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伤寒论临证指要

伤寒论临证指要---刘渡舟

第一章辨非论

第一节（伤寒论）－－中医之魂

（伤寒论分后汉人张机所著。

张机字仲景，南阳郡涅阳人。

生卒年代约为公元150年219年。

他目睹当时疾疫广为流行，死亡惨重，激发他"感往昔之沦丧，伤横夭之莫救"的心情，产生了著书立说'救人济世的伟大志愿。

中医学自秦汉以来，不断地发展与完善，积累了丰富的医学文献。

班固在（汉书艺文志）总结出来（医经）与（经方）两大门类。

可谓炳耀千古之巨著。

在（医经）类里，有（黄帝内经）十八卷;（外经）三十七卷，以及扁鹊'白氏、旁篇等著作。

这些书主要论述血脉、经络、脏腑阴阳表里的生理病理变化。

还罗列了针砭'汤液等治病方法。

所以，本书的内容与现在的中医学基础理论极相近似。

在（经方）类里，有（五脏六腑痹十二病方）'（风寒热十六病方）'（五脏六腑疝十六病方）、（五脏六腑疸十二病方）、（妇人婴儿十九卷）以及（汤液经法三十二卷）等。

这些书除讲求病证外，还对草、石药物的性味'配伍'治疗进行了阐述，它为复方治病用于临床奠定了基础。

张仲景继承了（医经）与（经方）的学术成就，推广了六经辨证临床价值，制定了理法方药的治疗体系。

并在继承的同时，结合自已的经验和见解做到了发扬光大与推陈出新。

他将伤寒与杂病共论，汤液与针炙并用，这就打破了（素问'热论）的六经只辨伤寒的局限性。

张仲景六经辨证的实质，是以人体的脏腑经

络'营卫气血的生理病理变化做为辨证的客观依据，又以阴阳'表里、寒热、虚实的发病规律做为辨证的纲要与指针。

因此，无论伤寒、杂病和它们互相挟杂的复杂问题，都能用六经辨证方法概括而无遗。

六经辨证的理论经仲景建立以后，中医才掌握这一武器而与西方医学相抗衡，并且出神人化立于不败之地。

更值得一提的是（伤寒论）能够在千百种的药物中，选择了最有效的药物和最适当的剂量，组成具有最高疗效与惊人贡献的

方剂，这在其它医学之中很难做到。

举例而言，桂枝汤仅五味药，它具有解肌驱风、调和营卫'调和脾胃、调和阴阳的独特作用，但组方与剂量又很严格。

如果此方的剂量芍药大于桂枝之上，则就不叫桂枝汤，而叫桂枝加芍药汤，则为治疗太阴病腹满时痛而设;如果桂枝的剂量大于芍药之上，则就不叫桂枝汤，而叫桂枝加桂汤，则治疗"奔豚"气上冲

胸之证。

这就看出本书无论药味和剂量，做到如此严格地步'所以才称它为经方。

实际上经方具有规范性、标准性'科学性和实践性的特点。

由上述可见，辨证论治的开山是张仲景，他在中医领域里的影响极为深远，如晋之王叔和，唐之孙思邈，金元时期之刘、李'朱'张，清之叶天士'吴鞠通等人，无不服膺仲景之学，而后方有所建树。

据统计，在中医学典籍中，惟（伤寒论）注家为最多，见仁见智，蔚成洋洋大观，既丰富了仲景学说，又推动了中医学术不断发展。

中医之经典著作如（内经）、（难经）等书，如果不精通（伤寒论）之学，则难窥其项背。

所以，我认为（伤寒伤）乃是中医学之魂，此亦事有必至，理有固然，事实如此，而何疑之有?

第二节（伤寒论）祖本探源

陈世杰曰:

（伤寒杂病论）实为万世群方之祖。

自叔和尊尚以后，年岁久远，错乱放失者屡矣。

宋治平初命诸臣校定其目有三:

一曰（伤寒论）;二曰（金匮要略方论）;三曰（金匮玉函经）。

（金匮要略方论）序:

”张仲景为（伤寒卒病论）合十六卷，今世但传（伤寒论）十卷，杂病未见其书，或于诸家方中载其一二矣。

翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中得仲景（金匮玉函要略方）三卷。

上则辨伤寒，中则论杂病，下则载其方，并疗妇人。

……然而或有证而无方，或有方而无证，救治疾病，其有末备。

……今又校成此书，仍以逐方次于证候之下，使仓卒之际，便于检用也。

"

