医师执业注册若干问题解释和相关表格.docx
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医师执业注册若干问题解释和相关表格
医师执业注册若干问题解释和相关表格
一、医师执业注册，需提交材料：
1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》（见附件1）；
2、近6个月2寸白底免冠正面半身照片；
3、医疗、预防、保健机构的聘用证明；
4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（此处指定医院为富阳区第一人民医院、富阳区第二人民医院、富阳区中医院）；
5、申请人有效身份证明（验原件交复印件）；
6、执业助理医师升执业医师注册时还须提交《医师执业证书》（助理）原件。
二、变更注册，需提交材料：
1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》（见附件1）；
2、申请人有效身份证明（验原件交复印件）；
3、《医师执业证书》原件（执业记录栏须有医师定期考核合格记录或结果通知书，通知书见附件5）；
4、注册主管部门指定的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表（见附件2，此处指定医院为富阳区第一人民医院、富阳区第二人民医院、富阳区中医院）；
5、非本人办理还须提供委托书和委托人身份证原件。
三、医师多机构执业备案，需提交材料：
1、《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》（见附件1）；
2、《医师执业证书》（执业记录栏须有医师定期考核记录）；
3、申请人有效身份证明（验原件交复印件）；
4、备案执业机构的《医疗机构执业许可证》副本（验原件交复印件）注：
医师执业范围须在医疗机构诊疗科目范围之内；
5、医师与拟聘机构签订的劳务合同（协议）或聘用合同等（需注明聘期）。
四、医师注销注册，需提交材料：
1、《医师注销注册申请表》（见附件3）；
2、注销注册原因的相应证明文件。
五、主执业机构（执业医师）
1、一个执业地点下，只能有一个主执业机构，同时可以在多个其他机构备案，备案机构的数量不限。
六、多个执业地点（执业医师）
1、执业医师可以注册多个执业地点，每个执业地点下有一个主要执业机构；
2、多个执业地点之间的执业类别、执业范围必须一致。
七、主要执业机构变更（执业医师）
1、变更完成后，原主要执业机构下的多机构备案信息全部失效。
八、执业地点变更（执业医师）
1、可以申请执业地点变更；
2、执业医师需指定从哪个执业地点（省、自治区、直辖市）变更过来；
3、变更完成后，原执业地点的主要执业机构和多点备案信息全部失效。
九、注册备案（执业医师）
1、医师在执业地点被备案，该执业地点主执业机构失效，多机构备案全部失效，其他执业地点主执业机构和多机构备案信息不失效。
十、注销（执业医师）
1、医师在执业地点主动申请注销，仅当前执业地点主执业机构失效，多机构备案失效；其他执业地点保持有效；
2、其他情形被行政部门注销，全部执业地点失效。
注销后的医师，可在符合条件后重新申请注册。
十一、执业类别和执业范围的变更（执业医师）
1、变更后包括本执业地点的主执业机构有效，多机构备案信息全部失效；
2、其他所有执业地点的主执业机构和多机构备案信息全部失效。
十二、助理升执业医师
1、已有助理的注册信息，考取执业医师资格后，可直接申请执业医师注册；
2、执业医师注册完成后，原助理注册失效；
3、执业医师注册完成后，不可再申请降为同类别助理注册。
十三、主要执业机构（执业助理医师）
只能有一个执业地点，只能有一个主要执业机构，但同时可以在多个其他机构备案，备案机构数量不限。
十四、主要执业机构变更（执业助理医师）
1、可以申请执业地点内的主要执业机构变更（县级区域）；
2、变更完成后，原主执业机构下的多机构备案信息全部失效。
十五、执业地点变更（执业助理医师）
可以申请变更执业地点，变更完成后，原执业地点失效。
十六、执业类别和执业执业范围的变更
变更后本执业地点的主执业机构有效，多机构备案信息全部失效。
十七、注册备案（执业助理医师）
助理医师在执业地点被备案，该执业地点主执业机构失效，多机构备案信息全部失效。
十八、注销（执业助理医师）
1、注销后，当前执业地点主执业机构失效，多机构备案失效。
2、注销后的医师，可在符合条件后重新申请注册。
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：
年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
