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心肺脑复
第十三章心肺脑复苏
第一节心肺脑复苏概述
随着人们生活水平的提高，心血管疾病的发病率逐渐增加。
在西方发达国家，心血管疾病已成为首位死亡原因。
许多病人死于突发性心跳停止（SuddenCardiacArrest，SCA）。
美国每年有40-46万，欧洲有70万人发生SCA。
大量统计资料表明，对SCA识别越早，开始人工呼吸循环支持-心肺复苏（CardiopulmonaryResuscitation,CPR）的时间越早，抢救的成功率就越高。
由于对这一问题的认识，促进了心肺复苏技术在全球的推广和发展。
目前心肺复苏技术的培训和急救队伍的建设已成为全世界的一项系统工程。
在欧美等发达国家，每一位医务工作者都必需参加高级心脏生命支持（AdvancedCardiacLifeSupport,ACLS）的培训并取得证书后才能上岗。
并且证书在2年左右失效，需再培训后重新取证。
凡与人群打交道的职业人员如警察、教师、服务员等都必须参加基本生命支持（BasicLifeSupport,BLS）培训并取得证书。
同时，在大量人群集中的地方，必须提供一定数量的自动心脏除颤器（AutomaticExternalDefibrillator,AED）。
为了规范全球性心肺复苏技术和提高心肺复苏质量，美国心脏协会（AHA）和国际复苏联合委员会（ILCOR）每5年组织国际心肺复苏专家对复苏领域涉及的各种问题进行文献的系统回顾，提出科学治疗推荐方案。
该组织于2000年发布了心肺复苏和心血管急救国际指南。
2005年11月对2000年的推荐方案又做部分修订。
本章将以2005最新版心肺复苏和心血管急救指南为基础介绍心肺复苏基本技术。
一、心脏骤停的主要病因和发病机制
氧气是维持细胞正常生命功能的基本物质。
而满足机体各器官氧供的基本条件要求大气中有足够的氧气浓度；氧气经过肺组织与血液进行正常氧气交换；足够的血容量和血红蛋白提供一定的血氧含量；良好心泵功能和完整的循环系统将含氧血运输至组织器官，细胞正常摄取氧气。
如图13-1所示，在氧气运输的各个环节发生障碍，严重者均将导致重要器官的缺血缺氧，作为重要器官之一的心脏一旦严重缺氧，即发生心脏骤停。
心肌功能障碍
图13-1
有人将导致心脏骤停的常见原因总结为5“H”和5“T”：
●Hypoxia（缺O2）
●Hypokalemia/Hyperkalemiaandotherelectrolytes（低钾血症/高钾血症及其它的电解质异常）
●Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）
●Hypovolemia（低血容量）
●Hypoglycemia/Hyperglycemia（低血糖/高血糖）
⏹Tablets（药物）
⏹Tamponade（心包填塞）
⏹Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）
⏹Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）
⏹Tension-pneumothorax,asthma（气胸，哮喘）
二、心脏骤停的判断
（一）心脏骤停的定义、临床症状和体征
心脏骤停是由于心脏直接的原因或者机体系统性改变导致心脏有效血液循环血量搏出停止，包括大脑在内的重要生命器官功能受到严重威胁的一种危急病理生理状态。
一旦心脏骤停发生，组织器官因血流中断而缺O2，大脑缺血缺O2后导致意识消失，清醒病人还可能伴有抽搐，呼吸停止，双瞳散大，病人皮肤，粘膜迅速紫绀；心搏停止而导致循环体征的消失，如不能触及脉搏，血压0/0，SPO2波型消失和数字消失，有创血压监测波型消失，原出血部位停止出血。
图13-2总结了心脏骤停的常见症状和体征。
