二级综合医院评审研究细则二类指标分值表.docx
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二级综合医院评审研究细则二类指标分值表
二级综合医院评审细则二类指标分值表
一、执业与管理（200分）
（一）依法执业（20分） （五）教学与科研管理（15分）
（二）组织机构管理（20分） （六）信息管理（30分）
（三）人力资源管理（30分） （七）财务管理（30分）
（四）医疗与应急管理（25分） （八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）
二、质量与安全（600分）
（一）医疗质量管理组织体系健全（15分） （十一）检验专业质量与安全管理（30分）
（二）实施全面质量管理与持续改进（30分） （十二）病理质量与安全管理（30分）
（三）医疗技术准入管理（20分） （十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）
（四）患者重点安全目标监测（20分） （十四）药事质量与安全管理（30分）
（五）非手术科室质量与安全管理（25分） （十五）输血质量与安全管理（20分）
（六）手术科室质量与安全管理（50分） （十六）医院感染质量与安全管理（40分）
（七）门诊工作质量与安全（30分） （十七）病历质量管理（30分）
（八）急诊质量与安全管理（30分） （十八）护理质量与安全管理（100分）
（九）重症监护病房质量与安全管理（30分） （十九）饮食及营养治疗（10分）
（十）传染病管理（20分） （二十）临终关怀与疼痛管理（10分）
三、知情与服务（100分）
（一）知情同意（12分） （四）规服务（16分）
（二）病人权益（16分） （五）医德医风（21分）
（三）健康教育（12分） （六）规收费（23分）
四、效率与效益（100分）
（一）医院经济运行状况（25分）
（二）工作效率（35分）
（三）社会效益（40分）
一、执业与管理（200分）
项目
评价要素
分值
评价容与方法
扣分标准
评价结果
（一）
依
法
执
业
（20分）
1、医疗机构及工作人员依法执业。
8
①查看《医疗机构执业许可证》正本及副本：
《医疗机构执业许可证》在有效期，按时校验，法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时办理变更注册登记；
未按时校验扣3分，未及时变更注册扣2分；
②实地查看并核实：
未经批准不得擅自改变、加挂机构名称及诊疗中心名称；
名称不规扣5分。
③实地查看，并核实：
医疗机构不得出租、转让或承包科室、病区、诊室。
有出租、转让或承包科室、病区、诊室等情况扣8分。
2、按照《医疗机构管理条例》的规定，重点考核诊疗科目许可情况。
5
实地查看《医疗机构执业许可证》正本及副本、变更记录。
发现诊疗科目与执业许可证不符不得分，
3、落实《执业医师法》、《护士管理办法》《医疗广告管理办法》等规定，严禁非卫生技术人员从事诊疗活动，严禁发布非法医疗广告。
5
执行技术人员执业资格、技术准入管理制度，医院制定各专业技术岗位各级人员任职资格条件，专业技术人员应具备相应岗位任职资格，不得超围执业。
查岗位设置文件、查看人事名册。
查验卫生技术人员的执业和执业证。
查看医疗广告审查证明。
未落实各岗位任职资格条件扣1-2分。
如发现有卫生技术人员非法执业发布或变相发布医疗广告行为不得分。
4、接受卫生行政部门监督，落实监督意见。
2
查看卫生行政部门监督意见书。
未落实监督意见不得分。
监督意见落实不到位扣2分。
项目
评价要素
分值
评价容与方法
扣分标准
评价结果
（二）
组
织
机
构
管
理
（20分）
1、组织机构设置
10
1.1医院功能建设符合区域卫生规划，学科建设、人员、床位配置合理，提供与其功能、任务相适应的医疗服务。
2
到当地卫生主管部门了解该院规模、专科建设，贵重设备是否按区域卫生规划设置。
查看上级批准文件及医院组织架构模式图、科室设置、床位、人员比例情况。
医疗机构发展建设、设备违反当地区域卫生规划扣1分。
无医院组织架构模式图扣0.5分；科室、床位、人员比例不合理扣0。
5分。
1.2实行院级领导分工制，院级领导精通管理知识，把主要精力用于医院管理工作，把质量、安全管理作为重点，有任期管理目标，建立失职与责任追究制。
3
查看领导班子成员及合理分工的文件。
提供院长办公会议记录文件和职能科室设置情况。
员工访谈，了解院领导抓医院管理及质量安全工作情况。
领导班子结构不合理，分工不明确扣0.5分。
院领导研究医疗质量与病人安全议题所占日程比重<30%扣1.5分。
视员工对领导班子的评价情况酌情扣分。
1.3建立院、科两级管理责任制。
2
有明确的职能科室、科主任管理目标及奖惩制度，体现能者上、庸者下的动态管理。
查院、科两级管理目标责任制及其落实情况。
查医院奖惩制度及实施情况，有记录。
结果与科主任任职挂钩。
无科室管理目标责任制扣1分。
抓质量、安全措施不到位扣1分。
无奖惩制度或不落实扣0.5分。
1.4科室负责人为科室管理第一责任人：
对科室员工进行继续教育和培训，负责工作沟通与协调，监督工作落实情况和员工工作表现，有检查数据和信息用于改进科室管理。
1
查医院及科室员工继续教育制度及档案材料。
档案完善率100%。
无员工继续教育制度扣0.5分，医院未建立继续教育档案扣0.5分，达标率达不到规定要求每低百分之一扣0.1分。
项目
评价要素
分值
评价容与方法
扣分标准
评价结果
（二）
组
织
机
构
管
理
（20分）
1.5建立健全部管理组织，明确职能,履行职责,定期活动。
2
