。

当皮质局部的或者广泛的增厚时，或者微小钙化出现在结节中时，需要考虑转移性疾病伴随感染或者炎症进程，淋巴瘤或者白血病。

6）腋淋巴结：

正常的淋巴结小于2cm,具有高回声脂肪的门.在淋巴门的脂肪周边有很薄的皮质边缘结构的大巴结也可能是正常的。

扩大的圆形淋巴结或者那些脂肪门较小甚至没有的淋巴结是不正常的,即使没有明确的特征区分转移性结节和良性反应结节。

淋巴结的门区有脂肪并不能排除转移累及；淋巴结被肿瘤转移可能是个逐渐的过程，最好变化时间间隔的监测。

一个乳腺癌病人，皮质凸出或者皮质区域回声增加提示肿瘤累及。

正常淋巴结长度可以超过2cm.大淋巴结，3cm甚至更长，有很细的皮质边缘，以及大部分由脂肪组成的淋巴结,也是正常的。

大的圆形淋巴结只有极小的门区脂肪甚至没有的，应当结合临床，进一步评估并。

血管分布

血管分布被认为是一项更特征化的指标应用在分析肿块中。

比较对侧的正常区域或者同一乳腺的自然的区域,是进行比较的重要基础.目前没有一种模式可以明确的作出精确诊断，同样，对于血流的各项参数目前也存在争议。

1．出现或者不出现:

如果一个肿块没有任何血管，并且其它的特征与诊断一致，那么囊肿是最可能的解释.一些实质性肿块没有或者几乎没有血管分布，很可能受到技术因素的影响，诸如彩色多普勒的灵敏度设定。

有力的压缩可以是小静脉闭塞,当进行彩色或者能量多普勒扫查时，应当避免用力.

2．出现的直接毗邻病灶.

3．周边组织的血管分布广泛增加。

特殊技术

1）三维成像

三维超声最大的作用不在于肿块的整体构建,而是为观察者提供了异于常规二维平面的冠状面进行观察.在冠状面上，最大的发现是类似于二维“结构断裂”的一个现象,由于其在肿块周边产生汇聚现象，类似于星芒或者太阳，国内外不同学者称为汇聚症或者太阳症。

根据不同的报导,该项症状出现对于恶性肿瘤具有较高的预测值。

2）弹性成像

弹性成像的技术核心是针对不同组织的弹性进行测定，一半认为恶性肿瘤中的大部分具备较高的硬度。

但是由于不同仪器的不同设定，目前弹性成像没有统一的标准，而且第一代弹性成像技术以外力作为弹性源，因而会受到操作者的主观影响.第二代弹性成像采取了内源性的加压，但是尚没有形成一致的认识。

3）造影增强成像

使用造影剂增强成像在肝脏等血供丰富且适合低频率探头扫查的器官取得了很好的标准,但是乳腺病灶受到探头频率、造影剂谐振、病灶血管生长等因素影响，目前没有很成熟的标准。

评级分类

A．未完成评级

0级：

需要附加的影像评价，存在恶性风险

在很多例子中，超声检查可以完成对病人的评价.但是当超声对存在怀疑的患者不能做出合适的评价时,可能需要其他影像检查。

一个例子，当一位病人近20年一直以超声

为首选检查的一个明显的肿块出现了可疑的超声声像特征时，钼靶检查此时是必需的。

另一个例子是，当钼靶和超声都没有特异性时，譬如鉴别瘢痕和乳腺癌局部切除术后以及放疗后复发，MRI是推荐的。

因为决定适当的处理措施而进行早先的检查的需要，可以推迟最后的评级。

B．已完成的评级——最终的分类

1级：

阴性

该分类指超声检查没有任何异常,诸如肿块、结构扭曲、皮肤增厚或者微小钙化等。

因为给出一个阴性的结论需要较大的自信，所以在我们关心的区域里,应该尝试将超声和钼靶两种模式相互结合。

2级：

良性（发现物）

该级报告本质上应否定恶性疾病.单纯囊肿应当分于该级，同时还有乳腺内淋巴结（同样可以包括1级内），乳腺内植体，稳定的术后改变以及有记录的经过稳定连续超声观察的（可能性较大的）纤维腺瘤，确定的乳腺病结节，纤维腺体组织的不均匀改变－小叶增生.

