病史采集问诊8个病例did_精品文档.docx

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病史采集临床上主要是通过问诊来实现的，因此问诊就显得格外重要，我们要注意问诊的内容和技巧。

临床对于各种不同疾病的问诊都有其共同的特点和规律，内容如下：

问诊内容

一、现病史

1、根据主诉及相关鉴别诊断询问　内容包括：

原因、诱因；主诉症状特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史：

饮食、大小便、睡眠、体重，为了了解整体情况。

2、诊疗经过　是否曾到医院就诊，检查情况如何，治疗用药及疗效。

二、相关病史

1、药物过敏史是否有。

2、相关其他病史　相关的既往病史，必要时应询问相关个人史、家族史，女性必要时应询问月经史、生育史。

问诊技巧

一、抓住重点，条理清晰，紧密围绕病情

一般以主诉症状为重点，由简易问题开始，然后深入进行有目的、顺序、层次询问，把主诉问深问透，再对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问。

病人所谈内容要紧密围绕病情，不要离题太远影响问诊效果。

二、语言通俗易懂，避免暗示和逼问

三、问诊态度

医师应主动创造一种体贴入微的宽松氛围，病人能感到医师的亲切和可信，这样才能做好配合，成功完成问诊。

简要病史：

男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

开放性胸外伤、右侧气胸

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）

②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）

③伴随症状：

有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）

④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）

2.诊疗经过（2分）

①伤口是否覆盖、按压（1分）

②是否作过简单处理或注射TAT（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

简要病史：

患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

肺结核

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）

②咯血的特点：

咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）

③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）

②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：

呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

简要病史：

男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

高血压病

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）

②伴随症状：

恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）

③诱因（2分）

④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无高血压病史及家族史（1分）

2.有无继发性高血压疾病的因素：

肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）

3.吸烟和饮酒史、职业（0.5分）

4.有无药物过敏史（0.5分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

简要病史：

男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

冠心病，心绞痛

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）

②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）

③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）

④饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：

高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

简要病史：

女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

急性阑尾炎

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）

②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）

③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）

④有无类似发作史（1分）

2.诊疗经过（2分）

①其他科室诊疗情况（1分）

②血、尿、便常规结果（1分）

（二）相关病史（3分）

1.胃肠道病史

2.尿路结石史

3.妇科病史

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

简要病史：

女性，35岁，农民，昏迷伴呕吐，呕吐物大蒜味4小时。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

有机磷农药中毒

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①昏迷起病方式（被人发现），昏迷发生前病人情况，昏迷伴随症状（如呕吐、出汗、呼吸急促等），昏迷时的现场和周围情况（如农药瓶、衣物及呼吸气味）（4分）

②有无自杀意图，毒物来源、品种、数量及中毒途径（3分）

③有无二便失禁和外伤情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否请急救站看过（1分）

②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似情况，有无精神异常（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

简要病史：

女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

甲状腺机能亢进症

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①体重下降多少？

饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）

②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）

③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）

④二便、睡眠变化（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）

②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：

结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）

简要病史：

女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时。

要求：

你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容？

时间：

7分钟

诊断：

急性脑出血

总分：

15分

一、问诊内容（13分）

（一）现病史（10分）

1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）

①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（4分）

②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分）

③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）

2.诊疗经过（2分）

①是否请急救站看过（1分）

②治疗情况如何（1分）

（二）相关病史（3分）

1.有无药物过敏史（1分）

2.与该病有关的其他病史：

既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人（2分）

二、问诊技巧（2分）

（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）

（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）

（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）

（四）暗示性问诊（扣0.5分）