我们从宋臣说的.仍以逐方次于证候之下.这句话上分析，（伤寒论）和（金匮要略方论）原书的体例和框架，也都是"上则辨伤寒，下则载其方.的格局。

宋臣为了仓卒之际，便于检用.，他们便援引唐本孙思邈（伤寒论）的.方证同条"而修改了方证分论的原貌。

为了说明唐孙思邈修改（伤寒论）这一事实，试观（千金翼方卷第九）之文:

”旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷。

览之者造次难语，中庸之士绝而不思，故使闾里之中岁致夭枉之痛，远想令人慨然无巳。

今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。

……方虽是旧，弘之惟新。

"

由此可见，把（伤寒论）原本的.证.在前，.方"在后的体例，改成方证同条、比类相附，乃是孙思邈开其先例，宋治平校注（伤寒论）时，承袭了孙氏的”方证同条，比类相附"的体例，这是显而易见之事。

由此可以得出结论:

仲景之书在其历史长河中，发生了三次大的变革:

经晋王叔和的撰次整理此其一;唐人孙思邈倡方证同条之义此其二;宋臣林亿等大校注治平本时沿袭了唐本"方证同条之义，又及于（金匮要略方论），此其三。

基于以上理由，我认为唐本与宋本的（伤寒论）已非王叔和撰次之旧，已经发生了很大的调整与移动。

那么，我可以说，流行于世又能接近叔和撰次之原貌，也未受唐'宋两代"方证同条"之影响，恐怕只有现在仅存的（金匮玉函经）了。

这本书虽然也经过宋臣的校注，但他们小心翼翼地"依次旧日.未敢移动，今据宋臣之疏序可以证实:

。

（金匮玉函经）与（伤寒论）同体而别名，欲人互相检阅而为表里，以防后世之亡逸，其济人之心不已深乎?

细考前后乃王叔和撰次之书。

……国家诏儒臣校正医书，臣等先校定（伤寒论），次校成此经，其文

理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故并两存之。

凡八卷，依次旧目总二十九篇，一百一十五方。

"

我们从宋臣疏序来看，可有以下几种的理解:

一，这本书的"前后"（指证在前，方在后的体例），乃是王叔和整理原书的之体例，非为出自六朝或唐人之手;二、宋臣认定此书确为仲景所著，所以，可与他们校注的本子，乃是同其体，别其名而已;三，此书可与校注本互相检阅，也可以互为表里，这样作是为了

"以防后世之亡逸"而设的，四，宋臣对此书的内容，采取了慎审态度，认为"其文理或有与（伤寒论）不同者，然其意义皆通圣贤之法，不敢臆断，故并两存之"，这就说明了不改动主本的真实意义。

所以宋治平本校注的（伤寒论）版本既有改革了的原来证在前、方在后的版本;而又保存了证在前、方在后的原貌。

这种"故并两存之"用心之苦亦跃于纸上;五、此书"凡八卷，依次旧目，总二十九篇，一百一十五方"。

从以上的"依次旧目"，说明了此书条文未加变动，因此它逼真了叔和撰次之旧。

然而，此书第一卷有"生熟二脏之间"，"故张仲景曰"的第二人称，显然为后世医家粗人之文，不得与正文混为一谈。

第三节（伤寒论）的文法举隅

（伤寒论）为辨证论治之巨著，其文以言简义深'寓意奥妙见称。

严器之日:

"其言精而奥，其法简而详。

"学习'研究（伤寒论）文法之特点，乃是打开仲景宝藏秘密之钥匙，具有一定的现实意义。

为此不揣肤浅，仅就（伤寒论）的"宾主假藉"，"虚实反正"，"对比发明"三种文法，举例分析如下，使人由文达医，籍以提高辨证论治水平。

一'宾主假藉

也有人称为"假宾定主"之文法。

"假"，藉助也，"定"，肯定也。

即藉助。

宾文"所起的效果而促进"主文"使它卓然醒目，表现突出，而使辨证论治准确无误。

举例而言，第70条（赵本下同）的前半段"发汗后恶寒者，虚故也。

。

叙证时方药皆略，则属于"宾文"之义。

下半段的"不恶寒但热者，实也。

当和胃气，与调胃承气汤。

"所叙内容，辨证论治齐备，辨证思想突出，故属于"主文"之义。

本条文一共有27个字，"宾文"9个字，"主文"T8个字。

如果只写主文的18个字，则使人读之索然乏味。

加了9个宇的"宾文则效果极佳，文简而义深，第一、藉助了虚证以烘托出主文的实证，自有水到渠成，而使人肯定无疑;第二，又可以从"实"以例.虚.，反主而为客，则使两个问题，彼此印证，相得益彰，

