住院病历模板范文.docx

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住院病历模板范文

住院病历模板范文

各科病历书写范文

疯狂的人

----病案书写

病案系病历及其它医疗护理文件的总称。

病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

----第一节病案书写的一般要求及注意点

1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院记录。

在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工后书写。

所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

由他科转入者应写转入。

由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。

所用译名暂以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。

7．任何记录均应注明年、月、日。

患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。

如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:

30。

医师书写各项病案记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。

住院患者的病历应经各级医师审阅。

实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。

修改病历应在患者入院后48小时内完成。

修改甚多者应予誊清。

8．每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。

入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。

9．根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。

西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。

其它医护记录亦应反应中西医结合情况。

10．各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。

各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。

要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。

（楼方岑）

----第二节住院期间病案书写的内容与要求

-----------入院病历

一、入院病历

一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。

如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。

同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多饮、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀点、瘀斑、头晕1月”；“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余”；“尿频、尿急3小时”。

现病史

1．将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。

与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2．在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3．按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4．过去检查及治疗情况。

5．对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6．书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7．同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。

与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1．一般健康状况健康或虚弱。

2．急性传染病及皮肤病史按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果，有无并发症。

如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3．曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4．按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1．出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2．生活及饮食习惯。

烟酒嗜好程度。

3．过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4．月经史自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄每次行经日数闭经年龄

经期相隔日数

例如：

163～448

30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5．婚烟史结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6．生育史妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。

如已死亡，记明死亡原因。

2．遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。

对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。

检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。

男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节。

并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。

瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。

必要时眼底检查。

耳部耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。

甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。

肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。

乳房情况（乳头位置，乳房大小，皮肤性状：

有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

肺脏视诊：

呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：

语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：

叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：

注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏视诊：

心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：

心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

叩诊：

左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。

须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm肋间左cm

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

听诊：

心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。

各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。

有无杂音。

腹部视诊：

呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

住院病历

姓名：

籍贯：

性别：

民族：

年龄：

入院日期：

婚姻：

记录日期：

职业：

病史陈述者：

单位或住址：

可靠程度：

主诉：

指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。

现病史：

既往史：

否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。

系统回顾：

呼吸系统：

无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：

无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。

消化系统：

无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：

无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。

血液系统：

无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：

无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

肌肉及关节：

无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：

无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。

个人史：

无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。

无冶游史，无性病史。

月经及婚育史：

月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。

适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。

家族史：

无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg

身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）

一般情况：

发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤、粘膜：

色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：

全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：

头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。

头发色黑，分布均匀。

眼：

眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。

眼球无异常凸出及凹陷。

眼球运动正常，无震颤。

结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。

双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。

调节反射，辐辏反射存在

耳：

耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻：

鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口腔：

口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部：

双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。

气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。

胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。

肺脏：

视诊：

双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：

胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：

叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊：

双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。

语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：

心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。

无抬举样心尖搏动。

各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

听诊：

心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：

双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/分。

无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。

毛细血管搏动征阴性。

未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊：

腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：

腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。

剑下肋下未触及肝。

脾未及。

胆囊未及，Morphy’s征阴性。

肾未及。

叩诊：

全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。

未闻腹部血管杂音。

肛门、外生殖器：

（未查）

脊柱四肢：

脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。

四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：

腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。

双侧膝腱反射及跟腱反射存在。

Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、

Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

辅助检查

病历摘要

患者姓名，性别，年龄、。

因“【主诉】”于【入院时间】入院。

【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

【辅助检查】。

入院诊断

签名

住院病历范文

住院病历

姓名：

***性别：

男年龄：

**岁民族：

*出生地：

***婚况：

未婚职业：

/单位：

/邮政编码：

******

常住地址：

************************

入院时间：

20**年**月**日**时病史采集时间：

20**年**月**日**时病史陈述者：

******可靠程度：

基本可靠发病节气：

****

主诉：

反复发热、咳嗽5天

现病史：

******既往史：

既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：

母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。

出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。

过敏史：

自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。

月经婚育史：

家族史：

父母健康。

否认家族遗传病史。

体格检查

T37℃P92次/分R20次/分bp

整体状况：

望神：

神志清楚，精神疲倦，********。

望色：

正常面容，色泽偏白******。

望形：

发育正常，营养一般，体型偏瘦********。

望态：

体位正常，姿势自然，步态正常********。

声音：

语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。

气味：

无特殊气味******。

舌象：

舌红，苔白****。

脉象：

脉浮数******。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：

皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，********淋巴结：

双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。

头面部：

头颅：

头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。

眼：

眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。

鼻：

无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。

口腔：

口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

颈部：

形：

对称，无异常肿块******。

态：

无抵抗强直、压痛，活动无受限******。

气管：

位置居中******。

甲状腺：

无肿大或结节******。

颈脉：

无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。

胸部：

胸廓：

外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。

乳房：

大小正常，无红肿压痛******。

肺：

呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。

双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。

无胸膜摩擦音、哮鸣音******。

心：

心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。

心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。

血管：

动脉：

桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。

股动脉及肱动脉无抢击音******。

周围血管：

无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，********

腹部：

视诊：

腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。

触诊：

腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。

叩诊：

鼓音，无移动性浊音和包块******。

听诊：

肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。

肝脏：

肋下未触及，肝区无压痛******。

胆囊：

未触及，胆囊区无压痛******。

脾脏：

未触及，脾区无压痛******。

肾脏：

双肾无叩击痛，无腰酸痛******。

膀胱：

未触及，输尿管无压痛点******。

二阴及排泄物：

二阴：

前后二阴正常******。

排泄物：

未查******。

脊柱四肢：

脊柱：

生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。

四肢：

肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。

关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。

指趾甲：

指趾甲红润，光泽，形状正常******。

神经系统：

感觉：

痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。

运动：

肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。

浅反射：

腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。

深反射：

二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。

病理反射：

Hoffmann（-），Babinski（-），Gordon（-），Chaddock（-），Kernig（-）。

实验室检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%。

胸片示：

双肺支气管感染******。

辨病辨证依据：

四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。

缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。

鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。

肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。

舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。

西医诊断依据:

1.病史：

反复发热、咳嗽5天******。

2.症状、体征：

发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。

咽充血（+++），双扁桃体II°大。

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音******。

3、辅助检查：

血分析：

WBC12.6x10e9/L，GRAN%76.2%，胸片示：

双肺支气管感染。

入院诊断******

中医诊断：

咳嗽

风热型