加减小柴胡汤临证思辨录.docx

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加减小柴胡汤临证思辨录

加减小柴胡汤临证思辨录

湖北中医学院梅国强

小柴胡汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第96条：

“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。

其方由柴胡、黄芩、半夏、炙甘草、生姜、大枣组成，为和解少阳、疏泄胆火，扶正祛邪之主方。

上述证候已离太阳之表，未入阳明之里，故称半表半里证，如成无己《注解伤寒论》云：

“病有在表者，有在里者，有在表里之间者。

此邪在表里之间，谓之半表半里证。

五六日，邪气自表传里之时。

中风者，或伤寒至五六日也。

《玉函》曰：

‘中风五六日，伤寒，往来寒热’。

即是或中风，或伤寒，非是伤寒再中风，中风复伤寒也”。

还需说明的是：

小柴胡汤证与半表半里证既有联系，又有区别。

所谓联系，即少阳半表半里证，在小柴胡汤证范畴之中；所谓区别，即小柴胡汤证含义较广，除前述证候外，还可治疗其他病证，如妇人热入血室、黄疸等。

本文意在拓展其临床运用，故以后者为侧重。

本方临床运用甚广，为历代所推崇，究其原因有四：

1.第96条，原有加减法七种，每种加减法，可视为于和解法中，兼用某法。

若再结合大柴胡汤等柴胡五方考虑，则可见其变化之多，况且每一种变化，足以发人思考，使临床运用圆机活泼。

2.论中第101条曰：

“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具……”。

说明第96条所载诸症，或第263条“口苦、咽干、目眩”等，但见部分脉症，而病机属少阳者，便可用之，不必拘泥。

3.第230条论述本方功效曰：

“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，则见其功效亦广。

4.功效既广，又能与他法相配，而衍生专方，是既宗本方之和解，又具本方之未备。

如大柴胡汤、柴胡加芒硝汤，是和而下；柴胡桂枝汤是和而兼汗，柴胡桂枝干姜汤是和而兼温化；柴胡加龙骨牡蛎汤是和解兼通阳泄热，重镇安神。

后世医家谨遵经训，而有所创造发挥，使名方辈出，如柴胡陷胸汤，柴胡平胃散，柴胡温胆汤等，不胜枚举。

笔者据此概云：

本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。

外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机之效。

本文讨论加减小柴胡汤，是指经加减后，难以独立命名者，凡经加减后可独立命名者，如柴胡四物之类，不在此例，其后将有专篇讨论。

一、枢机不利，肺气失宣

本方治疗外感热病（广义伤寒），多有往来寒热之类，或有如第96条所述诸症，若病情如此，选用本方，并不困难。

然临床之中，不典型证候甚多，如病者虽然发热恶寒，但并非往来寒热；或病情总关少阳，而兼证明显；或邪入少阳，木火郁发，侵犯其他脏腑之类，足以干扰辨证思绪，故须深入思辨，以求见病知源，活用本方。

有胡某，男，51岁。

发热咳嗽10天。

诉10日前咽痛，发热恶寒，虽经抗菌素及中成药治疗，而发热渐高，至第六日，体温竟至40.5℃。

刻下恶寒发热，体温波动在38℃左右。

夜间汗出，热势略减，发无定时，而每天仅发1次。

咳嗽白痰，伴胸痛、胸闷，骨节疼痛，舌苔白厚，四边色红，脉弦。

经胸透证实为双下肺炎，血象仍高。

中医辨析于下：

发热恶寒，10日未解，且屡经发汗及抗菌素治疗，是汗后不可再汗。

发热恶寒，而非往来寒热，似乎病仍在表，然无鼻塞，清涕，喷嚏，其脉反弦，胸增闷痛，则病涉少阳，居表里间明矣。

观第37条“太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也；设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤”。

第99条“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，属少阳……”，第265条“伤寒，脉细，头痛发热者，属少阳……”。

