医保监督稽查工作计划.docx

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医保监督稽查工作计划

2020年医保监督稽查工作计划

2020年医保监督稽查工作计划为贯彻落实国家、省关于加强医保基金监管有关部署和《省、市医疗保障局《关于印发〈医疗保障基金监管源头治理工作方案〉的通知》要求，管好用好大众的“看病钱”、“救命钱”，从源头上防范医保基金流失，保障基金安全运行，保护参保人员医保权益，决定自2020年5月起在全区展开医保基金监管源头治理，特制定本工作计划。

　　1、指点思想

　　深入贯彻落实____总书记关于医保基金监管重要唆使指示要求，坚持以人民健康为中心的发展思想，坚决查处医药机构内外勾结讹诈骗保行动，建立和强化长效监管机制。

坚持问题导向、目标导向、结果导向，通过组织展开医保基金监管源头治理，建立健全医保经办机构内控制度，梗塞医保管理漏洞，筑牢基金安全防线;压实定点医药机构公道合规使用基金主体责任，规范定点医药机构及其工作人员医药服务行动，保护参保人员医保权益，增强参保人员取得感、幸福感、安全感。

　　2、工作目标

　　坚持堵漏洞、强监管、重惩办、严震慑，以防范讹诈骗行动产生，保障基金安全为目标，展开医保经办机构和定点医药机构自查自纠，推动医保经办机构和定点医药机构建立健全医保制度机制、补短板、强弱项，提升医保经办机构内控管理水平，规范定点医药机构医药服务行动，切实提高医保效益。

　　——分级分类组织展开医保政策宣扬培训，实现宣扬培训定点医药机构全覆盖，大幅提高定点医药机构对医保政策知晓率，营建遵照医保政策、公道合规使用医保基金的良好氛围。

　　——对比问题清单展开医保经办机构和定点医药机构自查自纠，逐1销号整改，不断规范医保经办机构和定点医药机构常态化工作。

　　——加强医保基金监管信誉体系建设，建立健全医保医师（药师）积分管理办法，全面实行信誉联合惩戒，增强医保医师（药师）当好医保基金“第1守门人”的意识。

　　——建立健全医保经办机构内控制度，加强内部管理，提升基金稽核能力，梗塞监管漏洞，保障医保基金安全可延续发展。

　　3、工作举措

（1）展开医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动。

5⑹月份，全区依照自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与内部控制相结合的原则，统1组织展开医保经办机构和定点医药机构自查自纠活动，增进医药机构公道检查、公道用药、公道医治、规范收费，防范讹诈骗保;增进医保经办机构加强内控制度建设，规范协议履行处理，强化平常稽核，梗塞基金支出漏洞。

（2）全面展开医药机构医保政策宣扬培训。

提高定点医药机构医保政策知晓率，催促落实医保相干政策规定，规范医药服务行动和价格收费行动，压实定点医药机构主体责任，减少背法背规使用医保基金，实现基金监管源头治理。

　　1.展开多情势医保政策宣扬。

加强与卫健、市场监管等部门合作，针对1段时期医药行业普遍存在的背法背规使用医保基金行动，展开常常性基金监管政策和医保政策宣扬，提高宣扬覆盖面。

广泛听取医药机构对医保基金监管的建议意见，加强与定点医药机构合作，在定点医药机构窗口、咨询处等显著位置，采取张贴海报、播放字幕和短片等方式宣扬医保基金监管相干法律、法规及政策。

结合平常检查、线索核对和飞行检查和自查自纠抽查复查工作，向医药机构管理层和工作人员以案说法，宣扬医保基金监管政策，切实营建医药机构上下共同保护医保基金安全的良好氛围。

　　2.展开多层次医保政策培训。

针对定点医药机构的特点，分级分类举行医保政策培训，提高定点医药机构管理层及其工作人员掌握应用医保政策的能力水平。

　　3.指点医疗机构建立健全医保管理制度机制。

催促指点各类定点医疗机构依照医保政策规定，制定医院医保管理规章制度，完善工作流程和工作方案，减少因医保和价格政策等理解偏差而背法背规使用医保基金的行动产生。

指点医疗机构将医保政策与药物政策、医用耗材政策有机融会，制定细化医院用药和医用耗材管理办法，增进医保目录管理政策落实落地。

加强对医疗机构推动总额控制下按病种分值付费为主的医保支付方式改革的指点，增进医疗机构加强本钱管理。

协同推动医疗机构完善医保信息化方案，增进实现医保智能监控系统和医疗机构HIS系统、采购系统的联通，推动全国统1的医保信息业务编码在医疗机构落地利用。

　　（3）延续保持打击讹诈骗保高压态势。

综合应用协议、行政、司法等手段，大力推动信誉联合惩戒和部门联合惩戒，以强有力震慑增进源头治理获得成效。

　　1.坚持协议处理为主。

医保经办机构要对比与定点医药机构签订的协议，结合年度工作安排，制定年度基金稽核工作计划和方案;组织气力对定点医药机构履行协议情况进行稽核检查，对定点医药机构的背规背约行动，依照协议予以严肃处理,并确保处理及时得到落实;对屡查屡犯的定点医药机构列为重点检查对象，从严、从快、从重作出处理。

