爱爱医资源 临床上丢失及计算液体量.docx
《爱爱医资源 临床上丢失及计算液体量.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《爱爱医资源 临床上丢失及计算液体量.docx(8页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
爱爱医资源临床上丢失及计算液体量
人体内的体液通过四种途径排出体外。
1、肾排尿:
一般每日尿量约1000—1500mL。
每日尿量至少为500mL,因人体每日代谢产生固体废物35—40g,每15mL尿能排出1g固体废物。
2、皮肤的蒸发和出汗:
每日从皮肤蒸发的水份约500mL。
这种蒸发的水份是比较恒定的,并不因为体内缺水而减少。
如有出汗,则从皮肤丢失的水份更多,如有发热,体温每升高1℃,从皮肤丢失的水份将增加100mL。
3、肺呼出水份:
正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。
这种水份的丧失也是恒定的,也不因体内缺水而减少。
4、消化道排水:
每日胃肠分泌消化液8200mL,其中绝大部分重吸收,只有100mL左右从粪排出;胃液为酸性,其余为碱性;胃液内钾为血浆中的3—5倍。
以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000—2500mL。
其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的,叫不显性失水。
正常人摄人的水份与排出的水份是相等的,人体每日排出的水量就是需要的水量,约2000—2500mL。
这些水份主要来自饮水1000—1500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。
体内氧化过程生成的水份(内生水)约200—400mL。
一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失,减去内生水,2000mL就是最低生理需要量。
(二)电解质
1、钠离子(Na+):
细胞外液主要阳离子,维持细胞外液渗透压和容量。
肾对钠的排泄是多钠多排,少钠少排,没钠不排。
正常成人每日排出钠约—6g,正常需要量也为—6g。
2、钾离子(K+):
细胞内液主要阳离子,钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显着作用。
细胞合成糖原和蛋白质时,钾由细胞外进入细胞内;细胞分解糖原和蛋白质时,钾由细胞内移出细胞外。
肾一直保持排钾状态,虽然在体内钾的含量少时,排泄也减少,但是有限的,每日的排泄钾的量基本接近。
正常成人每日排出钾约3—5g,正常需要量也是此数值。
3、氯离子(Cl-):
细胞外液主要阴离子。
4、碳酸氢根离子(HCO3-):
细胞外液主要阴离子。
在细胞外液中的两种主要阴离子,Cl-和HCO3-,常常发生相互代偿作用,如:
因大量呕吐丢失Cl-时,HCO3-浓度升高,引起低氯性碱中毒;反之,因大量输入盐水导致Cl-增多时,HCO3-浓度减低,引起高氯性酸中毒。
结合前面所说的水的需要量,每日必须补充的液体,不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL,10%氯化钾20—30mL,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量,即需5%或10%葡萄糖1500mL。
葡萄糖代谢后产生热量,生成水和二氧化碳;二氧化碳则从呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。
(三)渗透压
正常血浆渗透压为300mosm/L,渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。
正常渗透压平衡是通过:
①下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。
渗透压增高时,经过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统,使抗利尿激素分泌增多,肾小管对水分的重吸收增加,尿量减少,渗透压回降,反之亦然。
②肾素-醛固酮系统恢复血容量。
血容量降低时,通过肾素-醛固酮系统,使醛固酮分泌增多,肾对水、钠回收增加,尿量减少,血容量增多,反之亦然。
(四)酸碱平衡
正常血液pH为—。
维持酸碱平衡的主要途径是:
①血液缓冲系统:
最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3二者之比为20/1;体内产酸多时,由HCO3-中和;产碱多时,由H2CO3中和。
②肺调节:
通过增减CO2排出量来调节血中的H2CO3浓度。
当H2CO3浓度增高时,呼吸加深加快,加速CO2排出;反之亦然。
③肾调节:
肾有强大的排酸能力,具体途径是:
a主要靠H+与Na+的交换,和NaHCO3的重吸收;b分泌HN4+以带出H+;c直接排出H2SO4和HCl等。
二、体液失衡
(一)脱水
1、高渗性脱水:
因进水量不足(如长期禁食)、排汗量过多(如高热)造成。
由于失水大于丢钠,使细胞外液呈现高渗状态,导致细胞内脱水,抗利尿激素分泌增多,尿量减少。
临床表现主要是缺水,可将其分成3度:
①轻度:
