外科质量与安全管理记录.docx

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外科质量与安全管理记录

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-01-05存在临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要指南》问题科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：

实施：

临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》规范》及《临床诊疗指南》科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价意考核后的分析内容抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练预期效果与改进：

检查：

要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》培训记录和培训资料。

科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南ShanghaiJinshanTinglinHospital第1页共1页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-01-05存在有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。

主要问题改善前：

实施：

危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名号，无姓名。

预期效果与改进：

检查：

要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。

床诊疗指南》科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南ShanghaiJinshanTinglinHospital第2页共2页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查检查反馈时间2013-01-19存在①输血指征放大主要②缺紧急输血预案问题③输血记录不详细改善前：

实施：

科室输血管理混乱，输血指征①建立健全输血制度不规范，无相应管理制度。

②加强输血记录学习③严格控制输血指征预期效果与改进：

检查：

输血管理有了显著整改落实后，①学习输血指征及输血前后评提高。

价。

②建立及学习紧急用血预案③规范输血记录ShanghaiJinshanTinglinHospital第3页共3页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术病人管理检查反馈时间2013-03-19存在①缺术前讨论（320886）主要②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前：

实施：

对术前讨论缺乏相关制度。

围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。

习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。

预期效果与改进：

检查：

加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。

关各种记录，杜绝此类现象再次发生。

ShanghaiJinshanTinglinHospital第4页共4页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况检查反馈时间2013-03-30存在1、危重讨论记录过简、不规范。

主要2、交接班记录不规范，有漏交班。

问题改善前：

实施：

危重讨论记录过简、不规范。

组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。

《交接班制度》等核心制度。

按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。

预期效果与改进：

检查：

根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。

及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。

ShanghaiJinshanTinglinHospital第5页共5页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-04-22存在①科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符主要②科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。

问题③抽查5名医师，对操作规范掌握不全面改善前：

实施：

科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符落实规范与指南内容。

科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容考试材料。

加强科室医务人员对操作规范的教育工抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。

预期效果与改进：

检查：

完善临床技术操作规范和临床指南对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。

定期开展各项业务学习和考核工作树立良好的医疗程序，更好的为病人服务ShanghaiJinshanTinglinHospital第6页共6页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称患者的合法权益专项检查检查反馈时间2013-4-25存在①检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要内容。

问题②手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。

③对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。

改善前：

实施：

检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。

容的沟通记录，被视为无效沟通。

手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。

方案对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作低。

预期效果与改进：

检查：

早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。

加强替代治疗的方案执行杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批评。

ShanghaiJinshanTinglinHospital第7页共7页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床路径的单病种专项检查检查反馈时间2013-04-25存在患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题关制度执行。

改善前：

实施：

单病种出径率较高提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。

严格按照病人的准入制度。

预期效果与改进：

检查：

提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。

疗。

严格按照病人的准入制度。

ShanghaiJinshanTinglinHospital第8页共8页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称转科转诊专项检查检查反馈时间2013-04-25存在①科室有完善的转科、转诊制度主要②对转诊病人记录不详细问题③转诊病人缺乏与被转医院的联系改善前：

实施：

科室有完善的转科、转诊制度加强及完善科室的转诊相关制度对转诊病人记录不详细转诊病人缺乏与被转医院的联系预期效果与改进：

检查：

建立、健全科室的转诊患者记录工作。

已按整改措施整改。

与上级医院及时沟通，做好转诊患者随访工作。

ShanghaiJinshanTinglinHospital第9页共9页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称抗生素合理使用情况检查反馈时间2013-06-02存在抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床赵金问题才25床韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床刘永勤25床韦成立）改善前：

实施：

抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。

规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。

预期效果与改进：

检查：

科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。

。

管医师进行教育工作ShanghaiJinshanTinglinHospital第10页共10页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范与诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-07-22存在科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要范的更新内容问题手术医师有未规范手术级别限制现象抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入改善前：

实施：

科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容科临床技术操作规范的更新内容规范手术级别限制，不得越级手术手术医师有未规范手术级别限制现象根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性有出入预期效果与改进：

检查：

科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。

情况下，逐一考试，要求人人掌握根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南规范科室手术类别ShanghaiJinshanTinglinHospital第11页共11页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-07-25存在医师在处理危急值后，未有复查主要科室缺乏对危急值管理的总结性分析问题科室无更新危急值数据改善前：

实施：

医师在处理危急值后，未有复查加强对危急值制度的管理科室缺乏对危急值管理的总结性分析对危急值管理加强分析，深化提高医疗质量科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更预期效果与改进：

检查：

加强对危急值制度的管理整改措施已落实对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性对危急值数据更新，以医院下发文件为主，暂无更新ShanghaiJinshanTinglinHospital第12页共12页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医嘱相关制度专项检查检查反馈时间2013-07-25存在各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要对口头医嘱的执行流程掌握不清晰问题处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方改善前：

实施：

各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方预期效果与改进：

检查：

预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实幅度提高，提高医疗质量。

ShanghaiJinshanTinglinHospital第13页共13页

上海市金山区亭林医院外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称关于患者安全的专项检查检查反馈时间2013-07-25患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。

主要患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题不规范。

改善前：