慢性前列腺炎的诊治进展及有关问题的思考讲解.docx

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慢性前列腺炎的诊治进展及有关问题的思考讲解

中国男科学杂志2009年第23卷第6期1

・专家述评・

慢性前列腺炎的诊治进展及有关问题的思考

鲁军

上海交通大学附属上海市第一人民医院（上海200080

慢性前列腺炎（CP是泌尿男科的常见病、多发病,病因和发病机制复杂且仍未完全明确,临床表现多样,从局部到全身均可出现不适症状,严重影响患者的生活质量。

1995年,美国国立卫生研究院（NIH将前列腺炎分为4种类型…:

I型:

急性细菌性前列腺炎;II型:

慢性细菌性前列腺炎;III型:

慢性前列腺炎,慢性盆底疼痛综合症（CP/CPPS,其中IIIA为炎症型、IIIB为非炎症型;Ⅳ型:

无症状性前列腺炎。

其中III型即CP/CPPS约占前列腺炎的90%--95%。

因CP/CPPS的病因和发病机制未明,诊断及治疗均存在较大的困惑和争议。

目前NIH已将CP与充血性心衰,心绞痛、Cohn病、糖尿病并列为严重影响患者生活质量的4种疾病“。

’。

在美国,每年每位CP患者的平均就诊费用高达4000美元。

本文将对有关CP诊治的一些问题进行探讨。

一、流行病学和发病率

CP可发生在任何年龄,但最常见于36岁巧0岁的青壮年男性”1。

1990年至1994年,美国每年诊治的CP患者约为200万人,占全部门诊病人的8%左右91。

Walz等”1采用NIH前列腺炎症状评分（NIH.CPSI调查1273名男性,发现约10.5%的男性有CP样症状。

Nickel等…采用NIH—CPSI调查2987名社区男性,有CP症状者占9.7%。

我国CP的发病率尚无确切的流行病学资料,_组140例20—35岁猝死的男性尸检病理前列腺炎的发病率为32.9%”1。

通常认为CP/CPPS的发病率约为10%。

16%,而成年男性一生中患CP的可能性约为14%p1。

虽然文献资料表明CP的发病率一般没有种族和地区差异,但患者的受教育程度和收入与CPSI的严重程度似乎有某种程度的关联。

另外,一项慢性前列腺炎合作研究网络（CPCRN的研究发现,同年龄匹配的对照组比较,CP,CPPS的患者合并存在其它疾病的可能性更大:

同时患心血管疾病的发病率是对照组的6倍、神经疾病为5倍、上颌安炎及焦虑、抑郁为2倍“…。

而CP病程较长、症状较重特别是疼痛评分较高的患者往往合并精神心理异常、勃起功能障碍（ED的可能性就更大“““1。

二、病因及发病机制

CP/CPPS的病因及发病机制不明。

许多可能的解释都很脆弱,缺乏严格意义上的循证医学的证据。

True等”驯研究CP/CPPS的病理发现,经会阴穿刺活检有炎症的仅占33%。

通常认为WBCs是CP的重要诊断标准,但也有许多矛盾:

无症状CP患者的前列腺按摩液（EPS和精浆中也可检出;而有症状CP患者的CPSI包括疼痛、排尿、生活质量评分与EPS、VB3及精浆中的WBCs并无明显相关性“…。

同样IlIB虽有症状,但并不存在炎症证据。

可能的病因及发病机制有:

病原体感染、前列腺内尿液返流、膀胱功能异常、细胞因子介导的免疫反应、激素失衡、神经精神因素、遗传等。

感染因素中细菌、病毒、真菌曾被认为与CP的发病有关,但是更多的研究并没有证实CP的阳性培养率与无症状对照组有统计学差异。

一项较大规模的尿四杯检验表明细菌性CP仅占5%左右。

而衣原体、支原体与CP,CPPS的关系也未得到证实。

Zdrodowska—Stefanow等““分析46例CP的EPS,衣原体感染率为17.4%,且EPS中多型核白细胞（PMN、多型核白细胞蛋白酶显著增加、枸橼酸浓度显著下降,且枸橼酸浓度下降与PMN和PMN酶增加呈显著负相关。