姓名
性别
民族
出生日期
年月日
专业技术职务任职资格
身份证号
所学系、专业
学历
家庭地址及邮编
健康状况
业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
其他要说明
的问题
个
人
工
作
经
历
时间
单位
技术职务
证明人
注：
个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业级别
申请执业类别
申请执业
范围
申请执业机构名称
机构登记号
申请执业机构地址
邮政编码
单位电话
拟在该机构执业时间
本人意见
申请人签字：
年月日
拟执业机构
意见
意见：
负责人：
印章
年月日
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本
卫生计生行政部门意见
执业级别：
意见：
执业类别：
执业范围：
负责人：
执业地点：
印章
年月日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字：
年月日
原执业级别
原执业类别
原执业范围
原执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构
名称
机构登记号
单位
电话
邮政编码
地址
拟执业机构
意见
意见：
负责人：
印章
年月日
拟执业所在卫生计生行政部门意见
执业级别：
意见：
执业类别：
执业范围：
负责人：
执业地点：
印章
年月日
4.多机构备案
拟执业机构
名称
机构登记号
机构地址
邮政编码
单位电话
有效期开始时间
有效期结束时间
拟执业机构
意见
意见：
负责人：
印章
年月日
5.备注
浙江省执业医师注册健康体检表（2017版）
体检医院名称（盖章）：
体检日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
半年内免冠
二寸
照片
医院骑缝章
医师资格
户籍所在地
拟聘机构
既往病史
家族史
耳
鼻
喉
科
眼
视力
左
矫正
视力
左
其他
眼疾
医师签字：
右
右
耳
听力
左
耳疾
右
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其他
外科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋巴
四肢
肛门
关节
泌尿生殖器
其他
内
科
血压
医师签字：
神经精神系统
呼吸系统
循环系统
消化系统
其他
实验室检查
检验者签字：
胸部影像检查
医师签字：
其他检查
检查者签字：
主检医师意见
请在以下项目后方框内打“√”表示体检结果：
1、合格□2、不合格□（1、甲、乙类传染病传染期□2、精神病发病期□3、身体残疾或功能障碍□4、其他需说明的情况□）
第3、4请具体说明：
主检签字：
注：
1、血常规、尿常规、大便常规、肝功能、艾滋病病毒抗体为必检项目。
2、体检表交注册机关。
医师注销注册申请表
单位名称
姓名
性别
医师资格证书编号
医师执业证书编号
级别
□执业医师□执业助理医师
执业类别
□临床□口腔□中医□公共卫生
执业范围
注销注册原因
单位意见
经办人：
公章
年月日
上级主管
部门意见
经办人：
公章
年月日
卫生行政
部门意见
经办人：
公章
年月日
备注
医师注销注册需提供材料清单
提供材料单位（人）：
人数：
时间：
年月日
序号
材料名称
备注
1
《医师注销注册申请表》1份
2
《医师执业证书》原件
3
注销注册原因的相应证明文件
死亡：
已注销户口的户口本复印件
被宣告失踪的：
宣告失踪的法院公告复印件
受刑事处罚的：
法院判决书复印件
受吊销《医师执业证书》行政处罚的：
行政处罚决定书复印件
再次考核仍不合格的：
培训及考核机构出具的考核不合格证明
中止医师执业活动满二年的证明材料
身体健康状况不适宜继续执业的：
相关医疗诊断文书复印件
附件4：
委托书
委托人：
地址：
联系方式：
受委托人：
地址：
联系方式：
现委托作为我（单位）的委托代理人前往富阳区卫生和计划生育局申请办理医护人员执业许可有关事项，委托权限为：
（选择相应的项目并在□中打√）
□代为提出、变更、放弃行政许可申请；
□代为确认许可申请材料的真实性；
□代为接受询问；
□代为行使陈述申辩权利；
□代为要求和参加听证；
□代为提交和接收法律文书；
□。
委托期限自至年月日至年月日。
（受委托人身份证明正反面复印件粘贴处）
委托人：
受委托人：
2017年月日2017年月日
附件5：
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