建立医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、学术管理委员会、设备与物资管理委员会、医学伦理委员会、安全管理委员会、健康教育委员会、继续医学教育委员会等管理组织。
查核医院有无建立各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责。
走访部分委员会委员、查活动记录和会议记录，了解活动开展情况。
各委员会职责不明确扣0.5分，未定期开展活动或无实质活动容扣0.5-1分。
2、规划、计划管理
8
2.1医院制订中、长期发展规划和年度工作计划。
4
规划与计划体现先进性、可行性，突出质量、安全目标。
管理部门和临床共同参与制定医院的发展规划和年度工作计划。
查阅医院中、长期发展规划和年度工作计划文件，有无召开全院职工大会传达，并认真组织落实。
长期规划和年度计划落实情况有效果评价。
员工访谈：
①员工对医院发展愿景是否了解。
②员工对本年度工作计划的知晓程度。
1、医院无中、长期发展规划扣2分。
2、年度工作计划落实不到位酌情扣分。
2.2职能部门负责规划、计划监督与落实。
4
医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划按时完成，有绩效与目标偏差比较分析。
检查有关记录及比较分析资料。
无记录扣0.5分，无绩效与目标偏差比较分析扣0.5分。
3.医院文化建设。
2
结合医院实际，开展医院文化建设。
视员工对医院文化建设了解、认同情况酌情扣分。
项目
评价要素
分值
评价容与方法
扣分标准
评价结果
（三）
人
力
资
源
管
理
（30分）
1、有与医院发展相适应的人才培养规划与人力资源配置方案。
15
1.1员工需求计划、员工构成、和资质满足工作需要。
5
查阅人力资源统计报表和医院文件。
①制定人力资源配置原则和方案，有随工作任务进行编制增减与人员储备和调动的机制。
未制定人力资源配置原则和方案扣1分；无人员增减和调动机制扣1分。
②卫生技术人员占全院总人数：
三级医院≥75%，二级医院≥75%.护理人员占卫技人员数≥50%。
护理人员：
床位≥0.8:
1。
病房护士：
床位≥0.6:
1。
一项达不到标准扣5分。
1.2制定全员培训方案、继续教育规划。
医院为员工培训提供设施和时间，所有员工均能接受在岗培训和其他教育，以保持或改进技能与知识水平。
10
①查看医院卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度。
②查看住院医师培训制度、规和实施记录。
③查看继教设备设施：
有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分制管理制度及档案。
④专业技术人员考核、低年资住院医师三基考试每年不少于1次。
⑤合理投入卫生技术人员继续教育资源（如经费、设施、设备等）。
⑥建立专业技术人员技术档案。
未建立制度和方案扣1分。
其它一处不符合要求扣0.5分。
项目
评价要素
分值
评价容与方法
扣分标准
评价结果
（三）
人
力
资
源
管
理
（30分）
2、有与医院发展相适应的人员聘用、资质认证及实际能力评价制度和方法。
15
2.1聘用人员结构、梯队合理，所有员工按医院岗位职责定位。
5
查看人力资源统计报表：
①各类卫生技术人员的年龄、学历、职称层次科学合理。
②医生配置满足三级查房，护士配置满足等级护理等。
病房护士:
病房床位，三级≥0.6:
1,二级≥0.6:
1，卫生技术人员:
床位，三级≥1.15:
1,二级≥0.90:
1，
③各级重点学科主任必须是副主任医师以上人员担任。
各类卫生技术人员结构比例梯队一项不合理扣2分。
各级重点学科主任不是副主任医师以上人员担任扣1分。
2.2建立员工绩效评估体系。
5
建立员工绩效评估的办法，查相关资料。
无办法扣2分，执行不到位扣3分。
2.3各级管理人员均应接受专业管理培训，具备岗位资格和职业化管理能力。
5
①医院建立各级管理人员培训计划。
②医院各级管理人员每年参加管理知识培训，近两年中接受相应管理和法律知识培训人员＞40%；近两年中各管理部门的主要负责人中，接受相应管理和法律知识培训人员＞70%（医疗、护理等质量管理部门主任100%）。
③查看医院文件及培训记录，抽查3-5名管理人员培训资料。
一项达不到要求扣1分。
项目
评价要素
分值
评价容与方法
扣分标准
评价结果
（四）
医
疗
与
应
急
管
理
（25分）
1、医疗管理职能部门应加强对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作。
对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度。
4
查阅管理标准及工作记录。
未建立标准扣1分。
监管不力扣1分。
2、职能部门具备处理异常医疗信息、医疗纠纷、应急事件和医患关系协调能力。
建立医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制。
4
①有异常医疗信息报告制度，职能部门对异常医疗信息应具备分析与应急处理能力。
②考核医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度与主管部门的运行情况。
③检查前两年中医院发生医疗纠纷、事故的处理结案情况（查阅记录），举实例剖析。
无报告制度扣1分，发现有医疗投诉不调查、不处理扣2分。
发现一例严重差错无登记扣1分，或医疗事故不及时报告扣2分。
无正确处理总结经验教训及整改措施扣3分，发生二级以上医疗事故不得分。
无三项机制不得分。
发生一起到省赴京重复
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