3级：

可能良性（发现物）—-建议短期间隔继续检查

通过累积的临床经验以及来自钼靶的补充，一个有完整边缘，椭圆形状以及水平方位的固体肿块，很可能是纤维腺瘤,它的恶性风险应该小于2%。

在确定安全性方面，采取多项数据的超声随访优于对活检，因而推荐短期间隔连续检查。

不明显的复杂囊肿和多发的小囊肿同样可以分于该级。

4级：

可疑的异常——考虑活检

该级病灶中的癌符合率，应该在3％－94％间.一般而言，4级需要组织采样。

细针、空芯针活检可以供细胞学或者组织学诊断。

声像图上表现为实质,不完全符合纤维腺瘤标准和其他良性可能标准的病灶均分于该级。

考虑4级的跨度较大,目前可以划分为4A，4B以及4C三类。

4A为癌符合率在3％－30%，

一般提示临床倾向良性可能；4B为癌符合率在31%－60％间,一般提示为恶性可能；4C为癌符合率在61％－94％间，一般提示为恶性可能性较高。

5级：

高度提示恶性——需要采取适当的措施（几乎确定为恶性）

由声像学确定并且分于该级的异常病灶恶性风险应该大于95%，所以一旦发现就应考虑明确的治疗措施。

随着通过前哨淋巴结成像来评价淋巴结转移的增加,以及针对较大恶性肿块或者较难鉴别肿块用新辅助化疗的增加，经皮活检（通常是影像引导的空芯针穿刺活检）可以提供组织病理学诊断。

6级：

已知曾做过活检的恶性——需要采取适当的措施

该级适用于在专门机构进行治疗前已有病理学证据证明为恶性的病灶，包括新辅助化疗，手术局部切除。

报告

报告组成

1）患者信息的记录，包括姓名,年龄,医疗号码等。

2）双侧乳腺组织的声像图描述。

3）有意义的发现物的声像图描述：

a）首先记录发现物所在侧，位置（需要一致的和可以重复的系统定位,诸如钟表定位和距离乳的距离），大小（至少两个径线；三个径线可以包括体积，只要能够正确计算）；测量每一个小的单纯囊肿是不必要的。

b）其次是特征描述，应按照BI—RADS内容标准逐一记录，包括肿块、钙化、血供以及特殊技术所见内的各项特征，尽量使用术语词汇，这是对可疑病灶诊断和分级的基础

4）结论,包括乳腺及发现物的性质，对应的分级，相应的处理（可以在分级中默认）；如有能力，可以做出适当的临床诊断。

5）发现物应当保存两个切面以上的图像,图像上标记所处位置以及探头切面的方式。

报告要求

1）报告用词应当具体而简洁，使用不加修饰的术语。

2）各项标准条款术语的定义、阐释性用语不能出现在报告叙述中.

3）报告内容应当尽量详细，包含全部标准的陈述.

4）数据测量应该遵守指南前述.

一、乳腺的大体解剖范围 

乳腺位于胸前部，内侧达到同侧的胸骨缘,外侧为同侧的腋中线，上缘达到第二肋骨水平,下缘到第六肋骨水平，大部分的乳腺位于胸大肌的表面，小部分乳腺位于前锯肌、腹外斜肌及腹直肌前鞘的表面，有时乳腺可向外上方延伸至腋窝，成为乳腺的尾部，又称为Spence腋尾（spence axillary tail），应与腋窝的副乳腺相鉴别，当其内有小叶增生或纤维腺瘤时应与腋窝的肿大淋巴结相鉴别. 

二、乳房的组织结构 

    1、乳腺是由表面的皮肤、皮下的纤维结缔组织以及乳腺组织共同组成，乳腺组织内又包含着纤维结缔组织组成的间质和乳腺的小叶导管系统所组成的实质.性成熟期未生育女性的乳腺呈圆锥形或半球形，富有弹性，而已生育哺乳的女性及绝经期的女性则有不同程度的下垂，弹性降低. 2、乳腺腺叶：

乳腺的本质上是一种复管泡状腺体，10-15个末梢膨大的腺泡、与腺泡相连续的腺泡管及与腺泡管相连接的终末导管共同组成了乳腺小叶，许多的乳腺小叶构成乳腺腺叶，15-20个左右的乳腺腺叶构成乳腺的实质，乳腺腺叶呈放射状排列，腺叶之间无相交通的导管，故在手术时在切开乳腺实质时，应取放射状切口，这样对乳腺腺叶的影响最小。

而男性的乳腺与女性不同之处就是无小叶结构，故男性乳腺癌无小叶癌。

  3、乳腺输乳管：

乳腺的导管系统是构成乳腺实质的重要结构，是乳腺腺泡分泌乳汁的排出通道，与腺泡直接相通的导管为腺泡管，向外依次为终末导管、分枝导管、输乳管,输乳管在近乳头部与一个梭形膨大相连续,成为乳管壶腹部，或称为输乳窦，后者向外管径出现一个短距离的狭窄部后开口于乳头区。