明显口渴,失水占体重的2%—4%;②中度:
严重口渴,乏力,尿少,皮肤弹性减退,眼窝凹陷,烦躁,失水占体重的4%—6%;③重度:
中度症状加重,高热,昏迷,抽搐,失水占体重的6%以上。
高渗性脱水血钠大于150mmol/L,治疗以补水(5%葡萄糖)为主。
2、低渗性脱水:
因急性失水后,只补水而忽略补盐;或反复呕吐造成。
由于失钠大于丢水,使细胞外液呈现低渗状态。
早期抗利尿激素分泌减少,尿量增多,血容量不足;后期醛固酮分泌增加,尿量减少。
临床表现主要是缺钠,可将其分成三度:
①轻度:
无口渴,乏力,头晕,尿量不减,失盐约为kg;②中度:
皮肤弹性减低,恶心,呕吐,脉搏细弱,血压偏低,尿量减少,失盐约为—kg;③重度:
除上述症状外,出现休克,失盐约为—kg。
低渗性脱水轻度血钠小于135mmol/L,中度血钠小于130mmol/L,重度血钠小于120mmol/L。
治疗先补等渗盐水,严重病例应补高渗盐水。
3、等渗性脱水:
外科最常见的脱水,因急性体液丢失(如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等)引起。
丢失的水与钠的比例相当,以细胞外液丢失为主,如补液不及时,可以转变为高渗性脱水;如补水不补盐,可以转变为低渗性脱水。
临床表现为血容量不足,可将其分为3度:
①轻度:
口渴,尿少,乏力,失水约占体重的2%—4%;②中度:
口唇干燥,脱水征阳性,脉搏细速,血压偏低,失水约占体重的4%—6%;③重度:
上述症状加重,出现休克,失水约占体重的6%以上。
等渗性脱水血钠在正常范围。
治疗以补充平衡盐液为主。
(二)低血钾
血清钾低于L为低血钾。
引起低血钾的常见原因是:
长期禁食造成钾摄入不足;呕吐、腹泻造成钾丢失过多;碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。
低血钾的临床表现:
①中枢及周围神经兴奋性减低症状:
乏力,嗜睡,腱反射减弱或消失;②消化系统症状:
呕吐,腹胀,肠鸣音减弱;③循环系统症状:
心律失常,心电图变化(T波低平或倒置,出现u波)。
低血钾的治疗:
先要治疗原发病因,再及时补钾。
补钾时注意,能口服者不静脉给药,见尿补钾。
静脉给药时浓度不可过高,速度不可过快,剂量不可过大。
(三)高血钾
血清钾高于L为高血钾。
引起高血钾的常见原因是:
钾摄入过多,钾排出减少,体内钾分布异常(如挤压伤,溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外)。
高血钾的临床表现:
①四肢乏力,重者软瘫;②皮肤苍白,感觉异常;③心律失常,心跳缓慢,血压偏低等。
高血钾的治疗:
先要停止一切钾的进入;其次应及时降钾(碱化血液,输入葡萄糖胰岛素);排钾(透析或应用离子交换树脂);抗钾(静脉输入葡萄糖酸钙)。
(四)代谢性酸中毒
代谢性酸中毒外科最常见。
引起代谢性酸中毒的常见原因是:
体内产酸过多(如休克,发热等);碱丢失过多(如肠梗阻,腹泻,肠瘘等);肾排酸障碍。
代谢性酸中毒的临床表现:
①呼吸加深加快,呼出气体带有烂苹果味;②精神萎靡,头晕,嗜睡;③心跳加快,血压偏低;④化验检查:
pH小于,HCO3-下降,尿呈酸性。
代谢性酸中毒的治疗:
①处理原发病,消除引起酸中毒的原因;②轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解;③重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正,临床常用的是5%碳酸氢钠,给药剂量计算公式为:
5%碳酸氢钠(mL)=(24-血测得HCO3-值)×体重(kg)×,一般先给计算量的1/2,避免补酸过度。
(五)代谢性碱中毒
代谢性碱中毒的常见原因是:
幽门梗阻,高位肠梗阻,长期胃肠减压等造成酸丢失过多,导致体内HCO3-过多。
代谢性碱中毒常常伴有低血钾,低血钙和低血氯。
代谢性碱中毒的临床表现:
①呼吸变慢变浅;②头晕,嗜睡;③心律失常,血压偏低;④手足抽搐。
代谢性碱中毒的治疗:
①处理原发病,消除引起碱中毒的原因;②轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解;③重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正,能口服者可以口服氯化胺,不宜口服者静脉用稀盐酸。
出现手足抽搐时,用10%葡萄糖酸钙静脉注射。
三、补液
(一)制定补液计划
1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。
补液计划应包括三个内容:
①估计病人入院前可能丢失水的累积量;②估计病人昨日丢失的液体量,如呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘等丧失的液体量;高热散失的液体量(体温每升高1℃,每千克体重应补3—5mL液体);气管切开呼气散失的液体量;大汗丢失的液体量等;③每日正常生理需要液体量,以2000mL计算。
2、补什么?
根据病人的具体情况选用:
①晶体液(电解质)常用:
葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等;②胶体液常用:
血、血浆、右旋糖酐等;③补充热量常用:
10%葡萄糖盐水;④碱性液体常用:
5%碳酸氢钠或%乳酸钠,用以纠正酸中毒。
3、怎么补?
