医院信息系统常见操作规程.doc

医院信息系统常见操作规程.doc

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        一、    病区护士工作站操作规定

病区护士工作站的数据信息，是医院信息管理系统的重要组成部分，要求工作站人员必须做到操作熟练准确、细致认真。

1．住院患者先由住院处按病案书写要求录入信息，经网络进入病区工作站，在病区护士安排床位后，方可输入病区医护工作信息；治疗终结时由病区护士按医嘱停止全部处置，并核实费用无误后做出院处理，并打印出院通知书和结算通知单，再次住院按原病案号输入。

2．为确保护士工作站信息安全，必须严格遵守个人的口令密码保密制度，防止他人盗用，无密码者系统不予登录；严格落实第四版医疗护理工作常规，进修、实习护士的医疗文书必须由带教老师审签。

计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。

3．医生提交的医嘱，正课时间由办公室护士在工作站提取和打印当天新医嘱单。

非正课时间由值班护士完成上述工作。

4．严格检查、校对、录入、确认、执行医嘱。

（1）所有医嘱必须在计算机中下达、执行。

紧急抢救的医嘱在规定时间内及时补录。

医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。

可下达单条或成组医嘱，可单条或成组停止，必要时（如分娩、手术、转科等）也可一次停止全部长期医嘱；可删除刚下达但未确认的医嘱，作废尚未执行的医嘱；浏览未停的长期医嘱及当日下达的医嘱。