在临床的乳腺导管镜检查时，上述乳腺导管在乳腺导管镜下不易区分，其中终末导管不能窥见,有时仅能观察到终末导管向分枝导管的开口，我们从乳头开始由浅入深以分枝导管口为标志,将乳腺导管人为地分为大导管、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级导管等，实际上我们对乳腺内镜下的导管分级标准，分别属于解剖学范畴的输乳管、分枝导管。

 4、乳头、乳晕：

 位于乳腺的中央区,乳头是各乳腺腺叶的输乳管开口的汇聚点，故乳头上有约15—20个左右的乳腺导管开口,与乳腺腺叶的排列方式相似，乳管从周围放射状向乳头汇聚，到达乳头下方后转向前进入乳头，乳头、乳晕部的手术若有必要应垂直状切开乳头或放射状切开乳晕,对无病变的导管不应切除或切断。

乳晕部含乳晕腺，常呈小结节状突出于乳晕的表面,部分女性可较明显，其可分泌油脂样物质保护乳头乳晕，此外乳晕还富含皮脂腺、汗腺和毛囊。

 5、乳腺分区：

 临床上人为地以乳头乳晕为中心按水平线和垂直线将乳腺分为外上、外下、内上、内下及乳头乳晕所在的中央区，临床体检时可按一定的顺序进行，不应漏掉任何一个区域。

6、乳腺脂肪结缔组织：

在乳腺的小叶内，乳腺腺泡及各级导管的基底膜外为疏松的纤维结缔组织所包绕，这些局限在乳腺小叶内的疏松结缔组织与乳腺实质一样，也随着月经周期的变化而增生复原,在乳腺增生性疾病中往往也伴随增生，该处的纤维细胞与其他部

位的纤维细胞有所不同，在乳腺癌组织中的纤维细胞可表达一些金属蛋白酶以及芳香化酶等，前者的过渡表达可促进乳腺癌细胞转移，而后者可在乳腺原位合成雌激素，从而造成局部的高雌激素微环境，促进雌激素依赖性乳腺癌细胞的增殖.而位于乳腺小叶间纤维组织则为较致密的结缔组织,与其他部位的纤维组织相似,其不随月经周期的变化而变化。

因此可见,乳腺小叶内的腺泡、导管由小叶内纤维组织包绕固定形成立体结构，而小叶间的纤维结缔组织包绕在小叶周围、腺叶周围，固定维系着小叶及腺叶之间的排列，除乳头乳晕外，整个腺再被一层皮下脂肪结缔组织所包绕，从而形成锥形或半球形的乳腺外形。

  7、乳腺悬韧带：

 在乳腺组织内,存在着垂直于胸壁的纵向条索状纤维结构,其向表面连接着浅筋膜的浅层，向深面连接着浅筋膜的深层，中间贯穿于乳腺的小叶导管之间,起着固定乳腺结构的作用，成为乳腺的悬韧带，当乳腺癌组织、术后的疤痕组织或外伤引起的脂肪坏死等病变累及悬韧带时，由于悬韧带受到不同程度的牵拉可使病变表面的皮肤出现不同程度的凹陷（酒窝征），在临床体检中应予以注意。

三、乳腺的动脉血供应 

乳腺的动脉血供主要来源于胸肩峰动脉、胸外侧动脉、胸廓内动脉、肋间动脉穿支等。

 胸肩峰动脉多在胸小肌后方起自腋动脉，少部分人起自胸小肌上缘,穿锁胸筋膜或胸小肌后即分出数枝肌支行于胸大小肌之间,除支配胸大小肌外，有乳腺支支配乳腺深面。

 胸外侧动脉在胸小肌深面胸肩峰动脉起点的下方起自腋动脉的下壁，向外下紧贴胸壁前锯肌表面、沿胸小肌下缘向下，止于胸小肌的胸壁起点附近后侧，供应胸小肌、前锯肌等胸壁肌肉和皮肤以及乳腺外侧部分血供。

在多数患者中，在相当于肩胛下动脉起点上方、胸外侧动脉起点的下方，由腋动脉发出一支动脉,称为乳腺动脉,向内下前方向进入乳腺的外上方，支配该区域的乳腺。

乳腺内侧的血供来源于胸廓内动脉和肋间动脉穿支.胸廓内动脉起源于锁骨下动脉,行于肋软骨后方,壁层胸膜前，一般距胸骨缘1-1。

5cm左右，其在1—4肋间有穿支穿肋间肌、胸大肌后支配乳腺内侧份乳腺组织。

肋间动脉的穿支在2-4肋间较明显,其穿出点位于胸廓内动脉穿出点的外侧约2-3cm左右，支配乳腺胸肌及乳腺,由于其分枝细小，对乳腺的血供意义不大，在乳腺癌根治术时注意结扎之,以免术后出血。