同样,在男性不育的患者中也存在类似的现象。

枸橼酸是否是CP的潜在致病原因尚无定论。

Stancik等””认为传统的检测方法和指标可能并不能精确检测出CP患者EPS、VB3和精液中的感染证据,免疫及细胞因子可能是CP的重要发病因素。

对146例CP/CPPS给予4周的环丙沙星治疗后,新鲜精液和VB3的IL.6显著下降,该研究表明细菌感染与CP发病有关,检测IL.6可明确病因并可判断疗效和预后。

DimitrakOV等…’检测27例CP/CPPS和29例年龄匹配的对照组,发现CYP2lA2（P450c21酶活性降低,阻碍孕酮转化为皮质酮和17.羟孕酮转化为11.脱氧皮质醇,CPSI总分、疼痛评分与皮质醇呈显著负相关,提示皮质激素失衡可能是CP/CPPS的生化学发病机制。

另外,越来越多的证据表明CP/CPPS患者的QOL显著下降且普遍存在焦虑、抑郁等,这些症状与病

万方数据

2ChineseJournalofAndrologyV01.23No.62009

程、性功能之间有明显的相关性。

但精神心理因素是CP/CPPS的原因抑或是结果尚难以定论。

CP/CPPS的疼痛症状可能同局部或中枢神经功能异常有关,是其神经机制的重要依据。

而尿流动力学异常及精神心理因素均可导致或加重排尿及疼痛症状,其因果关系有待进一步明确。

焦点问题是前列腺局部的炎症同患者的临床症状有多少关联?

哪些因素与CP/CPPS的症状有关?

这些因素与炎症的关联性如何?

NIH.CPCRN“”主持的前瞻性研究表明CP/CPPS患者的症状严重程度同EPS、VB3、精液中WBCs并无关联。

其次常规临床检验指标能否满足CP,CPPS诊断及分类的需要?

严谨的诊治态度及尽可能详细的检查（EPS、VB3、精液,甚至包括免疫、激素等方面指标对正确诊断和分类意义重大,对指导选择合理的治疗方式可能有着决定性的意义。

三、诊断

（一NIH.CPSI

广泛应用于患者的症状与疗效评估,简单、实用、可靠。

其缺点为特异性较差,因为其它泌尿系疾病也可引起CPSI的异常,且对ⅡIA、Ⅲe的无鉴别意义。

（二实验室检查

传统的Mears—Stamey四杯尿试验对诊断可能仍有帮助。

研究表明当EPS无法获得时,二杯尿试验的诊断价值同四杯尿试验相当且VB3中WBCs升高预示EPS中WBCs升高的敏感性和特异性分别为91.9%和98.9%。

检验项目和方法不同可能会对结果产生影响。

研究表明检测EPS中WBC浓度较通常的WBC计数要优越、多项指标较单项优越:

Krieger等¨州报道单独检验EPS时,仅28%存在炎症,同时检验EPS、VB3、精液时,52%的患者被发现有炎症,提高近二倍。

Ludwig等¨州对129例CP/CPPS（IIIA、IllB的精液检测发现,III^的PMN和PMN酶阳性者,WBCs显著增加。

在一项有463名CP/CPPS患者参加的并同无症状组对照的研究发现:

CP/CPPS患者的标准四杯尿（VBl、VB2、EPS和VB3中WBCs及细菌培养较对照组显著增加,而精液无差异,但是WBCs和细菌培养在对照组也有很高的检出率,这对目前常规使用的有关NIH对CP/CPPS的诊断和分类、特别是如何区分IIIA与ⅡIe提出了质疑。

显然CP/CPPS特别是IIIA与IIIB的鉴别诊断与检验项目和方法有较大的关系。

由此带来的潜在利弊值得我们思考:

技术和方法的问题使得lIlA的低诊断率而导致的“假阴性”势必诊断出更多的III。

这是否是一些CP/CPPS反复迁延、久治难愈的部分原因?

而对临床上一些病程较长、疗效较差的所谓难治性CP/CPPS是否可以将抗感染作为一个常规治疗方法?

