中西医结合内科学重点第二学期.docx

1、中西医结合内科学重点第二学期中西医结合内科学（下）呼吸系统疾病急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称。常见病原体是病毒，少数是细菌。临床表现：普通感冒，病毒性咽炎和喉炎，疱疹咽峡炎，咽结膜热，细菌性咽扁桃体炎实验室检查：血液分析，病原体检查诊断要点症状：起病急，咽干，咽痛，喷嚏，鼻塞流涕，声音嘶哑（鼻咽部症状为主），咳嗽，胸痛，发热。此外（全身症状或胃肠道症状）：全身酸痛、乏力、头痛、胃纳不佳等症状。部分患者：伴发单纯疱疹。体征：鼻粘膜充血、水肿，咽部充血，或伴扁桃体肿大、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛。实验室检查：血液分析、病毒分离及细菌培养等检查可明确诊断。西医治疗一般治疗：休息、

2、戒烟、多饮水、保持室内空气流通为主。对症治疗：解热、镇痛、消炎等抗菌药物治疗： 使用情况：合并感染时， 一般药物：青霉素、一代头孢、大环内酯类抗病毒药物治疗：利巴韦林等中医病因病机：外感风邪，正气虚弱。治疗：1.风寒感冒，辛温解表，宣肺散寒，荆芥败毒散加减。2.风热感冒，辛凉解表，清肺透邪，银翘散加减。3.暑湿感冒，新加香薷饮。4.气虚感冒，参苏饮加减。5.阴虚感冒，加减葳蕤汤。气管与支气管炎是病毒或细菌感染，物理、化学性或过敏反应等因素引起的气管支气管粘膜炎症。其主要临床症状为咳嗽、咳痰或并有喘息。起病缓急分：急性气管支气管炎和慢性支气管炎。慢性支气管炎后期可进展为慢性阻塞性肺疾病（COPD

3、）和慢性肺源性心脏病。病因：急性气管支气管炎：感染、理化因素、变态反应。慢性支气管炎：吸烟（最主要的发病因素）、感染、空气污染、过敏因素、其他（气候变化、寒冷空气、机体内在因素、遗传因素等）。临床表现：急性气管支气管炎症状：起病常先有上感症状，全身症状轻微，咳嗽开始不重，呈刺激性，痰少。12天后咳嗽加剧，痰由粘液转为粘液脓性痰，若伴有支气管痉挛，可有哮鸣音和喘息气急症状。一般呈自限性，发热和全身不适症状35天消失，咳嗽可持续数周。体征：早期或轻者可无明显体征。呼吸音粗糙，鼾音（分泌物阻塞较大支气管，咳嗽后消失），哮鸣音（支气管痉挛），湿性啰音（分泌物留在小支气管） 慢性支气管炎：咳嗽、咳痰、喘

4、息。分型：单纯型和喘息型分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期临床缓解期：症状消失或轻微保持2个月以上实验室检查：血常规检查，X线检查，肺功能检查，痰液检查。诊断要点：急性气管支气管炎：根据病史、症状和体征并结合外周血象和胸部X线检查结果可作出诊断。慢性支气管炎主要根据病史和临床表现。临床凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续2年或以上者，在排除其他心、肺疾病（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能检查等）亦可成立。鉴别诊断：急性支气管炎与急性上呼吸道感染，急性肺炎。慢性支

5、气管炎与肺结核，支气管哮喘，支气管扩张症，肺癌。治疗：急性气管支气管炎：一般治疗，镇咳，祛痰，解痉抗过敏，抗生素治疗。慢性支气管炎：急性发作期及慢性迁延期治疗以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴有喘息，加用解痉平喘药。缓解期治疗以增强体质，提高抗病力和预防复发为主。中医病因病机：急性支气管炎因于外感，慢性支气管炎因于内伤。基本病机为：内外邪气干肺，肺气不清，肺失宣肃，肺气上逆迫于气道而为咳。治疗：急性气管支气管炎：1.外感风寒，疏风散寒，宣肺止咳，杏苏散。2.外感风热，疏风清热，宣肺化痰，桑菊饮。3.外感风燥，疏风清肺，润燥止咳，桑杏汤。4.外感凉燥，轻宣凉燥，润肺止咳，止嗽散。慢性支气管炎：1.痰