均是病传少阳，而不见往来寒热。

或问：

夜间汗出，即是盗汗，更见发热恶寒等，有类阴虚咳嗽，何以明之？

答曰：

阴虚咳嗽，多为干咳，舌红少苔，而此例咳嗽白痰，舌苔白厚，与阴虚咳嗽相去甚远。

故以枢机不利，肺气失宣，皮毛开阖失常解释为妥。

更有值得深究者，既然病涉少阳，何以肺气失宣？

叶天士《温热论》云：

“若舌苔白如粉而滑，四边色紫绛者，温疫病初入膜原，未归胃腑，急急透解，莫待传陷而入为险恶之病……”。

此例舌苔白厚，四边色红，理同叶氏所论，乃湿热之邪初入膜原。

唯舌色红不绛，是湿热郁伏尚轻而已。

膜原证候，类属半表半里证，其治法以透达膜原为主。

《素问·疟论》曰：

“邪气内薄于五脏，横连膜原”。

此虽是对疟疾发病机理之探讨，但可说明膜原与脏腑相关。

吴又可《温疫论》据此，对湿热郁于膜原作了进一步阐述：

“凡邪在经为表，在胃为里，今在膜原者，正当胃经交关之所，故为半表半里，其淫邪之气，浮越于某经，即能显某经之证。

如浮越于太阳，则有头项强痛，腰如折……，如浮越于少阳，则有胁痛，耳聋，寒热，呕而口苦”。

由此说明，在外感病过程中，邪气由表传入少阳，或传入膜原，均可相互影响。

进而言之，少阳木火犯肺，乃发热咳嗽之因；膜原湿热，横连脏腑，又何尝不能犯肺！

于是咳嗽之病位虽在肺，而其由来，则与少阳枢机不利，膜原湿热横逆有关。

正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论》）。

分析至此，则本例当以和解少阳，透达膜原，清热化痰为法。

处方：

柴胡15g，炒黄芩25g，法夏10g，厚朴10g，槟榔片15g，草果仁10g，胆南星10g，莱菔子10g，藿香10g，佩兰10g，茯苓30g，鱼腥草30g，败酱草20g，浙贝10g，桔梗10g。

七剂。

二诊时发热已退，微恶风寒，胸闷尚轻而不痛，咳嗽已愈，舌苔薄白，四边色红。

惟其大病初愈，况且舌边仍红，知余邪未尽，仍以原方七剂，以善其后。

有单纯少阳木火犯肺而咳者，若在外感病初期，多有往来寒热，或发热恶寒之类。

若迁延时日，或经治疗而未愈者，则随木火之所犯而论其病，不必以寒热为然。

有李某，男，37岁。

20天前发热恶风寒，鼻塞，清涕，耳鸣，咳嗽，体温38.5℃，经中西药治疗，发热恶寒虽退，但咳嗽不减，耳鸣加重，痰虽灰黑色，不易咳出，脉弦缓，舌苔薄白。

此例之始发，似属风热犯肺，以表证居多。

目前病情以咳嗽，耳鸣为主，何以定其少阳木火犯肺？

盖以来诊时发热恶寒，鼻塞，清涕均罢，则病情离表可知；又不见任何阳明征象；三阴虚寒证与此判然有别，故从六经而言，其病当属少阳，此即学者所言“排除诊断法”。

足少阳胆经“下耳后”，“其支者，从耳后入耳中”（《灵枢·经脉》），《伤寒论》第264条“少阳中风，两耳无所闻……”，因知少阳木火上扰，可出现耳聋、耳鸣之类。

总上而论，当表邪已去，病入少阳，胆火内郁，上逆犯肺，热灼津液为痰，则咳嗽有痰；上干清窍，故有耳鸣，治宜和解枢机以泄木火，清热宣肺化痰而疗咳嗽。

处方：

柴胡10g，黄芩25g，法夏10g，太子参10g，桔梗10g，杏仁10g，鱼腥草30g，前胡10g，百部20g，紫菀10g，银花10g，连翘10g，荆芥10g。

七剂。

再诊时诉耳鸣消失，咳嗽甚微，右胁不适，性欲减退二周，脉缓，舌苔白薄，质红。

询知自发病以来，工作劳累，未曾休息，精神紧张，寝食难安。

揣其少阳证后，身体未复，更兼工作繁扰，不可遽然进补。

《素问·痿论》曰：

“思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫”。

观此可知，病者之精神状态，当与“思想无穷，所愿不得”同类，故于疏解木郁之中，顾护脾肾，兼清郁热。

书方于下：

柴胡10g，黄芩10g，生晒参（另泡服）6g，当归10g，川芎10g，黄芪30g，仙灵脾30g，仙茅15g，蛇床子15g，半枝莲30g，蛇舌草30g，藿香10g，佩兰10g。

七剂而诸症消失。

二、热毒所袭，少阳经脉受邪

足少阳胆经，循胸胁及人身之侧，有热毒入中，不仅少阳枢机不利，而且外及皮肤为患。

皮肤本不属少阳所主，但不同部位之皮肤，常内应某脏腑，此即中医外科学，有依经脉而辨疮疡归属者。

伤寒学家，阐发大论义蕴，而派生经界说、地面说之类，固然存在一定偏颇，但若从体表疾病与脏腑相关而言，则有其优势。

若从临床之复杂多变着眼，凡有理有据之学说，兼收并蓄，并融会贯通，自能启迪思维。

如李某，男，57岁。

带状疱疹（中医称为蛇串疮、缠腰火丹、火带疮、蛇丹等）约20天，初起左胸胁部有向背部延伸之带状红肿，上有水泡，部分化脓。

左胸胁剧痛。

西医用抗病毒药物治疗，水泡虽已结痂，但疼痛仍重，低热恶风（T37.5℃），周身不适，脉弦缓，舌苔薄白。

据其低热恶风，疱疹部位隶属足少阳胆经，故以和解少阳，行气活血，兼以解毒为法。

处方：

柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，枳实15g，橘叶10g，煅牡蛎15g，玄胡15g，郁金10g，当归10g，川芎10g，忍冬藤30g，红藤30g。