图13-2
由于心跳停搏的快速识别是心肺复苏成功的关键因素之一。
判断者必需抓住临床体征的关键点。
如图中粉红色文字部分。
一般根据下列三项指标即可判定：
（1）清醒病人突然意识消失；
（2）有效呼吸停止；（3）脉搏搏动消失。
2005年国际心肺复苏指南强调，发现
（1）和
（2）两项指针就应立即开始心肺复苏处理。
（二）心脏骤停的常见心电图类型
心脏骤停是由于各种原因导致心肌不能协调收缩与舒张，停止搏出血液，心脏电活动并非完全停止。
在心电图上常常有4种出现形式,如图13-3所示。
图13-3
不同类型的心电图往往对病因有一定的提示作用，在心脏骤停初期处理后，心电图提示的心律对进一步的治疗至关重要。
值得提醒的是：
某些原因所致的心脏骤停可能心律完全正常或者表现为各种类型的心律失常，如高压性气胸和心包填塞等。
而心脏骤停最常见的心电图类行为心室纤颤，因此，心脏骤停确认后应立即准备除颤。
三、心脏骤停的预防
心脏骤停一经发生，其后果十分严重。
美国最新统计显示：
医院外发生心跳停止，经医疗急救队伍抢救后，存活率5-10%。
医院内发生心跳停止，存活率17%。
这里的存活之统计至出院为止，其中还有一部分病人伴有严重的神经系统后遗症，甚至长期呈植物状态。
因此心脏骤停应以预防为主。
预防措施应从导致心脏停止的病因着手。
根据图13-1，导致心脏骤停主要由心脏直接原因和机体系统原因所致，因此在预防上对已有心脏疾患的病人应积极治疗，对心肌功能、冠状动脉血供和心脏传导系统功能随时进行全面的评估，心脏病人进行非心脏外科手术之前应结合围术期心血管合并症发生的危险因素如冠心病、慢性心衰、糖尿病、肾功能、脑血管意外和手术的大小等，进行麻醉和手术风险的预测，更重要的是麻醉手术前进行合理恰当的准备，最大程度降低围手术期严重心血管合并症和心脏骤停的发生。
全身系统性改变未及时控制时，最终均导致心脏骤停。
值得注意的是呼吸问题是很多心脏骤停的直接原因。
这些呼吸问题包括呼吸道的通常问题，氧气和二氧化碳在肺的交换问题。
因此及时识别和正确处理呼吸问题可以避免某些心脏骤停的发生。
由于呼吸道窒息为最常见、最严重的呼吸道问题，每年均有大量幼小的或身强力壮的生命因突然窒息而丧失了宝贵的生命，这与普通百姓甚至医务人员缺乏处理呼吸道窒息的知识和技能有一定的关系。
呼吸道窒息往往由于异物突然掉入呼吸道尤其是气管内，造成氧气部分或完全不能进入肺内，严重时病人往往在2-3分钟之内发生心跳停止。
此时的处理是要迅速帮助病人排除气道内异物。
图13-4，8-5，8-6显示了不同年龄患者呼吸道异物梗阻时的排除方法。
图13-5
图13-4
图13-6
除呼吸问题外，其它可能导致心脏骤停的全身性因素如血容量、电解质、体温以及血糖等问题一般在导致心脏骤停之前，均有一逐渐恶化的过程，积极的处理也可能避免心脏骤停的发生。
这就要求各专业的临床医生均应具备识别和正确处理威胁病人生命的危急症，掌握基本生命功能监测与调控的原则和临床技能。
同时国家应当重视院前急救体系的建设，医院内部应当有专门负责急救的小组指挥处理各种威胁病人生命的危急症。
四、典型病案
1．男性，60岁，冠心病病史10年。
近两年心绞痛发作频繁，但每次服用速效救心丸能很快缓解。
今日在家与子女发生口角后突然倒地，呼之不应，四肢抽搐。
胸部无呼吸动度，口鼻无气体进出。
该病人最大可能发生何种情况？
2．男性，2岁，保姆正在喂其果冻，只见小儿用力吸了一块，突然小手抓扯颈部，皮肤嘴唇颜色发绀，继之呼之不应，四肢瘫软无力。
小儿发生了何种情况？
应当作何紧急处理？
第二节成人基本生命支持
概述：
无论是何种原因所致的心脏骤停，发现者应立即开始CPR（CardiopulmonaryResuscitation,心肺复苏）。
CPR开始越早，病人复苏的希望越大，中枢神经系统后遗症越少。
在基本生命支持阶段，最基本的抢救措施ABC分别为：
