科技成果第三方评价申请书度.docx
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科技成果第三方评价申请书度
科技成果第三方评价申请书
（2021年度）
一、项目基本情况
奖励类别：
符合河南省科学技术奖等级：
□一等奖□二等奖□三等奖
项目名称
主要完成人
主要完成单位
科技成果登记号
学科分类
名称
1
代码
2
代码
所属国民经济行业
任务来源
具体计划、基金的名称和编号：
已呈交的科技报告编号：
项目起止时间
起始：
年月日
完成：
年月日
河南省科学技术奖励工作办公室制
二、项目简介
（限1页）
三、主要科技创新
1.主要科技创新（限5页，但不少于3500字）
2.科技局限性（限1页）
四、客观评价
（限2页。
围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。
填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。
非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。
）
五、应用情况、经济效益和社会效益
1．应用情况（限2页，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述）
主要应用单位情况表
应用单位名称
应用技术
应用的起止时间
应用单位联系人/电话
应用对象及规模
2．近三年经济效益
单位：
万元人民币
年份
完成单位
其他应用单位
新增销售额
新增利润
新增销售额
新增利润
2017
2018
2019
累计
主要经济效益指标的有关说明（限300字）：
其他经济效益指标的有关说明（限300字）：
注：
新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。
3．社会效益（限600字）
六、主要知识产权和标准规范等目录（不超过10件）
知识产权（标准）类别
知识产权（标准）具体名称
国家
（地区）
授权号（标准编号）
授权（标准发布）日期
证书编号
（标准批准发布部门）
权利人（标准起草单位）
发明人（标准起草人）
发明专利（标准）有效状态
承诺：
①本项目所列知识产权符合提名要求且无争议。
②上述知识产权和标准规范等用于提名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的权利人（发明专利指发明人）的同意。
③如该项目获奖，则上述知识产权和标准规范等不得再用于申报除国家奖之外的其他任何科学技术奖。
④如因上述事项引发争议，将积极配合调查处理并承担相应责任。
第一完成人签名：
七、论文（专著）目录
检索机构：
序号
论文专著名称/
刊名/作者
年卷页码
（xx年xx卷xx页）
发表时间
通讯作者
第一作者
国内作者
他引总次数
检索数据库
中科院JCR
分区
核心
期刊
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
说明：
如果以上所列论文（专著）中含有英文论文（专著），则除了填写“八、论文（专著）目录”，还需要填写下一页“八、论文（专著）目录（中文翻译版）”。
二者的内容和顺序均保持一致。
如果以上所列论文（专著）均为中文论文（专著），则不需要填写下一页。
承诺：
本项目所列论文（专著）符合提名要求且无争议。
上述论文（专著）用于提名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意，有关知情证明材料均存档备查。
第一完成人签名：
附七、论文（专著）目录
（中文翻译版）
检索机构：
序号
论文专著名称/
刊名/作者
年卷页码
（xx年xx卷xx页）
发表时间
通讯作者
第一作者
国内作者
他引总次数
检索数据库
中科院JCR
分区
核心
期刊
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
说明：
本表所列论文（专著）为“八、论文（专著）目录”的中文翻译版，二者所列论文（专著）内容和顺序均保持一致。
其中，中文论文（专著）目录保持不变，英文论文（专著）目录须准确翻译为中文。
如果所列论文（专著）均为中文，则不需要填写此页。
承诺：
本项目所列论文（专著）符合提名要求且无争议。
上述论文（专著）用于提名河南省科学技术进步奖的情况，已征得未列入项目主要完成人的作者的同意，有关知情证明材料均存档备查。
第一完成人签名：
八、主要完成人情况表
姓名
性别
排名
国籍
出生年月
出生地
民族
身份证号
归国人员
归国时间
技术职称
最高学历
最高学位
毕业学校
毕业时间
所学专业
电子邮箱
办公电话
移动电话
通讯地址
邮政编码
工作单位
行政职务
二级单位
党派
完成单位
所在地
单位性质
参加本项目的起止时间
至
对本项目主要创新点的贡献及其支持材料：
（限200字）：
支持上述贡献的旁证材料及附件中的编号：
曾获省级以上科技奖励情况（限200字）：
声明：
本人同意完成人排名，遵守《河南省科学技术奖励办法》等有关规定，遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在违反相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度被提名的唯一项目。
本人工作单位已知悉本人被提名情况且无异议。
如产生争议，将积极配合调查处理工作。
如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并按规定接受处理。
本人签名：
年月日
完成单位声明：
本单位确认该完成人情况表真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议，愿意积极配合调查处理工作。
工作单位声明：
本单位对该完成人被提名无异议。
单位（盖章）
年月日
九、主要科技创新支撑材料
提名项目主要科技创新支撑材料有：
⑴发明专利项（附件编号）,满2年以上的项；
⑵实用新型专利项（附件编号）,满2年以上的项；
⑶国家（行业）标准项（附件编号）,满2年以上的项；
⑷软件著作权项（附件编号）,满2年以上的项；
⑸国家类新药证书项（附件编号）,满2年以上的项；
⑹国审（认定）动植物新品种项并取得动植物新品种权保护（附件编号）,满2年以上的项；
⑺省审（认定）动植物新品种项并取得动植物新品种权保护（附件编号）,满2年以上的项；
⑻类新兽药证书项（附件编号）,满2年以上的项；
⑼动植物行业以上标准项（附件编号）,满2年以上的项；
⑽获得行业准入资质项（附件编号）,满2年以上的项；
⑾发表论文中有篇在中科院JCR区以上（附件编号）,满2年以上的篇；
⑿发表中华系列（中华医学会主办）核心期刊文章篇（附件编号）,满2年以上的篇；
⒀核心期刊发表文章篇（附件编号）,满2年以上的篇;
⒁发表论文中有篇入选EI数据库。
其他：
十二、附件
一、必备附件
1．“主要知识产权和标准规范等目录”前3项
2.“论文专著目录”前3项
3.应用满2年的佐证材料
4．法律法规要求审批的批准文件
5.完成人合作关系说明及情况汇总表（模板附后）
二、其他附件
1.应用情况和效益佐证材料
2.其他
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