6、湿阻肺，健脾燥湿，化痰止咳，二陈汤。2.痰热蕴肺，清热肃肺，化痰止咳，清金化痰汤。3.肺气虚弱，补肺汤。4.肺阴亏虚，麦门冬汤。5.脾肾阳虚，真武汤。支气管扩张症指支气管及其周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，导致支气管扩张和变形。主要临床症状：慢性咳嗽、咳大量脓性痰、反复咯血。本病常见发病因素有：麻疹、百日咳、流行性感冒、肺结核、支气管内膜结核、曲霉菌病等支气管和肺部感染性疾病。以下叶特别是左下叶最为常见。X线检查表现为不规则环状透亮区或蜂窝状透亮区，囊状扩张时有气液平。肺炎肺炎是由病原微生物或其他因素引起的终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症。临床主要症状为寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等。分类及特点：

7、1、 按解剖分为大叶性（肺泡性）、小叶性（支气管性）及间质性肺炎。2、 按病因可分为细菌性（肺炎球菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、军团菌）肺炎、病毒性肺炎、肺炎支原体肺炎、真菌性肺炎、非感染性肺炎。克雷白杆菌，属格兰阴性杆菌，常引起社区获得性肺炎（CAP），亦为医院获得性肺炎（HAP）的常见病原体。细菌性肺炎的痰液特点（1）细菌性肺炎：肺炎球菌肺炎：好发于冬春季节，男性多见，突然发病，先为寒战，继而高热，患侧胸痛，痰少，可带血丝或呈铁锈色。金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能低下的病人，起病急骤，高热与寒战反复，呼吸急促，胸痛，大量脓性痰，或带血丝，或呈粉红色乳状。克雷白杆菌肺炎：痰液常呈灰绿色或砖

8、红色胶冻状，为此类肺炎的特征性改变。军团菌肺炎：单侧斑片状肺泡浸润。早期多系统受累是本病特点。少量黏痰，脓痰，血痰。（2）病毒性肺炎：多表现为间质性肺炎，临床症状通常较轻，多为上呼吸道感染的一般症状。局灶性泛弥漫性病灶（X线见双下肺叶弥漫性密度均匀的小结节状浸润阴影，边缘模糊）。少量白色黏液痰。（3）肺炎支原体肺炎（4）真菌性肺炎（5）非感染性肺炎实验室检查：血常规，病原体检查，X线检查。诊断要点：根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，可做出初步检查，确诊有赖于病原体检查。鉴别诊断：肺结核，肺癌，急性肺脓肿。治疗：一般治疗，对症治疗，抗菌药物治疗，感染性休克的治疗。中医治疗：1.邪犯肺卫，辛凉

9、透表，清热解毒，银翘散。2.痰热壅肺，麻杏石甘汤合苇茎汤。3.热毒内陷，清营汤合菖蒲郁金汤。4.正虚邪恋，竹叶石膏汤。5.正虚欲脱，参附汤合生脉散。支气管哮喘 概念：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患，这种慢性炎症与气道高反应性相关，引起喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状反复发作，常在夜间或清晨发作，出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。属中医“哮病”。病因病机：气道高反应性（AHR）已被公认是支气管哮喘患者的共同病理生理特征。临床表现：症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽；严重者，被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至口唇紫

10、绀；常在夜间或清晨发作。 可自行缓解或经治疗后缓解。体征：发作时，双肺，广泛性呼气相哮鸣音，呼气延长。严重时可出现心率加快、奇脉、胸腹矛盾运动和紫绀。3.分期：急性发作期，慢性持续期，缓解期。实验室检查：血常规检查，痰液检查，肺呼吸功能检查：通气功能检测：哮喘发作期有关呼气流速的全部指标显著下降，FEV1（1秒用力呼气量）、FEV1/FVC%（1秒用力呼气量占用力肺活量比值）、最大呼气中期流速（MMER）以及PEF呼气峰值流速均减少。肺容量指标：肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气量占肺总量百分比增高。缓解期可恢复支气管激发试验：吸入激发剂（乙酰胆碱或者组胺）后如FEV1下降2

