二甲医院评审核心条款任务分解.docx

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二甲医院评审核心条款任务分解

医院评审标准（2012年版）实施细则核心条款职能分工

第一章医院功能任务

1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1.1.2.1

【Ｃ】

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务（★）。

（医务科总责）

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

院办室

医务科

1、相关设备名单、人员名单（医疗、护理）

2、现场查看。

3、重症医学床位及占总床位的比例。

4、医院提供性服务的制度或规定、相关科室排班表。

5、科室设置情况（医院执业证副本）

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

急诊科

3.预防、保健、康复独立设置。

医务科

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

医务科

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1、重症收入转出标准、病历资料

1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

医务科

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

医务科

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

放射科、B超室

【Ａ】符合“Ｂ”，并

1、重症收入转出标准、病历资料

1.重症医学科床位占医院总床位≥5%

医务科

2.且符合重症评估标准的患者≥40%

医务科

四、应急管理

评审标准

评审要点

职能分工

支撑材料

1.4.3.2

【C】

编制各类应急预案。

（★）（创等办负总责）

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

创等办

1、各专项应急预案和操作流程，有流程图。

2、医院总应急预案，部门应急预案及其流程图。

3、节假日及夜间应急预案（可并入总预案或部门预案）

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

创等办、各职能科室

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

总务科、各职能科室

【B】符合“C”，并

医院应急预案手册

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

创等办

【A】符合“B”，并

应急预案版次

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

创等办

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

评审标准

评审要点

职能分工

支撑材料

1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

1.6.4.1

【C】

政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（★）

1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。

　医务科

2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。

医务科

3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。

医务科

【B】符合“C”，并

用当年案例证实在以下二方面能有提升：

医务科

（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。

医务科

（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。

医务科

【A】符合“B”，并

1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。

医务科

2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。

医务科

三、急诊绿色通道管理

评审标准

评审要点

职能分工

支撑材料

2.3.4.2

【C】

对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。

（★）（医务科负责）

1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。

医务科

1、重症病种急诊服务流程（有流程图）时限

2、急诊服务体系健全、责任明确

3、现场提问

2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药械科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。

医务科

3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。

医务科

【B】符合“C”，并

1、在C制度中体现

2、培训记录

3、监管记录

1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。

医务科

2.有培训与教育，措施落实到位。

医务科

3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

医务科

【A】符合“B”，并

120开通后救治病人情况

危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。

医务科

六、保障患者合法权益

评审标准

评审要点

职能分工

支撑材料

2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

2.6.1.1

【C】

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

（★）（医务科负责）

1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。

医务科

1、保障患者合法权益的制度（患者评估制度）

2、病历资料-告知同意书、委托书

3、现场提问

2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。

医务科

3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。

医务科

【B】符合“C”，并

1、病历资料

2、督导检查记录

1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。

医务科

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

医务科

【A】符合“B”，并

整改措施用于持续改进的工作记录

持续改进有成效。

医务科

七、投诉管理

评审标准

评审要点

职能分工

支撑材料

2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

2.7.1.1

【C】

贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（★）（医务科负总责）

1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。

医务科

1、院长接待日制度现场查看

2、医院授权文件、投诉记录本

3、案例分析记录、培训考试记录

4、投诉管理制度及处理流程（统一医务科管理）

5、见4投诉处理记录

2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。

医务科

3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。

医务科

4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。

医务科

5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。

医务科

【B】符合“C”，并

1、首诉负责制（院科两级）投诉协调处置机制，可并入投诉管理制度

2、实地查看

3、督导检查记录

1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。

医务科

2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。

医务科

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

医务科

【A】符合“B”，并

1、会议记录

2、前后对比分析记录，患者满意度调查

1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。

医务科

2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。

医务科

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

评审标准

评审要点

职能分工

支撑材料

3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

3.1.2.1

【C】

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（★）（护理部负责）

1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。

护理部

1.2、查对制度及流程

3、现场提问查看

2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。

护理部

3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

护理部

【B】符合“C”，并

在查对制度中体现

有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

护理部

【A】符合“B”，并

监管记录

1.各科室对本科执行查对制度有监管。

护理部

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

护理部

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

评审标准

评审要点

职能分工

支撑材料

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1

【C】

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）（质控办负责）

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

医务科

1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（流程图）

2、手术安全核查表与手术风险评估表（手术风险评估首先要在术前讨论，术前小结等病历中体现，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表）

2.实施“三步安全核查”，并正确记录：

医务科

（1）第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

质控办

（2）第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

质控办

（3）第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

质控办

3.手术院感风险评估表应在手术结