手术室作业规则.docx

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手术室作业规则

手術室作業規則

手術室管理委員會謹製

民國81年2月

民國84年9月修訂

民國87年9月修訂

民國91年1月修訂

民國95年1月修訂

壹、總則

1、目的：

為了使院手術室內單位職責分明，各種設施、儀器及人員能發揮最大的功能，以避免浪費，遺失及作業上的錯誤，並要求手術室逹到無菌狀態，進而提升手術品質，保護病患權益，特定本準則。

2、適用範圍：

1.凡手術室內各種設施，儀器，物料，藥品，清潔，無菌等管理均適用本則。

2.凡手術室內醫護，行政人員及其他進入手術室相關人員，均必須遵守準則。

3.凡與手術室有關之其他事務，如手術排程，批價等均適用本準則。

3、組織：

　　　　　　　　　　手術室管理委員會召集人

　　　　　　　　　　　　副召集人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　執行秘書

　　資　護　急　麻　皮　口　耳　眼　泌　婦　骨　外

　　材　理　診　醉　膚　腔　鼻　科　尿　產　科　科

　　供　部　部　科　科　外　喉　部　科　科　部　部

　　應　｜　代　部　部　科　科　代　部　部　代　代

　　室　手　表　代　代　部　部　表　代　代　表　表

　　｜　術　　　表　表　代　代　　　表　表

　　三　室　　　　　　　表　表

　　樓　護　　　　　　　　

　　供　理　

　　應　督　　　　　　　　　　　　　直　心　胸　整　小　神　一

　　中　導　　　　　　　　　　　　　腸　臟　腔　型　兒　經　般

　　心　長　　　　　　　　　　　　　肛　血　外　外　外　外　外

　　代　、　　　　　　　　　　　　　門　管　科　科　科　科　科

　　表　護　　　　　　　　　　　　　外　外

　　　　理　　　　　　　　　　　　　科　科

　　　　長

貳、國立成功大學醫學院附設醫院手術室管理委員會設立要點

民國七十七年九月二十九日第五次院務會議通過

民國八十年八月一日第三十三次院務會議修正通過

民國八十二年十月七日第五十九次院務會議修正通過

民國八十二年十一月四日第六十次院務會議修正通過

民國八十五年十一月廿一日第九十六次院務會議修正通過

第一條：

本院為加強管理手術室各項設施使用率，公平安排各科開刀時間及程

序，督促手術室經常保持清潔、無菌及安全，提高手術室工作效率及

手術品質，以保障病患的權益，特設立「成大醫院手術室管理委員會」

（以下簡稱本會）。

第二條：

本會依據本院組織規程第十三條設立。

第三條：

本會之職責如下：

1、有關手術室管理規章之議定。

2、手術室使用調配計畫之決定。

3、手術室之工程設計及醫療材料、備品請購之計劃。

4、督導手術室內之清潔、無菌、安全環境之維護。

5、核定各類手術包內容及手術車管理辦法。

6、訂定恢復室管理規章。

7、訂定手術室參觀辦法。

8、其它有關手術管理之事宜。

第四條：

本會委員其成員為外科部、骨科部、泌尿科部、眼科部、耳鼻喉科部、

婦產部、牙醫部、麻醉部、急診部、護理部、皮膚部及供應中心之代

表組成。

第五條：

本會召集人由院長指派一人擔任。

第六條：

本會置執行秘書一人，由手術室督導或護士長擔任。

第七條：

本會委員任期一年，連選得連任。

第八條：

本會定期會議每三個月召開一次，召集人得視實際需要召開臨時會議。

第九條：

本要點經院務會議通過後實施。

參、手術病人作業流程及注意事項

一．就醫作業流程：

　　　１.住院病人：

病房→手術室護理站報到→（轉換床）→等候室→手術房間

→執行手術→手術結東→恢復室→病房或加護病房

（文件送手術室護理站批價）。

（1）醫師開立手術通知單後，請於手術前一天下午2:

00前將手術預約單　　　　　　　　

　　送手術室護理站及麻醉部安排手術秩序。

（2）第一台手術，工友於早上7:

