中西医结合内科学重点第二学期.docx

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中西医结合内科学重点第二学期

中西医结合内科学（下）

呼吸系统疾病

急性上呼吸道感染

是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。

常见病原体是病毒，少数是细菌。

临床表现：

普通感冒，病毒性咽炎和喉炎，疱疹咽峡炎，咽结膜热，细菌性咽—扁桃体炎

实验室检查：

血液分析，病原体检查

诊断要点

症状：

起病急，咽干，咽痛，喷嚏，鼻塞流涕，声音嘶哑（鼻咽部症状为主），咳嗽，胸痛，发热。

此外（全身症状或胃肠道症状）：

全身酸痛、乏力、头痛、胃纳不佳等症状。

部分患者：

伴发单纯疱疹。

体征：

鼻粘膜充血、水肿，咽部充血，或伴扁桃体肿大、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛。

实验室检查：

血液分析、病毒分离及细菌培养等检查可明确诊断。

西医治疗

一般治疗：

休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通为主。

对症治疗：

解热、镇痛、消炎等

抗菌药物治疗：

使用情况：

合并感染时，一般药物：

青霉素、一代头孢、大环内酯类

抗病毒药物治疗：

利巴韦林等

中医

病因病机：

外感风邪，正气虚弱。

治疗：

1.风寒感冒，辛温解表，宣肺散寒，荆芥败毒散加减。

2.风热感冒，辛凉解表，清肺透邪，银翘散加减。

3.暑湿感冒，新加香薷饮。

4.气虚感冒，参苏饮加减。

5.阴虚感冒，加减葳蕤汤。

气管与支气管炎

是病毒或细菌感染，物理、化学性或过敏反应等因素引起的气管—支气管粘膜炎症。

其主要临床症状为咳嗽、咳痰或并有喘息。

起病缓急分：

急性气管—支气管炎和慢性支气管炎。

慢性支气管炎后期可进展为慢性阻塞性肺疾病（COPD）和慢性肺源性心脏病。

病因：

①急性气管—支气管炎：

感染、理化因素、变态反应。

②慢性支气管炎：

吸烟（最主要的发病因素）、感染、空气污染、过敏因素、其他（气候变化、寒冷空气、机体内在因素、遗传因素等）。

临床表现：

㈠急性气管—支气管炎

⑴症状：

①起病常先有上感症状，全身症状轻微，咳嗽开始不重，呈刺激性，痰少。

②1~2天后咳嗽加剧，痰由粘液转为粘液脓性痰，若伴有支气管痉挛，可有哮鸣音和喘息气急症状。

③一般呈自限性，发热和全身不适症状3~5天消失，咳嗽可持续数周。

⑵体征：

早期或轻者可无明显体征。

呼吸音粗糙，鼾音（分泌物阻塞较大支气管，咳嗽后消失），哮鸣音（支气管痉挛），湿性啰音（分泌物留在小支气管）

㈡慢性支气管炎：

咳嗽、咳痰、喘息。

①分型：

单纯型和喘息型

②分期：

急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期

③临床缓解期：

症状消失或轻微保持2个月以上

实验室检查：

血常规检查，X线检查，肺功能检查，痰液检查。

诊断要点：

①急性气管—支气管炎：

根据病史、症状和体征并结合外周血象和胸部X线检查结果可作出诊断。

②慢性支气管炎

★主要根据病史和临床表现。

临床凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者，在排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。