呼吸道管理（Airway）和人工通气（Breathing），胸外心脏按压（ChestCompression）。
措施D为心脏电击除颤（defibrillation）介于基本生命支持和高级心脏生命支持之间，将在本节中描述。
一、基本生命支持的急救流程
快速准确判断受害者心跳是否发生停止，要求抢救者必需熟悉各个步骤地基本技术和每一个步骤之间的关系即急救流程。
图13-7显示了急救的流程和每个步骤的基本技术。
图13-7
二、基本生命支持具体实施方法
（一）检查病人反应或者意识（CheckResponse）
检查病人反应的方法是手握病人一只手，轻拍病人肩部。
如果知道病人的名字最好呼唤其名，观察病人的反应和四肢有无活动。
有时也可采用疼痛刺激的方法检察病人的反应。
若怀疑颈椎外伤，切忌用力摇晃病人。
（二）Airway
任何意识消失的患者均存在不同程度的呼吸道梗阻问题。
这是由于颈部和咽喉部肌肉松驰，舌后坠，更重要的是会厌堵塞呼吸道，见图13-8。
图13-9显示了维持呼吸道通畅的常用三种方法（Threemaneuvers）:
头后仰（HeadTilt）、抬举下颌（Chinlift）和前托下颌（Jawthrust）。
图13-8图13-9
怀疑有颈椎损伤时应当保持头中立位，有人认为Chinlift和Jawthrust均可能引起颈椎移位。
在Threemaneuvers不能维持呼吸道通畅时，可置入大小合适的口咽通气道，如图13-10。
图13-10
（三）Breathing包括两方面的内容：
检查病人有无呼吸和实施人工呼吸。
1．检察病人有无呼吸动作：
检察病人有无呼吸主要通过观察病人胸部有无起伏，用手和脸去感受病人有无气体从口、鼻出入。
在检查呼吸时必须注意：
（1）Airway必须通畅；
（2）检查时间不超过10秒钟；（3）病人可能存在叹气样呼吸（只有张口动作，无气体进出），实质为无效呼吸，不能误认为呼吸未停。
2．人工通气
（1）呼出气人工呼吸（Expiredairrespiration，EAR）口队口或者口对鼻人工呼吸或者口对气管造漏口,院前或非医务人员急救时多采用此方法。
为了减少急救者与受害者的直接接触，口对面罩通气受到急救者欢迎。
这些专用急救面罩有单向活瓣，患者呼出气不与抢救者接触。
见图13-11。
图13-11
（2）面罩简易呼吸囊通气（Bag-valve-maskventilation），简易呼吸囊可连接氧气，从而增加氧气吸入浓度。
院内急救时均应当首选此技术，无论各科的医生还是护士都必须掌握此技术。
图13-12显示了面罩简易呼吸囊通气的操作方法。
图13-12
人工通气吹气时间为1秒，通气量以观察到患者胸廓明显起伏为标准，过低的通气量不能提供足够的氧气，过高的通气量使胃涨气，增加返流的危险，潮气量600-700ml较为合适。
若在人工通气过程中发现胸廓起伏差时，应高度怀疑呼吸道异物，必须及时清理。
在基本生命支持阶段，一般尚未行气管插管，即呼吸道未受到很好保护，有发生返流和误吸的危险，尤其是在胸外心脏按压时，胸内压和腹内压均增高的情况下，因此在气管插管前，人工通气时，胸外心脏按压必需停下。
2005年国际心肺复苏指南将单人急救时胸外心脏按压与人工通气的比例为30：
2，这个比例适合于成人、儿童和婴儿。
双人急救为15：
2
对已行气管插管的患者如麻醉期间病人或ICU病人，推荐通气频率为8-10次/分，通气期间不停止胸外心脏按压。
值得注意的是，当患者头面部外伤，严重过敏性反应致上呼吸道梗阻可能通气十分困难。
必要时需行环甲膜穿刺甚至切开解决通气困难问题。
（四）Circulation检查循环体征和胸外心脏按压
当确认患者无呼吸并吹气3-5次后，立即检查患者有无脉搏搏动。
一般检查颈总动脉和股动脉，小儿颈短且脂肪多，检查肱动脉相对容易。
检查时间不超过10秒，切忌反复检查或心脏听诊核实等耽误时间。
不能确认时，按心跳停止处理。