具体补液方法:
①补液程序:
先扩容,后调正电解质和酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体;②补液速度:
先快后慢。
通常每分钟60滴,相当于每小时250ml。
注意:
心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度应慢;抢救休克时速度应快,应用甘露醇脱水时速度要快。
(二)补液原则
1、补充液体的顺序:
先盐后糖,见尿补钾。
体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血,这些液体都是等渗的。
为了恢复血容量,就应当用等渗的液体来补充。
葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的(如10%葡萄糖),但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳,达不到恢复血容量的目的。
脱水的病人的钾的总量是不足的,但在缺水的情况下,血液浓缩,病人的血钾不一定低,再额外补钾就可能使血钾升高,引致高钾血症。
只有尿量达到每小时40毫升以上时(1000ml/天),钾的补充才是安全的。
2、酸碱的调整:
除幽门梗阻以外,几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒,常用5%碳酸氢钠来纠正。
对于中度以上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水,输入5%碳酸氢钠100毫升。
3、先快后慢:
特别是治疗重度脱水的病人,先快后慢尤其重要。
即先快速输入盐水使血压回升至正常,尔后再根据情况减慢输液速度。
4、量入为出:
病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的,不很准确。
就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。
以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少,补充多少。
(三)安全补液的监护指标
1、中心静脉压(CVP):
正常为5—10cm水柱。
CVP和血压同时降低,表示血容量不足,应加快补液;CVP增高,血压降低表示心功能不全,应减慢补液并给强心药;CVP正常,血压降低,表示血容量不足或心功能不全,应做补液试验。
(10min内静脉注入生理盐水250mL,若血压升高,CVP不变,为血容量不足;若血压不变,而CVP升高,为心功能不全。
)
2、颈静脉充盈程度:
平卧时颈静脉充盈不明显,表示血容量不足;若充盈明显甚呈怒张状态,表示心功能不全或补液过多。
3、脉搏:
补液后脉搏逐渐恢复正常,表示补液适当;若变快变弱,预示病情加重或发生心功能不全。
4、尿量:
尿量正常(每小时50mL以上,1200ml/天)表示补液适当。
5、其他:
观察脱水状态有无缓解,有无肺水肿发生,有无心功能不全表现等。
围术期液体需要量
对围术期液体需要量的估计,应当从两个方面考虑:
维持性液体治疗需要量和补偿性液体治疗需要量。
1.维持性液体治疗
指病人术前因进食障碍或禁食而导致的液体丢失,包括隐性失水和显性失水两部分。
隐性失水是通过皮肤蒸发和呼吸丢失的水分,机体能量消耗的25%用于隐性失水的散失,每1kcal能量消耗可引起水分丢失。
机体每日能量消耗的估计有两种方法:
①以体重为单位计算方式:
0~10kg为100kcal/kg/d;11~20kg为50kcal/kg/d;20kg以上为20kcal/kg/d:
②以体表面积单位计算1800~2000kcal/m2/d。
因此,体重为60kg的病人每日能量消耗大致为:
10×100+10×50+40×202300(kcal/d)。
那么,该病人的隐性失水量为2300×(ml/d)。
显性失水主要是指通过尿液排泄而引起的水分丢失。
根据测算,每100kcal能量的消耗约可引起65m1水份丢失。
因此,体重为60kg的病人每日显性失水估计为:
×(m1)。
此外,机体每消耗1kcal的能量,还可经生化反应产生内生水,即×2300345(m1)。
故每日维持性液体需要量总量为:
1150+(m1),即相当于1ml/kcal/d。
2.补偿性液体治疗
补偿性液体治疗是指对由于疾病、麻醉、手术、出血等原因导致的液体丢失进行补充。
它包括:
①术前液体损失量(即禁食禁饮);体重为1~10kg按4ml/kg/h,11~20kg按2ml/kg/h,21kg以上按1ml/kg/h。
体重60kg的病人其禁食禁饮损失量估计为:
10×4+10×2+40×1100(ml/h)。
对于特殊病人还应包括呕吐、腹泻、高热、异常引流量:
②麻醉和手术丢失量:
小手术丢失量为4ml/kg/h,中等手术为6ml/kg/h,大手术为8mi/kg/h:
③额外丢失量,主要为手术中出血量。
3.围手术期液体量的估算
根据上面的叙述,体重为60kg的病人,经术前8小时禁食禁饮,接受3小时中等大小的手术,其围术期输液量大致计算如下:
(2300×8/24)+(100×8)+(6×60×3)+出血量2647+出血量(m1)
值得注意的是,上述理论计算值只能用于指导临床实践,作为参考。
在实际工作中,还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。
而且,在补液的过程中,还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分血)和补液的时机和速度,并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案,这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。
临床补液分析
对于标准50kg病人,除外其他所有因素,一般禁食情况下,每天生理需要水量为2500-3000ml,下面我讲补液的量和质:
一。
量:
1。
根据体重调整
2。
根据体温,大于37摄氏度,每升高一度,多补3-5ml/kg。
3。
特别的丢失:
胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)
二。
质:
1。
糖,一般指葡萄糖,250-300g(5%葡萄糖注射液规格100ml:
5g,250ml:
,500ml:
25g
10%葡萄糖注射液规格100ml:
10g,250ml:
25g,500ml:
50g)
2。
盐,一般指氯化钠,4-5g(%氯化钠注射液:
取克氯化钠,溶解在少量蒸馏水中