另有研究发现:

前列腺活检组织细菌培养在CP和对照人群无差异,但实时多聚酶PCR分子生物学技术（Real.TimePCR能提高细菌DNA的检出率,很显然,这并不适合常规应用。

有关衣原体、支原体与CP/CPPS的关系,多数认为无法证实,因检测标本可能受到污染且技术上一直没能很好解决,散在的报道尚无法证实其在CP发病机制中的作用。

（三影像学检查

伴有LUTS特别是梗阻症状者可行尿动力学检查。

除非同时存在射精痛症状,膀胱镜和超声对CP/CPPS诊断价值有限。

四、治疗

（一药物

1.抗生素:

虽然绝大多数CP/CPPS患者无法确定病原体或仅表现为WBCs的异常,但近年来少数几个前瞻性随机安慰剂对照研究表明近50%的患者用氟喹诺酮治疗有效。

病程长短及是否为初治对疗效好坏至关重要:

病程较长（>4周、曾接收过多种方法治疗的患者疗效同安慰剂相当,而病程<4周及未治的疗效高达75%。

推荐疗程为6周¨~“。

有衣原体、支原体感染证据的可选用四环素、大环内酯类。

对可能复发的也可试用小剂量维持治疗。

临床问题的关键是11Ie,考虑到目前我国大多数医生可能只检查EPS或VB3,可能会漏诊IIIA（IIIA假阴性,势必影响疗效,当然目前尚缺乏权威的或循证医学方面的证据。

因此,严格按照NIH诊疗标准,意义重大、责任重大,需引起重视!

而随着检验技术和手段的日益进步和完善,CP/CPPS及亚型的精确诊断将会对规范、合理使用抗生素产生积极的影响,传统的经验性治疗的地位必将受到更大冲击。

2.Q一受体阻滞剂（a.blockers:

2003年至2007年发表的4个ll期随机双盲安慰剂对照研究表明:

Tamsulosin、Terazosin、Alfuzosin均可显著缓解症状、改善CPSI:

长期用药（12周一6个月较短期（6周疗效更佳:

用药6周仅缓解症状、改善CPSI总分,而用药12周以上可以缓解疼痛、排尿症状、显著改善QOL及CPSI总分雎’”’。

另外,病程较短、未曾治疗的患者疗效更佳。

III期（NIH.CPCRN的研究更加证实了Q一受体阻滞剂并不适合治疗病程较长（6—8年、既往过度治疗特别是曾经服用过a.受体阻滞剂的患者¨“。

Q.受体阻滞剂也可与抗生素联用,但问样疗程少于6周疗效较差。

有关d一受体阻滞剂仍有一些问题值得商酌:

选

万方数据

中国男科学杂志2009年第23卷第6期3

择性与非选择性、选择性与超选择性Q.受体阻滞剂的有效性有无差异?

单用与联合其它药物,如:

非甾体抗炎药物、抗生素、M受体阻滞剂的有效性有无差异?

相对低龄与相对高龄患者是否对a.受体阻滞剂有选择性?

而其对性功能的潜在影响是否会限制低龄患者的长期服用?

以及适合我国CP/CPPS体质的最佳剂量等方面,因此,尽快实施设计周密、采用NIH.CPSI疗效评价的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,必将大大推动我国CP/CPPS治疗的新局面!

此外,对于Q一受体阻滞剂使用过程中出现的上述疗效的差异的机理何在,也值得临床工作者思考。

我国人口众多、CP/CPPS患者也很多,应充分利用资源优势,加大科研力度,尽到一个大国的责任,力争在某个领域比如说在Q.受体阻滞剂的治疗,拿出科学的研究报告,为男性健康做贡献1

3.非甾体抗炎类:

只有少数多中心随机双盲安慰剂对照研究证实对改善症状有效。

较新的药物如Rofecoxib,50mg/d,推荐6周疗程“““1。

4.激素:

见于报道的药物有非那雄胺jMepartricin（可降低前列腺内雌激素水平、类固醇等,能缓解疼痛等不适,但均缺乏循证医学和对照研究方面的证据。

副作用也是需要考虑的问题。

5.植物类药物:

多为花粉或植物的提取物,常用的有:

Quereetin、SerenoaRepents（沙巴、锯叶棕草、Cernilton（舍尼通等。

药理机制不甚明确,可能与非特异抗炎、消肿、松弛平滑肌有关。

少数单中心安慰剂对照研究表明有显著疗效,但例数很少。

虽然有已公开发表的用舍尼通6个月改善或治愈的报道,但因未采用公认的评价指标而无法确认疗效的真实及可靠性。

其最大的优点是依从性好、安全,副作用很少,在欧洲应用较广泛“”。

6.三环类抗抑郁药物（TCA等:

阻断中枢神经对去甲肾上腺素和5.羟色胺的再摄取而抑止痛觉感受器,对缓解神经病理性疼痛和情绪障碍可