（2）护士执行医嘱前应查对医嘱格式、内容的正确性及开始执行时间，区分临时医嘱、长期医嘱。

临时医嘱必须在规定时间（15分钟）内执行，要求先处置、后打印签名和时间。

凡需下一班执行的临时医嘱各班应交待清楚，建立交接班制度，交班者在临时医嘱本上用特殊符号标明。

（3）各种过敏试验医嘱，必须先处置，待观察结果后再输入试验结果并执行。

试验结果及时报告经治医师。

（4）护士执行医嘱应认真审核计价项。

执行转抄医嘱后，对于“毒麻限剧药品、不可分割药品免费病人的贵重药品”等要逐条进入单病人医嘱的医嘱框内，调整计价项目，即变为“不摆药”。

对于特殊开处方取药的病人，在该计价项目上应注明“不摆药”。

对于需要输入多组液体的病人，应注意输入顺序，必要时与经治医生取得联系。

而且要注意使用“静脉续滴”命令。

（5）手术前需全停全部术前长期医嘱，手术后按序执行新医嘱。

（6）护士应随时查阅有无新医嘱，及时提取转抄执行。

医师下达临时医嘱后护士应立即执行。

（7）护士在校对医嘱时，在医嘱执行者时间栏内必须填写执行时间，不管是长期或临时医嘱，此栏不能为空。

护士长对所有医嘱本、各类执行单每周总核对一次。

（8）对于特殊检查的预约项目，应及时查找执行时间，通知并帮助病人进行检查前的准备，督促病人按时完成检查。

5．医嘱本要于转抄后进入单病人医嘱的该项医嘱框内，查看医生说明，如使用时间等，明确后方可执行。

若对医生所下达的医嘱有疑问时，应通知医生对医嘱进行修改或校对，不得在护士工作站中擅自修改。

6.在规定时间内测定的患者的体温、脉搏、呼吸次数由值班护士录入，即可形成患者的体体温、脉搏、呼吸曲线。

必要时可复测体温，再次录入并记录，复测的体温数据会自动修改体温曲线，所有数据不得随意更改。

对于病危、病重及转科病人的诊断情况应查看医生的首程，及时调整诊断，确保综合信息的准确性。

7.随时核对住院患者医疗费用，住院押金及欠费信息。

8.出院病人须提前一天在出院通知一项中做预计出院，出院日期应准确录入。

病人出院前，按医嘱下达时间用F4停止所有医嘱。

并将医嘱打印出来，请经治医生查看后在长期和临时医嘱单最后一页亲笔签名后，放人病历归档。

9.病历首页有关诊断项目在病人出院前及时录入，项目应详细全面，不得遗漏。

10．每天上午10：

00前各临床科室医生应下达在院病人医嘱，11：

00前办公室护士应完成医嘱的转录及打印种类执行单，特殊情况除外。

12：

00以后新开医嘱或停止医嘱用笔转抄，要防止转抄错误。

办公室护士应注意在8：

00前完成夜间医嘱查对工作。

11.在操作和执行过程中遇到问题，及时与有关负责人员联系，不得自作主张。

              二、    病区医生工作站操作规定

1.各临床科室医生应牢记自己的用户名及口令，禁止用其他医生的用户名和口令进入医生工作站系统。

口令可通过医生工作站界面中的工具-修改口令更改，防止他人冒用。

离开计算机时要按操作步骤退出医生工作站软件。

2.医生医嘱输入要规范，所有医嘱应由F9调入，特别是需要计价的项目，不允许使用汉字输入法录入。

若不需要计价或手工计价的项目在系统中调不出所用医嘱时，可用汉字输入法录入。

3.在“药疗”中，若所选药品摆药不可供时，系统会有提示。

一个药物有多种规格时，应选择摆药中心可供的，以方便计价。

若必须输入临时药局不可供药品时，一定要在医生说明栏输入“不摆药”或“处方取药”，以便护士转抄医嘱时在计价栏选择“不摆药”。

医生说明只能输入8个字（汉字），因此须注明时文字要精简。

4.长期医嘱由第二日开始执行，个别科室习惯不一，应注意与护理组协商清楚。

下达临时医嘱时，最好及时口头通知值班护士。

病人需输入多组液体时，应按静滴顺序录入医嘱，并口头告知护理组。

注意使用“静脉续滴”命令，以节省患者费用，确保日清单的准确性。

5.病历、病程录完后，应及时打印，归入病历夹（每张A4纸未打印满时，下次可继续用原纸张接着打印）。

6.严格落实三级医师检诊制度，系统设定的上级医生有权修改下级医师医疗文书，修改内容用红笔在病历纸上修改，签名。

非设定检诊医师只可查阅或书写有关记录，但无权修改医师文书。

进修、实习医生在征得带教老师许可后，方可使用医生工作站系统。

7.检查项目需预约时，应从医生工作站中预约，并按要求将症状、临时诊断、其他诊断填写完整，供检查科室参考。

若有其他特殊情况及要求，可在其他诊断一栏中加以说明。

急诊检查结果可在医生工作站中查询。

若未见报告，再与检查科室联系。

8.对新入院或转科病人，住院医师2小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录，  保存后系统给记录者自动签名，书写利用电子病历模板。

9.严格查对制度，医师下达医嘱后要认真检查、校对、保存。

特别在使用套餐医嘱时。

若提交医嘱后发现有误，应及时取消，护士转抄后不能取消时，应与护理组联系及时停止。

10.病人转科时，应及时将病人资料转出，以便转人科室能及时收到病人的资料，及时进行治疗。

11.病人出院应提前一天下达出院医嘱，医嘱下达时下达时间为实际出院日的时间，医嘱内容为“明日出院”。

认真填写病案首页中的项目，不得漏项。

出院前应将病人所有医疗文档打印、整理好。

病人出院后，应及时将病人信息提交。

12.计算机系统配置及网络中各种参数不得随意更改。

在操作和执行过程中遇到问题，及时与有关人员联系，不得自作主张。

              三、    住院处工作站操作规程

（一）网络登录操作规程

1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

即开机时先开外设（显示器、打印机等），后开主机，关机时先关主机，后关外设。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowNT网络，登录不成功，根据情况，应重新启动机器或重新注册，再次登录。

3.登录上网后，双击桌面上住院登记系统图标，在提示窗口输人本人用户名和口令密码，进入系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（二）办理入院操作规程

l.患者入院由本院医师开出住院申请单，收费患者须在住院收费窗口预交住院押金后，到住院处登记入院。

2.住院处工作人员应认真核对住院申请及预交住院押金收据，调用住院登记栏目完成患者登记内容包括患者ID号、住院号、姓名、性别、身份、费别、出生日期、工作单位、通讯地址、联系人、联系电话、门／急诊诊断、病情、接诊医师、打印床头卡、病历首页及住院卡，患者持病历及床头卡去病区。