非医务人员可以不检查脉搏。
人工呼吸将含一定量的氧气送入肺部，必须建立有效的循环才能将氧合血送达组织。
心脏停跳后，建立人工循环的方法为胸外心脏按压。
胸外心脏按压部位为胸骨下半部，操作者手掌下缘在剑突上2横指或者手掌上缘齐胸骨中点，见图13-13。
对正常身材成人，胸骨下压深度为4－5cm，身材小或高大者应调整下压深度以触及颈动脉和股动脉搏动为标准；胸外心脏按压的频率为100次/分；胸外心脏按压和放松的比例为1:
1，必须要有足够的时间让胸廓完全会弹；在呼吸道未受到保护（未行气管插管时）的人工通气必须与胸外心脏按压相配合，单人操作时比例为30：
2，即胸外心脏按压30次暂停，在2次通气后，再继续按压。
双人操作15：
2。
图-8-13分别显示胸外心脏按压位置的确定，胸外心脏按压的手法和两人配合CPR的实施方法。
图13-13
胸外心脏按压在复苏期间维持脑组织等重要器官的关注十分重要，因此不能轻易中断。
当一人操作时间过长身体疲劳后容易造成胸外心脏按压的深度不够，应当更换操作人员。
但是换人要迅速。
图13-14
胸外心脏按压建立人工循环的机制不清楚。
有心泵机制和胸泵机制两种理论。
见图13-14。
胸外心脏按压时，发现二尖瓣和三尖瓣关闭；心脏按压放松时，二尖瓣和三尖瓣开放，静脉回流，类似心脏正常收缩和舒张，此为心泵机制。
有人发现咳嗽可以使停跳心脏产生心排出称之咳嗽CPR。
胸外心脏按压时，胸内压增加，静脉因管壁薄而塌陷，动脉管壁处于扩张状态，血液进入体循环。
当心脏按压放松时，胸内压降低，静脉血管恢复扩张，血液回流。
此为胸泵机制。
三、除颤（Defibrillation）
成人非外伤性心脏骤停中约70%为VF。
VF最佳的治疗方法是采用非同步电除颤，电流通过心脏使全部心肌在同一时间去极化处于不应期，心室异位兴奋灶的活动受到抑制，正常窦房结的冲动得以下传。
理论上通过心肌的电流越大，除颤成功率越高，但是过高的电流将会对心脏功能和形态学方面产生损伤。
因此，除颤时要选择合适的电流。
为了保证电流穿过心脏，除颤时正负电极必须安放在正确的位置。
一般为胸骨右缘锁骨下和心尖部。
见图13-15。
为加强电流传导和避免皮肤烧灼伤，电击板下应涂导电胶或者用盐水纱布，操作者要除颤时要用力压电击（相当于5公斤压力）。
VF发生时，如果除颤不及时，其可能转化为Asystole，复苏难度增加。
除颤每延误1分钟，室颤性心脏骤停的存活率便降低7％－10％；若延误超过12分钟，存活率降至2％－5％。
图13-16显示复苏成功率随除颤延误时间的延长而降低。
图13-15图13-16
1．心前区叩击（PrecordialThump）在确认心脏骤停后，除颤器尚未准备好的情况下，成人可试用心前区叩击的方法。
2．自动除颤器的使用（UseofAED）自动去颤器机器开启连接电极后可自动分析心律并作出是否需去颤的建议，若需去颤，AED自动选择一合适能量，并提示操作者让病人周围的人全部撤离后按放电按钮。
AED在院前急救使用广泛，尤其适合于经培训的非医务人员。
院内急救时，由于AED除颤的节奏较慢，影响CPR操作，不如手动除颤器使用普及。
3．
图13-17
手动除颤器的使用手动除颤器根据其产生的电流形式分为单相波去颤器和双相波去颤器。
图13-17示不同电流波形。
二者在电击能量的选择上有所区别。
2005年国际复苏指南建议单相波去颤器体外除颤360J；双相波去颤器体外除颤视双相波形态能量稍有差异：
BTE150-200J;直线型120J。
2000年国际复苏指南曾经建议持续不间断地实施3次电击，2005年新的指南强调胸外心脏按压要尽可能不中断，电击一次失败者应立即开始胸外心脏按压。
即使需要连续三次电击时，每次电击期间也应实施胸外心脏按压。
除颤时必须让所有的人离开病人，操作者不但要口头命令同时要检查，自己的身体也要离开病人。
第三节高级心脏生命支持