如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能检查等）亦可成立。

鉴别诊断：

急性支气管炎与急性上呼吸道感染，急性肺炎。

慢性支气管炎与肺结核，支气管哮喘，支气管扩张症，肺癌。

治疗：

急性气管—支气管炎：

一般治疗，镇咳，祛痰，解痉抗过敏，抗生素治疗。

慢性支气管炎：

急性发作期及慢性迁延期治疗以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴有喘息，加用解痉平喘药。

缓解期治疗以增强体质，提高抗病力和预防复发为主。

中医

病因病机：

急性支气管炎因于外感，慢性支气管炎因于内伤。

基本病机为：

内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。

治疗：

急性气管—支气管炎：

1.外感风寒，疏风散寒，宣肺止咳，杏苏散。

2.外感风热，疏风清热，宣肺化痰，桑菊饮。

3.外感风燥，疏风清肺，润燥止咳，桑杏汤。

4.外感凉燥，轻宣凉燥，润肺止咳，止嗽散。

慢性支气管炎：

1.痰湿阻肺，健脾燥湿，化痰止咳，二陈汤。

2.痰热蕴肺，清热肃肺，化痰止咳，清金化痰汤。

3.肺气虚弱，补肺汤。

4.肺阴亏虚，麦门冬汤。

5.脾肾阳虚，真武汤。

支气管扩张症

指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管扩张和变形。

主要临床症状：

慢性咳嗽、咳大量脓性痰、反复咯血。

本病常见发病因素有：

麻疹、百日咳、流行性感冒、肺结核、支气管内膜结核、曲霉菌病等支气管和肺部感染性疾病。

以下叶特别是左下叶最为常见。

X线检查表现为不规则环状透亮区或蜂窝状透亮区，囊状扩张时有气液平。

肺炎

肺炎是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。

临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。

分类及特点：

1、按解剖分为大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性）及间质性肺炎。

2、按病因可分为细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、军团菌）肺炎、病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、真菌性肺炎、非感染性肺炎。

克雷白杆菌，属格兰阴性杆菌，常引起社区获得性肺炎（CAP），亦为医院获得性肺炎（HAP）的常见病原体。

★细菌性肺炎的痰液特点

（1）细菌性肺炎：

肺炎球菌肺炎：

好发于冬春季节，男性多见，突然发病，先为寒战，继而高热，患侧胸痛，痰少，可带血丝或呈铁锈色。

金黄色葡萄球菌肺炎：

常发生于免疫功能低下的病人，起病急骤，高热与寒战反复，呼吸急促，胸痛，大量脓性痰，或带血丝，或呈粉红色乳状。

克雷白杆菌肺炎：

痰液常呈灰绿色或砖红色胶冻状，为此类肺炎的特征性改变。

军团菌肺炎：

单侧斑片状肺泡浸润。

早期多系统受累是本病特点。

少量黏痰，脓痰，血痰。

（2）病毒性肺炎：

多表现为间质性肺炎，临床症状通常较轻，多为上呼吸道感染的一般症状。

局灶性泛弥漫性病灶（X线见双下肺叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润阴影，边缘模糊）。

少量白色黏液痰。

（3）肺炎支原体肺炎

（4）真菌性肺炎

（5）非感染性肺炎

实验室检查：

血常规，病原体检查，X线检查。

诊断要点：

根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步检查，确诊有赖于病原体检查。

鉴别诊断：

肺结核，肺癌，急性肺脓肿。

治疗：

一般治疗，对症治疗，抗菌药物治疗，感染性休克的治疗。

中医

治疗：

1.邪犯肺卫，辛凉透表，清热解毒，银翘散。

2.痰热壅肺，麻杏石甘汤合苇茎汤。

3.热毒内陷，清营汤合菖蒲郁金汤。

4.正虚邪恋，竹叶石膏汤。

5.正虚欲脱，参附汤合生脉散。

支气管哮喘

★概念：

是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，这种慢性炎症与气道高反应性相关，引起喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状反复发作，常在夜间或清晨发作，出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

属中医“哮病”。

病因病机：

气道高反应性（AHR）已被公认是支气管哮喘患者的共同病理生理特征。

临床表现：

①症状：

⑴发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽；

⑵严重者，被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至口唇紫绀；

⑶常在夜间或清晨发作。

⑷可自行缓解或经治疗后缓解。

②体征：

发作时，双肺，广泛性呼气相哮鸣音，呼气延长。

严重时可出现心率加快、奇脉、胸腹矛盾运动和紫绀。

3.分期：

急性发作期，慢性持续期，缓解期。

实验室检查：

血常规检查，痰液检查，肺呼吸功能检查：

①通气功能检测：

哮喘发作期有关呼气流速的全部指标显著下降，FEV1（1秒用力呼气量）、FEV1/FVC%（1秒用力呼气量占用力肺活量比值）、最大呼气中期流速（MMER）以及PEF呼气峰值流速均减少。

肺容量指标：

肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增高。

缓解期可恢复

②支气管激发试验：

吸入激发剂（乙酰胆碱或者组胺）后如FEV1下降﹥20%，可诊断为激发试验阳性

③支气管舒张试验：

吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇）FEV1较用药前增加﹥12%，且其绝对值增加》200ml，可诊断为舒张试验阳性。