七剂之后，疱疹结痂自然脱落，红肿亦消，低热已退，惟胸胁疼痛未愈。

是在表之热毒已尽，而在老年体弱者，经脉损伤难复，仍用原方略事加减，如痛重加白芍30g，生甘草6g，丹参30g，土鳖10g。

痛缓时去此四味，加王不留行20～25g。

共服药50天左右，诸症若失，为巩固疗效，将原方作丸，以善其后。

又如郁某，女，14岁。

病在初发，自脐开始，斜向左侧腰部至脊柱处止，患带状疱疹，累累成串，尚未破溃，疼痛，不欲饮食，舌苔白薄，脉弦。

证属热毒兼风兼湿，侵犯少阳部位（足少阳胆经，过季肋，下合髀厌中）。

治宜和解枢机，疏风祛湿，活血通络：

柴胡10g，黄芩10，法夏10g，紫草20g，丹参30g，丹皮10g，土茯苓50g，土贝母10g，马勃10g，荆芥10g，防风10g，板蓝根10g，忍冬藤30g。

七剂之后，疱疹干瘪，疼痛已不明显，惟饮食尚差，故以原方加鸡内金10g，七剂而痊愈。

三、枢机不利，风热上扰

少阳主枢机，内寄相火。

若枢机运转正常，则相火疏泄升发有度，自无贼邪之患。

若枢机不利，则疏泄失常，相火难以守位禀命。

其随风木之性上扰者，多为头昏、眩晕、头痛、鼻塞、耳鸣、耳聋等症。

如张某，女，58岁。

耳鸣，听力下降22天，左上下肢无力15天。

均为突然发生，伴左腕以下发麻。

耳鸣在安静环境下较为明显，记忆力下降，睡眠不安，食纳差，大便干结。

素有颈椎病史。

此次核磁共振发现：

1.桥脑、中脑腹侧多发脱髓鞘。

2.脑梗塞。

脉弦缓，苔白薄。

凡暴鸣、暴聋者，多属实证。

考足少阳之脉，“下耳后”，“其支者，从耳后，入耳中”。

《伤寒论》第264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。

虽属实证范畴，然其发病乃风热之邪入中少阳，胆火上犯而成，类属外感，治宜小柴胡汤加减，以疏解之。

而此例耳鸣、耳聋，年近花甲，阴气自衰，或因劳累，或因情绪激动等原因，易致相火上扰。

此非少阳中风，而属风火内发，此与前者发病虽异，而原理尚可互通。

盖阴气不足之体，更兼相火窜动，则气血因之逆乱，络脉难以畅达，故兼瘀血为患。

综观此证，应属虚实夹杂，然则标实过盛，症状明显，惟当先治其标，平熄风火，流畅血脉，方可抑上逆之势，待病情缓解之后，再议其余。

疏方如下：

柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，生地10g，丹皮10g，丹参30g，全蝎10g，蜈蚣2条，土鳖10g，苏木10g，当归10g，川芎10g，黄芪30g。

服药7剂，听力好转，耳鸣大减，左侧肢体较前有力。

大便已通，肛门仍有坠胀感，腹胀，脉弦缓，苔白薄。

仍以原方加厚朴30g，再服七剂以巩固疗效。

有不因外感内伤，而发眩晕者，多为外伤所致，按传统病因学分类，属不内外因。

如张某，男，26岁。

曾有头部外伤，短暂晕厥史。

此次突发眩晕，行走不稳，常向左侧倾斜，需暂立以纠正方向。

卧位时有向左侧下沉感。

饮食、二便尚属正常。

经西医五官科多种检查，诊断为“前庭损伤”。

历经两月，疗效不佳。

脉弦，舌苔白薄。

此例初起伤情不重，又在气血方刚之时，故症状消失较快。

俗谚云：

“新伤愈后，必有旧痕”。

“旧痕”便是遗患之所。

若因劳累，或剧烈运动，或思虑、熬夜等，仍可诱发。

视其症状，偏重一侧，属少阳经界，眩晕欲倒，为风热象征；脉弦，苔白薄，乃小柴胡汤所主范畴，故以其方加减：

柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参（另包泡服）6g，丹参30g，丹皮10g，全蝎10g，蜈蚣2条，僵蚕10g，蝉衣10g，忍冬藤30g，铁菱角30g，当归10g，川芎10g。

共服二周，诉眩晕已愈，活动自如。

惟以平时易患感冒，并有轻微咳嗽，故予