30以前從病房接病人到手術等候室，

　　　以進行相關事宜。

２.急診病人：

　　急診→護理人員至手術室急診通道門口接病人→執行手術→手術結　

　　束→恢復室或加護病房→住院急診病人由三樓護理站批價，未完成　

　　者，回到急診批價。

（1）急診預先用電話連絡麻醉部及手術室護理站,協調有足夠人力之下,接送病人至手術室並補送手術通知單。

下午5:

00以後及例假日之手術通知單,則送至急診部,由書記輸入電腦。

　　　３.門診病患：

1.請直接按照手術預約單約定之日期及時間前來醫院三樓〝門診手術預約報到處〞辦理報到，有健保身份者請持健保卡或健康手冊（4歲以下兒童），有重大傷病卡請帶來。

2.凡需接受全麻醉，請手術前八小時不要進食（包括開水）。

3.局部麻醉患者,除看診醫師有特別交待外,原則上可進食。

4.手術當圼請去除身上所有飾品（包括手錶、項鍊、戒指、耳環、手鐲、髪夾、活動假牙、隱形眼鏡等）且不可化妝及擦指甲油。

並希望至少有一親友一人陪同前來。

5.在您手術前及手術後２４小時內，手術室護理人員會打電話到府上做訪談，若您不同意，請在預約手術時或手術當日告訴我們，如電話有更改也請告訴我們。

6.若要取消預約手術，請電2353535轉2533並等下次看診時,再重新排定手術時間。

7.若您更換之衣物需使用保管箱，請向報到處之工作人員索取十元硬幣投入，鎖上後鑰匙可掛在手腕上自行保管。

二．手術病人排程作業流程：

常規

門診

肆、手術室行政作業則

一、醫師:

1.各科醫師填寫〝門診手;術預約單〞及〝手術預約單〞時需注意:

＊病患來源緊急程度務必填寫清楚。

＊手術名稱及代號務必正確完整。

＊手術預約時間務必填寫清楚。

　　＊需使用藥物時，必照會麻醉科部，如需特別用藥，請先註明。

2.各科醫師在預約門診手術病人時,應將病人報到時錯開,以免逾時執行手術過

長,引起病人不滿。

3.若遇連續假日，手術預約單流程如下：

（1）放假三日內，於假前一天下午2:

00前（週六為中午12:

00前）將預約單送

　　　　至麻醉科部及手術室護理站。

（2）放假三日以上，則於假最後一日之中午12:

00將隔日預約單送至麻醉部

及手術室護理站。

　　（3）為了配合週休二日，請將手術預約單於前日14:

00以前送交手術護理站。

4.門診局部麻醉手術預約單要於前一日下午2:

00送至手術室護理站（週六中午

12:

00以前）

5.麻醉科醫師依情況決定是否接受急診手術,以減少假急診手術發生。

6.急診手術須於總醫師在場後再以麻醉。

7.緊急手術若需開第三線時由麻醉醫師決定並調配人員,請夜班控台組長,在現

有二線護理人力下協派並知會手術醫師。

8.請勿隨意變更手術順序,如遇特殊狀況必須更改時務必於小夜班（23:

00以

前）由各科總醫院通知麻醉科部，手術室人員及三樓供應中心。

9.若該科手術當日有檢討會，第一台手術無法依正常時間8:

30AM準時執行時，

　　則手術時間一律改為10:

AM開始，其間可彈性運用人力供其他房間使用，以

　　造成麻醉部及手術室排班的困擾。

10.安排於第一台手術之住院醫師請務必8:

10AM前準時進入手術室，8:

30AM開

始進行手術；若超過8:

30AM而未見執行或協助手術之醫師在場,則麻醉部得

拒絕執行麻醉,延期手術。

11.總醫師請多注意門診手術排程，以減少病人久候而引起不必要的紛爭。

12.手術者於下午3:

30以後無法完成手術時,不再接受下一台常規排程之手術，

　　以免影響接受急診手術之人力。

13.針對衛材使用情形有異議時，請填寫耗材使用反應報告表，特殊衛材送3F

　　供應中心，普通衛材送地下一樓供應中心，以確保衛材品質。

二、護理人員：

（包括流動護理人員，刷手護理人員，控台小組長）

　1.第一台手術於上午8:

30開始，手術室護理人員必須於8:

10前將病人接入房

間。

　2.在手術前、中、後評估病患生理及心理狀況，依其需要，判定護理的優先次

　　序並執行各項護理措施。

3.依照個人知識及經驗，擔任各科手術之刷手及流動護理人員之工作。

　4.查核病人及各項手術前準備是否完整。

5.確保手術所需的設備，供應品、儀器、器械等有效功能，並維護病人及工作

　　人員的安全以利手術進行。

6.以無菌原則及技巧維持手術環境，並注意病人安全及穩私。

　7.填寫各科手術記錄單,並注意護理人員角色的模範。

8.與相關單位之協調。

　9.做學生及新進人員之專手術護理人員角色的模範。

　10.遵照護理長之指示，確實執行所分派工作。

三、工友：

　1.負責手術病患之運送,第一台手術於上午7:

30前至病房接送病人。

　2.徹底清潔房間（包括地板、手術台），清潔刷手區（隨時維持地板之乾淨），

　　固定刷手區垃圾桶之位置。

　3.補充刷子，刷手液，並清洗使用過之刷子，再送工作室。

　4.推車之整理及清潔，手術室防塵墊，床墊更換。

　5.送檢體，補充製劑，送血至手術室各房間。

6.口罩,帽子,鞋套,衣物的補充。

　7.協助醫護人員搬運手術所需之儀器設備（如鉛屏風、C-ARM、X光機，骨科

　　床等）。

　8.整理D.W及N.S空瓶並於每日上午10:

00前至地下一樓供應中心更換。

　9.封口完畢之物品，請由衛材室窗口簽收寄消，消毒完成後，簽收本於衛材室

　　窗口領回。

四、三樓供應中心：

（一）洗滌室人員:

1.點收-負責清點手術結束後交還之器械與備刀單有無相符，並註明時間

　　　　及簽名。

　　　2.器械處理原則-分類、去污、浸泡、清洗。

（1）一般器械：

點收無誤將器械分類、拆卸，人工初步沖洗，浸泡酵素

　　　　　後以高溫自動清洗機進行清洗。

（2）顯微器械：

點收無誤將器械分類、拆卸，人工初步去污沖洗，置入

　　　（3）嚴禁泡水的器械－以布沾水擦拭。

　　　　（4）傳染性器械－傳染性器械手術結束前請先通知洗滌室人員，洗條室

　　　　　　處理為原則。

可耐高溫器械

　　　　　　下刀後對點件數、拆解---泡酵素清潔液---洗滌機清洗---打包區

製作。

不可耐高溫器械

　　　　　　ａ.可泡水:

泡酵素清潔液---消毒液擦拭置10分鐘---沖水—打包區處理。

　　　　　　b.不可泡水:

消毒液擦拭靜置10分鐘---清水擦拭—打包處理。

電燒線、蛇管、針包

　　　　　　直接丟棄於黃色感染性盒子內。

　　　　　　傳染性器械處理後：

1.一律將手套、口罩、護目鏡、衣服全套更換。

2.處理完之檯面使用消毒液擦拭，並將傳染性浸泡槽之酵素清潔液倒掉。

（二）打包區人員：

　　　　1.每天執行高壓鍋及EO鍋之保養及滅菌工作，每月作壓力容器自動檢　

　　　　　查。

　　　2.無菌包盤、單包及物料的檢、製作、打包、檢查、記錄、消毒。

　　　　3.每日檢查打機器設備作情形，每日執行高壓鍋第一鍋測試工作，月初

　　　　　送高壓鍋生物指示劑至病理部進行培養測試，每週一做真空測試。

打

　　　　　抱方式改變時，機動性請病理部協助作培養測試。

　　　　4.負責器械保養、送修、報廢、遺失追蹤及處理。

　　　　5.每月負責事務、衛生、文具用品請領作業。

　　　　6.隨時留意通用性耗材庫存，並通知衛材室外勤人員申購。

　　　　7.每日統計消毒鍋、洗滌鍋次並記錄之，每月作高壓、EO、電漿消毒

　　　　　鍋及洗滌機鍋次統計，並鍵入個人電腦列印統計表送主管核章。

　　　　8.廠區環境管制

（1）每日落實例行之清潔工作，以符合感控及環管標準。

（2）每月五日前檢查並填具「防火管理自行檢查記錄表」送查。

　　（三）衛材室人員：