高级心脏生命支持（ACLS）是在继几乎徒手的基本生命支持后借助更多的监测和生命支持药物和设备进行更复杂的呼吸循环功能的支持。
ACLS一般在病人入院后或者在院内急救时实施。
尽管每一位临床医生均应掌握ACLS技术，但由于多数医生使用该技术的机会较少，往往不够熟练。
因此，组织院内急救队，专门负责全院ACLS的指挥、组织与实施，可可大大提高心肺复苏的成功率。
一、ACLS流程
图13-18显示了ACLS的大致步骤，但不够全面。
右侧兰框中将ACLS的内容总结为A，BBBB，CCC，D几个方面，便于记忆。
在临床实际工作中，许多步骤是分别由不同的抢救者同时执行。
在知道ACLS内容和步骤地同时，如何合理应用一切资源，组织和领导也是决定心肺复苏成功与否的重要因素。
●A:
Airway:
placeairwaydevice（气管插管）
●B:
Breathing:
comfirmationairwaydevice（确认气管导管位置）
●B:
Breathing:
secureairwaydevice（固定气管导管）
●B:
Breathing:
effectiveoxygenation（有效氧合）
●C:
Circulation:
establishIVaccess（建立静脉通道）
●C:
Circulation:
identifyrhythm（确认心律）
●C:
Circulation:
administerdrugsforrhythm（复苏药物使用）
●D:
Differentialdiagnosis:
identifyreversiblecauses（寻找心脏骤停原因）
图13-18
二、AirwayandVentilation（呼吸道管理和人工通气）
1．气管插管为高级气道管理的首选措施，一旦气管插管完成，气道受到有效保护，胸外心脏按压不再需要与人工呼吸配合。
从而增加胸外心脏按压得连续性，进一步改善大脑灌注。
（1）气管插管的优点a维持气道通畅；b保护呼吸道，避免误吸;C有效人工和通气;d清理呼吸道异物；e给药途径；f胸外心脏按压不再被中断
（2）气管插管的注意事项有关气管插管操作方法等参见本书气道控制部分。
在ACLS中，要求气管插管的速度和准确性均较高，因此一般应由技术熟练的医生实施。
即使这样，技术熟练的麻醉医生有时也会遇到困难，此时如果呼吸道通畅，可以恢复mask-valve-bag通气，不能因为器官插管耽误CPR。
（3）确认气管导管位置同任何时候实施气管插管一样，完成之后必须仔细确认气管导管在气管内并且深度合适。
确认气管导管位置一般采用综合判断方法：
呼气时气管壁有雾气凝结，通气时胸廓起伏，听诊双肺呼吸音清晰。
呼出气CO2监测为更为客观的指标。
但在心脏骤停时，组织的灌注差，CO2产生和排出均降低。
CO2监测数值往往偏低。
有人发明了气管导管误插食道的检测设备（EsopagealDetertor），其敏感性和特异性有限，只能作为诸多判断标准之一。
（4）固定气管导管气管导管已经确认位置正确以后，必须立即固定气管导管，避免滑落出气管或者插入一侧支气管。
最好有人记录下导管的深度，以便随时核实检查。
固定的方法国内多采用胶布粘贴。
（5）气管插管完成后连接通气设备，并注意观察通气和氧合状况。
通气设备可以为简易呼吸囊，复苏器，麻醉呼吸机或呼吸机。
图13-19显示了气管插管的过程。
图13-19
2．气管-食管联合管（Combitube）和喉罩（LMA）的使用
心肺复苏过程中，由于气管插管实施人员经验不足，误入食道而未被发现时有发生。
在一些特殊情况下，如颈椎骨折，面部外伤，下颌发育畸形等等，有经验的医生可能也会发生器官插管困难。
此时，可选用Combitube和LMA。
其具体使用方法参见气道控制章节。
图13-20和图13-21显示Combitube和LMA的使用方法。
三、心肺复苏药物治疗
