中西医结合内科学重点第二学期.docx
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中西医结合内科学重点第二学期
中西医结合内科学(下)
呼吸系统疾病
急性上呼吸道感染
是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。
常见病原体是病毒,少数是细菌。
临床表现:
普通感冒,病毒性咽炎和喉炎,疱疹咽峡炎,咽结膜热,细菌性咽—扁桃体炎
实验室检查:
血液分析,病原体检查
诊断要点
症状:
起病急,咽干,咽痛,喷嚏,鼻塞流涕,声音嘶哑(鼻咽部症状为主),咳嗽,胸痛,发热。
此外(全身症状或胃肠道症状):
全身酸痛、乏力、头痛、胃纳不佳等症状。
部分患者:
伴发单纯疱疹。
体征:
鼻粘膜充血、水肿,咽部充血,或伴扁桃体肿大、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛。
实验室检查:
血液分析、病毒分离及细菌培养等检查可明确诊断。
西医治疗
一般治疗:
休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通为主。
对症治疗:
解热、镇痛、消炎等
抗菌药物治疗:
使用情况:
合并感染时,一般药物:
青霉素、一代头孢、大环内酯类
抗病毒药物治疗:
利巴韦林等
中医
病因病机:
外感风邪,正气虚弱。
治疗:
1.风寒感冒,辛温解表,宣肺散寒,荆芥败毒散加减。
2.风热感冒,辛凉解表,清肺透邪,银翘散加减。
3.暑湿感冒,新加香薷饮。
4.气虚感冒,参苏饮加减。
5.阴虚感冒,加减葳蕤汤。
气管与支气管炎
是病毒或细菌感染,物理、化学性或过敏反应等因素引起的气管—支气管粘膜炎症。
其主要临床症状为咳嗽、咳痰或并有喘息。
起病缓急分:
急性气管—支气管炎和慢性支气管炎。
慢性支气管炎后期可进展为慢性阻塞性肺疾病(COPD)和慢性肺源性心脏病。
病因:
①急性气管—支气管炎:
感染、理化因素、变态反应。
②慢性支气管炎:
吸烟(最主要的发病因素)、感染、空气污染、过敏因素、其他(气候变化、寒冷空气、机体内在因素、遗传因素等)。
临床表现:
㈠急性气管—支气管炎
⑴症状:
①起病常先有上感症状,全身症状轻微,咳嗽开始不重,呈刺激性,痰少。
②1~2天后咳嗽加剧,痰由粘液转为粘液脓性痰,若伴有支气管痉挛,可有哮鸣音和喘息气急症状。
③一般呈自限性,发热和全身不适症状3~5天消失,咳嗽可持续数周。
⑵体征:
早期或轻者可无明显体征。
呼吸音粗糙,鼾音(分泌物阻塞较大支气管,咳嗽后消失),哮鸣音(支气管痉挛),湿性啰音(分泌物留在小支气管)
㈡慢性支气管炎:
咳嗽、咳痰、喘息。
①分型:
单纯型和喘息型
②分期:
急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期
③临床缓解期:
症状消失或轻微保持2个月以上
实验室检查:
血常规检查,X线检查,肺功能检查,痰液检查。
诊断要点:
①急性气管—支气管炎:
根据病史、症状和体征并结合外周血象和胸部X线检查结果可作出诊断。
②慢性支气管炎
★主要根据病史和临床表现。
临床凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病至少持续3个月,并连续2年或以上者,在排除其他心、肺疾病(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、肺癌、心脏病等)后,诊断即可成立。
如每年发病持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能检查等)亦可成立。
鉴别诊断:
急性支气管炎与急性上呼吸道感染,急性肺炎。
慢性支气管炎与肺结核,支气管哮喘,支气管扩张症,肺癌。
治疗:
急性气管—支气管炎:
一般治疗,镇咳,祛痰,解痉抗过敏,抗生素治疗。
慢性支气管炎:
急性发作期及慢性迁延期治疗以控制感染和祛痰、镇咳为主;伴有喘息,加用解痉平喘药。
缓解期治疗以增强体质,提高抗病力和预防复发为主。
中医
病因病机:
急性支气管炎因于外感,慢性支气管炎因于内伤。
基本病机为:
内外邪气干肺,肺气不清,肺失宣肃,肺气上逆迫于气道而为咳。
治疗:
急性气管—支气管炎:
1.外感风寒,疏风散寒,宣肺止咳,杏苏散。
2.外感风热,疏风清热,宣肺化痰,桑菊饮。
3.外感风燥,疏风清肺,润燥止咳,桑杏汤。
4.外感凉燥,轻宣凉燥,润肺止咳,止嗽散。
慢性支气管炎:
1.痰湿阻肺,健脾燥湿,化痰止咳,二陈汤。
2.痰热蕴肺,清热肃肺,化痰止咳,清金化痰汤。
3.肺气虚弱,补肺汤。
4.肺阴亏虚,麦门冬汤。
5.脾肾阳虚,真武汤。
支气管扩张症
指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁,导致支气管扩张和变形。
主要临床症状:
慢性咳嗽、咳大量脓性痰、反复咯血。
本病常见发病因素有:
麻疹、百日咳、流行性感冒、肺结核、支气管内膜结核、曲霉菌病等支气管和肺部感染性疾病。
以下叶特别是左下叶最为常见。
X线检查表现为不规则环状透亮区或蜂窝状透亮区,囊状扩张时有气液平。
肺炎
肺炎是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。
临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。
分类及特点:
1、按解剖分为大叶性(肺泡性)、小叶性(支气管性)及间质性肺炎。
2、按病因可分为细菌性(肺炎球菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、军团菌)肺炎、病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、真菌性肺炎、非感染性肺炎。
克雷白杆菌,属格兰阴性杆菌,常引起社区获得性肺炎(CAP),亦为医院获得性肺炎(HAP)的常见病原体。
★细菌性肺炎的痰液特点
(1)细菌性肺炎:
肺炎球菌肺炎:
好发于冬春季节,男性多见,突然发病,先为寒战,继而高热,患侧胸痛,痰少,可带血丝或呈铁锈色。
金黄色葡萄球菌肺炎:
常发生于免疫功能低下的病人,起病急骤,高热与寒战反复,呼吸急促,胸痛,大量脓性痰,或带血丝,或呈粉红色乳状。
克雷白杆菌肺炎:
痰液常呈灰绿色或砖红色胶冻状,为此类肺炎的特征性改变。
军团菌肺炎:
单侧斑片状肺泡浸润。
早期多系统受累是本病特点。
少量黏痰,脓痰,血痰。
(2)病毒性肺炎:
多表现为间质性肺炎,临床症状通常较轻,多为上呼吸道感染的一般症状。
局灶性泛弥漫性病灶(X线见双下肺叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润阴影,边缘模糊)。
少量白色黏液痰。
(3)肺炎支原体肺炎
(4)真菌性肺炎
(5)非感染性肺炎
实验室检查:
血常规,病原体检查,X线检查。
诊断要点:
根据典型症状与体征,结合胸部X线检查,可做出初步检查,确诊有赖于病原体检查。
鉴别诊断:
肺结核,肺癌,急性肺脓肿。
治疗:
一般治疗,对症治疗,抗菌药物治疗,感染性休克的治疗。
中医
治疗:
1.邪犯肺卫,辛凉透表,清热解毒,银翘散。
2.痰热壅肺,麻杏石甘汤合苇茎汤。
3.热毒内陷,清营汤合菖蒲郁金汤。
4.正虚邪恋,竹叶石膏汤。
5.正虚欲脱,参附汤合生脉散。
支气管哮喘
★概念:
是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患,这种慢性炎症与气道高反应性相关,引起喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状反复发作,常在夜间或清晨发作,出现广泛多变的可逆性气流受限,多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
属中医“哮病”。
病因病机:
气道高反应性(AHR)已被公认是支气管哮喘患者的共同病理生理特征。
临床表现:
①症状:
⑴发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难,或发作性胸闷和咳嗽;
⑵严重者,被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至口唇紫绀;
⑶常在夜间或清晨发作。
⑷可自行缓解或经治疗后缓解。
②体征:
发作时,双肺,广泛性呼气相哮鸣音,呼气延长。
严重时可出现心率加快、奇脉、胸腹矛盾运动和紫绀。
3.分期:
急性发作期,慢性持续期,缓解期。
实验室检查:
血常规检查,痰液检查,肺呼吸功能检查:
①通气功能检测:
哮喘发作期有关呼气流速的全部指标显著下降,FEV1(1秒用力呼气量)、FEV1/FVC%(1秒用力呼气量占用力肺活量比值)、最大呼气中期流速(MMER)以及PEF呼气峰值流速均减少。
肺容量指标:
肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加,残气量占肺总量百分比增高。
缓解期可恢复
②支气管激发试验:
吸入激发剂(乙酰胆碱或者组胺)后如FEV1下降﹥20%,可诊断为激发试验阳性
③支气管舒张试验:
吸入支气管舒张剂(沙丁胺醇)FEV1较用药前增加﹥12%,且其绝对值增加》200ml,可诊断为舒张试验阳性。
④呼气峰值流速(PEF)及其变异率测定若昼夜呼气峰值流速变异率﹥20%,则符合气道气流受限可逆性改变的特点。
诊断要点:
病史,症状,体征,实验室检查。
治疗:
一般治疗;急性发作期的治疗:
轻度:
糖皮质激素,支气管扩张剂。
中度:
糖皮质激素,支气管扩张剂,白三烯拮抗剂。
★重度或危重度支气管哮喘急性发作期的处理:
①糖皮质激素:
静脉滴注糖皮质激素。
连续用药2周以上者,不宜骤然停药,以免复发。
待病情得到控制和缓解后,改为口服。
②支气管扩张剂:
持续雾化吸入B2受体激动剂及抗胆碱药,静脉滴注氨茶碱。
③补液:
根据失水及心脏情况,每日静脉补液2000~3000ml,使痰液稀释。
④水、电解质和酸碱平衡的维持:
注意维持电解质平衡,纠正酸碱失衡。
合并代酸,pH值﹤7.20时,应适当补碱。
⑤机械通气:
病情恶化,缺氧不能结症是,需进行无创或有创机械通气治疗。
中医
治疗:
发作期:
1.风哮,疏风宣肺,化痰平喘,过敏煎加减。
2.寒哮,温肺散寒,化痰平喘,射干麻黄汤。
3.热哮,清热宣肺,化痰定喘,定喘汤。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
属中医“喘证”、“肺胀”。
病因:
(1)吸烟
(2)环境污染(3)感染(尤其是慢性支气管炎)(4)遗传因素(5)年龄因素(6)过敏(7)营养状况失调(8)其他
★临床表现:
①慢性咳嗽:
晨起明显,开始为间歇性,后进展为每日咳嗽、整日咳嗽;很少仅有夜间咳嗽。
②慢性咳痰:
白色粘液或浆液性泡沫痰,偶可带血丝,清晨量多。
③气短或呼吸困难:
早期在劳力时出现,后逐渐加重,以致在日常活动甚至休息时也感到气短、呼吸困难。
是COPD的标志性症状。
(进行性;持续性;活动后加重;呼吸道感染后加重)
④喘息和胸闷:
部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。
⑤其他:
晚期患者有体重下降,食欲减退等表现。
本病的主要症状是咳嗽、咳痰、气促、喘息等,此外还可伴有乏力、纳差和体重减轻等全身症状,后期出现呼吸功能衰竭的症状,如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等
实验室检查:
X线检查:
①胸廓扩张,肋间隙增宽,肋骨平行,活动减弱,膈降低且变平,两肺野的透亮度增加。
②有时可见局限性透亮度增高,表现为局限性肺气肿或肺大泡。
③肺血管纹理:
外带纤细、稀疏和变直;内带的血管纹理可增粗和紊乱。
④心脏呈垂直位,心影狭长。
肺气肿挤压所致
肺功能检查:
肺量计是慢性阻塞性肺疾病诊断的一个金标准。
早期以阻塞性通气功能障碍为主,后期阻塞性通气功能障碍和限制性通气功能障碍同时存在。
(气管、支气管受累:
阻塞性通气功能障碍,肺泡受累:
限制性通气功能障碍)
★COPD的西医治疗
⑴一般治疗:
①戒烟:
最为经济且有效的方法之一,患者应减少直接及间接吸烟。
②避免接触有害物的刺激
③氧疗:
保护心肺功能,提高生活质量
⑵药物治疗:
①支气管扩张剂:
是目前治疗COPD的一线药物,包括抗胆碱药、B2受体激动剂和茶碱类药物等
②糖皮质激素:
仍有争议,10%~20%患者口服激素有限,可能原因是合并有哮喘。
③抗生素:
患者常因感染而加重,经常需用使用抗生素。
中医
治疗:
1.寒饮伏肺,温肺化痰,益气活血,小青龙汤。
2.痰热壅肺,麻杏甘石汤。
3.阳虚水泛,真武汤。
4.肺肾气虚,平喘固本汤合补肺汤。
呼吸衰竭
★概念:
呼吸衰竭是由于呼吸功能严重损害,导致低氧血症或伴有二氧化碳潴留,称为呼吸衰竭。
★其诊断标准为:
在海平面、静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2)小于60mmHg,伴有或不伴有二氧化碳分压(PaCO2)大于50mmHg。
单纯PaO2小于60mmHg,动脉二氧化碳分压正常或减低者,称
型呼吸衰竭;如既有低氧血症,同时伴有二氧化碳潴留者,称
型呼吸衰竭(二氧化碳分压(PaCO2)大于50mmHg)。
★临床表现:
⑴急性呼吸衰竭:
①呼吸困难:
是呼吸衰竭最早出现的症状
②发绀:
当动