④呼气峰值流速（PEF）及其变异率测定若昼夜呼气峰值流速变异率﹥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。

诊断要点：

病史，症状，体征，实验室检查。

治疗：

一般治疗；急性发作期的治疗：

轻度：

糖皮质激素，支气管扩张剂。

中度：

糖皮质激素，支气管扩张剂，白三烯拮抗剂。

★重度或危重度支气管哮喘急性发作期的处理：

①糖皮质激素：

静脉滴注糖皮质激素。

连续用药2周以上者，不宜骤然停药，以免复发。

待病情得到控制和缓解后，改为口服。

②支气管扩张剂：

持续雾化吸入B2受体激动剂及抗胆碱药，静脉滴注氨茶碱。

③补液：

根据失水及心脏情况，每日静脉补液2000~3000ml，使痰液稀释。

④水、电解质和酸碱平衡的维持：

注意维持电解质平衡，纠正酸碱失衡。

合并代酸，pH值﹤7.20时，应适当补碱。

⑤机械通气：

病情恶化，缺氧不能结症是，需进行无创或有创机械通气治疗。

中医

治疗：

发作期：

1.风哮，疏风宣肺，化痰平喘，过敏煎加减。

2.寒哮，温肺散寒，化痰平喘，射干麻黄汤。

3.热哮，清热宣肺，化痰定喘，定喘汤。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）

是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

属中医“喘证”、“肺胀”。

病因：

（1）吸烟

（2）环境污染（3）感染（尤其是慢性支气管炎）（4）遗传因素（5）年龄因素（6）过敏（7）营养状况失调（8）其他

★临床表现：

①慢性咳嗽：

晨起明显，开始为间歇性，后进展为每日咳嗽、整日咳嗽；很少仅有夜间咳嗽。

②慢性咳痰：

白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨量多。

③气短或呼吸困难：

早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短、呼吸困难。

是COPD的标志性症状。

（进行性；持续性；活动后加重；呼吸道感染后加重）

④喘息和胸闷：

部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。

⑤其他：

晚期患者有体重下降，食欲减退等表现。

本病的主要症状是咳嗽、咳痰、气促、喘息等，此外还可伴有乏力、纳差和体重减轻等全身症状，后期出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等

实验室检查：

X线检查：

①胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。

②有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。

③肺血管纹理：

外带纤细、稀疏和变直；内带的血管纹理可增粗和紊乱。

④心脏呈垂直位，心影狭长。

肺气肿挤压所致

肺功能检查：

肺量计是慢性阻塞性肺疾病诊断的一个金标准。

早期以阻塞性通气功能障碍为主，后期阻塞性通气功能障碍和限制性通气功能障碍同时存在。

（气管、支气管受累：

阻塞性通气功能障碍，肺泡受累：

限制性通气功能障碍）

★COPD的西医治疗

⑴一般治疗：

①戒烟：

最为经济且有效的方法之一，患者应减少直接及间接吸烟。

②避免接触有害物的刺激

③氧疗：

保护心肺功能，提高生活质量

⑵药物治疗：

①支气管扩张剂：

是目前治疗COPD的一线药物，包括抗胆碱药、B2受体激动剂和茶碱类药物等

②糖皮质激素：

仍有争议，10%~20%患者口服激素有限，可能原因是合并有哮喘。

③抗生素：

患者常因感染而加重，经常需用使用抗生素。

中医

治疗：

1.寒饮伏肺，温肺化痰，益气活血，小青龙汤。

2.痰热壅肺，麻杏甘石汤。

3.阳虚水泛，真武汤。

4.肺肾气虚，平喘固本汤合补肺汤。

呼吸衰竭

★概念：

呼吸衰竭是由于呼吸功能严重损害，导致低氧血症或伴有二氧化碳潴留，称为呼吸衰竭。

★其诊断标准为：

在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）小于60mmHg，伴有或不伴有二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg。

单纯PaO2小于60mmHg，动脉二氧化碳分压正常或减低者，称

型呼吸衰竭；如既有低氧血症，同时伴有二氧化碳潴留者，称

型呼吸衰竭（二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg）。

★临床表现：

⑴急性呼吸衰竭：

①呼吸困难：

是呼吸衰竭最早出现的症状

②发绀：

当动