咀嚼不尽，玩味无穷。

再举一个例子，第71条前半段（太阳病，发汗后……，至.胃气和则愈）其文有证而略脉，则属于"宾文"。

下半段则脉因证治齐备，而属于"主文无疑。

这一条的"假宾定主"文法，较第70条的义理为胜。

第一'纠正了时医一见咽燥口渴，动手辄用滋濡之弊。

第二，清晰地指出了下焦太阳蓄水，小便不利的口渴病变为气不化津。

结合临床而论，蓄水而津液不化的口渴反用生津止渴之药治疗'临证所见为多，试举一例于后。

患者张xx，口渴欲饮，饮后又渴，咽喉似痛非痛，如有物梗，小便不利，脉来沉弦，舌苔水滑。

余辨为气寒津液不化之证，悉摒生津止渴之药。

为疏"茯苓30克、桂枝12克，泽泻15克，白朮10克，猪苓15克。

此方仅服6剂，则小便畅利，其病全瘳。

　　由此可以证明，仲景在"胃中干"的口渴上，而下落滋阴养液之窠臼，提示了消渴'小便不利的下焦蓄水五苓散证治。

"宾文"写的恰如其分，"主文"则另辟蹊径而别具一格，又能针对俗见变津干为津聚之妙，烘托入微，使人叹为观止。

二'虚实反正

"虚"非是空虚无物，乃是义藏于内的一种文体。

"实"是对虚而言，是脉因证治，一目了解，毫无隐晦的一种写法。

例如:

第23条在"一日二三度发"前提下，连举三种转归，仲景就用了虚实对写文法。

第一个转归是:

"脉微缓者，为欲

愈";第二个转归是:

"脉微而恶寒者，此阴阳俱虚";第三个转归是"面色反有热色者，……身必痒。

"在此仲景写证而略脉，不与上两段等同。

这并非仲景疏漏，

乃是在"实写"之后，改用了"虚写"文笔，必然要引起人们的注意与猜想。

古人有"虽是无声胜有声"之说，从发热身痒太阳之小邪末解，则其脉必见浮，亦呼之欲出，跃于纸上。

所以不写浮而脉自见，似比实写更能引人联想翮翩。

现在谈一谈反'正的文法。

"正"和"反"相对而生。

仲景行文布局，有的从正面来写，有的也从反面来写。

凡是正、反两写之文，反面比正面所取得的效果更为精彩。

举例而言，第159条"伤寒服汤药，下利不止，心下痞鞭，服泻心汤已……。

以上18个字证治俱全，属于正面的写法。

"复以它药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。

理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之;复不止者，当利其小便。

"

这47个字，则与"正写"相反，是仲景设法御变以引伸"，心下痞"、"下利"的各种病理变化和各种治疗方法。

这种"反面"的写法，剥去一层，又有一层，能讲得详，论得透，又不受"正面"文法之拘束。

夫"正"与"反"在事实上也是不可分割的，所以仲景写的"反面"文章也正是补充"正面"文章之不逮。

因为辨证方法是多样化，不能停留在一个模式之上。

三、对比发明

"对比"文法，是对证候的两方，进行排列对比，分析研究，互相发明的一种方法。

例如第12条的。

太阳中风。

的桂枝汤证，和第13条的"太阳（病的桂枝汤证，看来两条极相近似然其重出之义经过对比之后，我们发现第１２条冠以”钛阳中风”四，而第１３条则只提”太阳病”缺少.中风"两宇。

由于排列对比，看出第12条的桂枝汤局限于太阳病中风。

而第13条没有”中风”二字则桂枝汤可以泛治太阳病汗出恶风的一切表证。

于是桂枝汤治疗的狭义和广义之分灼然可见，达到了辨证论治的目的。

如第９３，94、９５三条并列，分析三种不假药力而汗出的不同机制。

第93条的。

冒汗。

可责其虚;94条的"战汗"为邪巳外解;95条的”自汗”则为卫强荣弱而邪不去。

三种汗出进行对比发明"，则引导辨证思维活力自在其中。

总的来说，仲景的文法、无论宾主、虚实、反