心肺复苏时药物治疗主要为收缩外周血管，提高冠状动脉和脑灌注压，促进心脏复跳和保护中枢神经系统。
抗心律失常药物增加心肌室颤阈值。
（一）血管加压药物
1．肾上腺素主要利用其受体兴奋作用，强烈收缩外周血管。
为Asystole和PEA的首选治疗方案。
PulselessVT及VF首选除颤不成功后，静脉推注肾上腺素后心脏按压30S左右，再去颤，尤其在室颤波较纤细时应采用此方法。
肾上腺素可3-5min重复注射。
目前没有临床病人资料显示大剂量肾上腺素使用的好处。
肾上腺素常用剂量1mg,如果有中心静脉通道，通过中心静脉注射。
否则可从外周静脉注射。
静脉通道为建立和建立有困难者，以3-10倍的剂量生理盐水稀释成5-10ml通过气管导管途径给予。
2．血管加压素通过刺激平滑肌V1受体强烈收缩外周血管。
使用方法40u静脉注射。
临床有时代替肾上腺素使用，但只需用一次，不重复使用。
目前没有临床病人资料显示其优于肾上腺素。
（二）抗心律失常药物
1．胺碘酮阻滞钠、钾和钙通道及和肾上腺素能受体，提高心肌兴奋阈值。
适用于顽固性VF和不稳定性VT，300mg稀释后缓慢静脉注射（10min），以后持续滴注1mg/min6h,然后减量至0.5mg/min，一日最大剂量2g。
2．美剂在低镁血症和Torsadesdepointes时使用。
硫酸镁1-2g稀释至50-100ml5%GS5-10min内注射,以后持续滴注0.5-1g/h。
（三）碳酸氢钠
心肺复苏期间由于组织灌注不足，代谢性酸中毒难以避免。
但大量研究表明在ACLS期间给予碳酸氢钠并不改善预后。
因此，不作为常规使用。
下列情况如高钾血症、停跳前已有酸中毒存在和三环类抗抑郁药物中毒时应该使用。
四、CPR操作的监测和评估
触摸脉搏波动为临床常用的检查胸外心脏按压质量的手段。
但反复检查颈总动脉可能影响脑灌注。
1．呼末CO2监测
研究发现复苏成功的病人复苏期间呼末CO2平均值明显高于复苏未成功的患者。
心肺复苏期间呼末CO2越高，心脏复跳的可能性越大。
如果复苏期间呼末CO2低于10mmHg,复苏希望渺茫。
2．动脉血气分析
动脉血气分析可以估计缺氧和代谢性酸中毒的严重程度。
PaO2反应通气功能，在通气功能良好的情况下，PaCO2反应组织灌注情况。
3．冠状动脉压监测
准确反应心脏的灌注情况，但临床在紧急情况下实施有一定困难，在重症监护室可能有条件实施。
五、心律失常的处理
心肺复苏后往往出现各类心律失常，因此心律失常的处理为ACLS的重要内容。
本阶段心律失常的处理原则为控制心室率，维持心排出量。
第四节复苏后治疗
自主循环的恢复只完成了复苏的第一步。
受害者能否真正脱离死亡危险，能否像一个正常人一样生活，在很大程度深取决于复苏后的进一步治疗。
但是这一阶段治疗的难度和效果往往与下列因素直接相关，如患者心脏骤停的原因，BLS开始是否及时，去颤是否积极，ACLS期间药物的恰当使用，抗心律失常的处理等。
所以，应当强调，脑复苏在BLS阶段就应重视。
在自主循环的恢复后的治疗重点是维护中枢神经系统功能。
一、通气功能维护
大量研究表明，复苏后试图过度通气降低颅内压反而增加脑缺血，因此主张通气功能应当以维持正常的PaCO2为目标。
复苏后自主呼吸很快恢复且稳定提示延髓呼吸中枢为受到严重损害，但是，呼吸的支持一般均需维持一段时间。
维持良好的通气、氧合和正常PaCO2是脑复苏的基础。
二、稳定循环功能
自主循环恢复后，血压可能因复苏时肾上腺素的使用而偏高，但一般时间均短暂，随之而来的可能是持续低血压。
此时，最好实施中心静脉压和直接动脉压的检测，并充分评估血容量。
在充分补足血容量的基础上，适当使用血管活性药物维持正常偏高的血压，这样有助于提高脑灌注压，挽救受损的中枢神经细胞。
另外，此阶段病因治疗十分重要。
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