11、0%，可诊断为激发试验阳性支气管舒张试验：吸入支气管舒张剂（沙丁胺醇）FEV1较用药前增加12%，且其绝对值增加200ml，可诊断为舒张试验阳性。呼气峰值流速（PEF）及其变异率测定 若昼夜呼气峰值流速变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。诊断要点：病史，症状，体征，实验室检查。治疗：一般治疗；急性发作期的治疗：轻度：糖皮质激素，支气管扩张剂。中度：糖皮质激素，支气管扩张剂，白三烯拮抗剂。重度或危重度支气管哮喘急性发作期的处理：糖皮质激素：静脉滴注糖皮质激素。连续用药2周以上者，不宜骤然停药，以免复发。待病情得到控制和缓解后，改为口服。支气管扩张剂：持续雾化吸入B2受体激动剂及抗胆

12、碱药，静脉滴注氨茶碱。补液：根据失水及心脏情况，每日静脉补液20003000ml，使痰液稀释。水、电解质和酸碱平衡的维持：注意维持电解质平衡，纠正酸碱失衡。合并代酸，pH值7.20时，应适当补碱。机械通气：病情恶化，缺氧不能结症是，需进行无创或有创机械通气治疗。中医治疗：发作期：1.风哮，疏风宣肺，化痰平喘，过敏煎加减。2.寒哮，温肺散寒，化痰平喘，射干麻黄汤。3.热哮，清热宣肺，化痰定喘，定喘汤。慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。属中医 “喘证”、“肺胀”。病因：（1）吸烟 （2）环

13、境污染 （3）感染（尤其是慢性支气管炎） （4）遗传因素 （5）年龄因素 （6）过敏 （7）营养状况失调 （8）其他临床表现：慢性咳嗽：晨起明显，开始为间歇性，后进展为每日咳嗽、整日咳嗽；很少仅有夜间咳嗽。慢性咳痰：白色粘液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨量多。气短或呼吸困难：早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短、呼吸困难。是COPD的标志性症状。（进行性；持续性；活动后加重；呼吸道感染后加重）喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等表现。本病的主要症状是咳嗽、咳痰、气促、喘息等，此外还可伴有乏力、纳差和体重减轻等

14、全身症状，后期出现呼吸功能衰竭的症状，如紫绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等实验室检查：X线检查：胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且变平，两肺野的透亮度增加。有时可见局限性透亮度增高，表现为局限性肺气肿或肺大泡。肺血管纹理：外带纤细、稀疏和变直；内带的血管纹理可增粗和紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。 肺气肿挤压所致肺功能检查：肺量计是慢性阻塞性肺疾病诊断的一个金标准。早期以阻塞性通气功能障碍为主，后期阻塞性通气功能障碍和限制性通气功能障碍同时存在。（气管、支气管受累：阻塞性通气功能障碍，肺泡受累：限制性通气功能障碍）COPD的西医治疗一般治疗：戒烟：最为经济且有效的方法之一，患者应减少直

15、接及间接吸烟。避免接触有害物的刺激氧疗：保护心肺功能，提高生活质量药物治疗：支气管扩张剂：是目前治疗COPD的一线药物，包括抗胆碱药、B2受体激动剂和茶碱类药物等糖皮质激素：仍有争议，10%20%患者口服激素有限，可能原因是合并有哮喘。抗生素：患者常因感染而加重，经常需用使用抗生素。中医治疗：1.寒饮伏肺，温肺化痰，益气活血，小青龙汤。2.痰热壅肺，麻杏甘石汤。3.阳虚水泛，真武汤。4.肺肾气虚，平喘固本汤合补肺汤。呼吸衰竭概念：呼吸衰竭是由于呼吸功能严重损害，导致低氧血症或伴有二氧化碳潴留，称为呼吸衰竭。其诊断标准为：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）小于60mmHg，伴有或不伴有二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg。单纯PaO2小于60mmHg，动脉二氧化碳分压正常或减低者，称型呼吸衰竭；如既有低氧血症，同时伴有二氧化碳潴留者，称型呼吸衰竭（二氧化碳分压（PaCO2）大于50mmHg）。临床表现：急性呼吸衰竭：呼吸困难：是呼吸衰竭最早出现的症状发绀：当动