3.充分利用“床位信息”，经常对“空床信息”进行查询，并与病区“护士工作站”联系，了解即将出院患者信息，掌握科室床位使用情况，尽最大努力安排患者入院。

4.恰当应用候床管理。

军人患者优先入院，病情危重或癌症患者应立即入院。

5.充分利用查询功能，如调用“候床患者查询”和“在科患者查询”了解病员情况和床位占用情况；调用“收容患者统计”评价医疗效率；调用“按身份统计收容患者”了解住院患者成分构成等。

6.对没有医疗费用生成的住院病人，应患者要求可以在科室及患者共同签署退院协议的情况下，办理退院手续。

由住院处工作人员收回病历，在住院登记栏目完成退院操作后，在预交住院押金收据上签字。

患者持收据到住院收款处办退款手续。

（三）网络操作注意事项

1.系统设置不得随意改动。

2.专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3.及时关闭系统，防止非法操作。

4.代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

5.系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

6.在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              四、    门诊病人交纳预交金治疗结算规程

本规程为规范交纳预交金的放射介入治疗室、门诊观察室、急诊观察室等科室门诊病人的治疗、结算方式而制定

1.病人首次来院就诊挂号，领取ID号。

2.由接诊科室门诊医师接诊病人，确定检查、治疗方案及预交金数额。

3.病人到住院收费处交纳预交金，并将收据交接诊科室办公护士

4.科室办公护士为新就诊病人建专用帐袋，装入预交金收据，送门诊结算室。

5.已交纳预交金的病人的检查、用药、处置、治疗均由经治医生开门诊检查申请单、处方和处置收费单。

嘱病人到门诊结算室交款；到门诊药房取药；到门诊辅诊室接受检查；到接诊科室接受治疗。

6.门诊结算室设专人管理门诊病人预交金帐袋。

对检查费、治疗费、处置费、药费划价。

录入微机，在支付方式栏选预交金方式，在支付金额处录入应交金额，在执行科室录入接诊科室，按“保存”键即可从病人的预交金中扣除应交款项。

开具交款凭证，保存费用收据。

7.治疗结束后，门诊结算室核算医疗费用，办理结帐手续，为病人开具费用收据。

              五、    门诊挂号工作站操作规程

（一）门诊挂号操作规程

1.挂号前必须做好各项准备工作，登录门诊挂号与预约子系统，预览门诊安排栏目，了解当日各诊室医师出诊情况。

2.按时开始挂号。

挂号员应动作迅速，态度和蔼，做到四清：

（1）问清就诊科别，曾否来院就诊。

（2）听清患者问题。

（3）看清诊疗介绍信姓名，单位，就诊理由。

（4）查清门诊病志是否书写正确，挂号栏目各项是否填写完整。

3.每个患者只能有一个ID号、一个病案号，再次来院就诊，均不得重新给号，曾在门诊就诊过的患者若未带以前门诊病志，挂号员应调用主索引查询功能找出原ID号。

4．定期根据诊室设置变化和医师流动情况调整号表。

5.适时调用统计查询功能进行科室门诊量统计、挂号员工作量统计和专家工作量统计。

（二）网络登录操作规程

1.严格按照正确的操作次序进行计算机的开机，关机。

2.开机后，准确输入网络用户密码，登录到windowsNT网络，登录不成功，应重新启动机器或重新注册再次登录。

3.登录上网后，双击桌面上挂号与预约子系统图标，在提示窗口输入本人用户名和口令密码，进入系统。

4.操作人员必须做到认真、熟练、准确，杜绝操作错误。

（三）网络操作注意事项

1．系统设置不得随意改动。

2．专机专用，不得用网络工作站进行其他无关操作。

3．及时关闭系统，防止非法操作。

4．代班人员应以本人用户名和口令进入系统，防止错误操作责任不清。

5．系统用户应不定期更改用户口令，确保数据安全。

6．在操作和执行过程中遇到问题，应及时与计算机工程技术人员联系，同时做好故障登记。

              六、    门诊收费处工作站操作规程

（一）收费操作规程

l.每天开始工作前收款员必须做好工作前准备（收据