　　2.加大信誉联合惩戒。

全面贯彻落实《省医疗保障定点医药机构失信行动惩戒暂行办法》和《市区医疗保障信誉管理试行办法》，建立健全医保医师（药师）积分管理办法，组织展开医保医师（药师）防范讹诈骗保许诺签名活动，建立严重背规医保信誉主体“黑名单”制度，按季度暴光公示医保信誉主体守失信名单和“红黑名单”，实行失信联合惩戒，让失信人1处失信处处受限，提升医保诚信水平。

　　3.加强部门联合惩戒。

健全医保联席会议制度，构建部门共同监管机制;严格依法行政，认真界定定点医药机构和参保人员讹诈骗保背法行动，审慎展开行政处罚;加强与公安沟通调和，落实行刑衔接机制;加强与卫健、市场监管、纪委监委等部门的合作，建立要情通报、联合检查、案件移交、联合惩戒机制，协同查处触及相干领域的背法背规行动，实现“1案多查、1案多处”。

　　4.严肃处理背规问题。

对国家和省医保局飞行检查、市、区抽查复查、异地交叉检查期间，发现定点医药机构中未照实缴纳背规使用的医保基金或在自查自纠后继续违背书面许诺的,将依法依规作出严肃处理。

对公立医疗机构重大讹诈骗保行动及时向纪检监察部门进行报告。

　　4、进度安排

（1）医保经办机构自查自纠。

5⑹月份，区医保经办机构全面展开自查自纠，自查自纠重点：

经办机构内控制度建立、业务规程制定、基本医保3个目录履行、协议签订和实行情况、总额控制指标肯定和决算办法制定及履行、医疗费用审核报销相互监督岗位设置、医保智能监控、基金稽查审核工作展开及背约处理等情况，基金财务管理方面是不是存在基金挤占、挪用、背规支付医保费用等漏洞和风险。

同时，要指点承办大病保险的商业保险机构对合同实行、提供服务、医保基金划拨、基金支付合规性等方面展开自查自纠（经办机构自查自纠问题清单见附件1）。

7月5日前经办机构将自查自纠工作书面报告，加盖公章报送区医保局。

（2）定点医药机构自查自纠。

5⑹月份，全区各定点医药机构以2018年⑵020年3月31日时期内医保结算数据为基础，组织展开自查自纠，实现定点医药机构自查自纠覆盖率100%。

定点医疗机构自查自纠重点：

挂床住院、引诱住院、虚构医疗服务、捏造医疗文书票据、自行组套检查、超药品目录限定支付范围用药、超标准收费、重复收费、串换项目收费、套用编码收费、引诱患者院外自费购药、不公道诊疗及其他背规背法行动。

定点零售药店自查自纠重点：

保存、盗用、冒用参保人员医保卡，引诱参保人员用医保卡购买化装品、生活用品等，为参保人员提供虚假票据报销、套现和套取药品等背规背法行动（定点医药机构自查自纠问题清单见附件2、附件3）。

6月30日前各定点医药机构将自查自纠工作书面报告（样式见附件4、5）,加盖公章报送至区医保中心。

　　（3）自查自纠抽查复查。

分阶段组织实行定点医药机构、医保经办机构自查自纠复查工作。

7⑻月份，区医保部门组织气力对辖区内定点医药机构自查自纠情况进行抽查复查，抽查复查比例不低于辖区内定点医药机构总数的10%，其中1级以上定点医疗机构抽查复查数量很多于3家。

7⑴1月份，配合国家、省、市医保局在我区展开医保经办机构和定点医疗机构飞行检查，抓好移交线索的办理。

　　（4）加强发现问题整改落实。

7月5日前，各定点医药机构主动退回自查自纠期间发现的背规使用的医保基金，并落实整改措施，做出不再背规的书面许诺。

医保经办机构要根据自查自纠发现的问题，剖析问题缘由，明确整改措施、整改时限和责任人，加快建章立制，细化规范工作程序，切实加强经办机构内部管理。

　　（5）展开医保政策培训。

5⑴1月份，区医保局对2级以上医疗机构护士长、科务护士、物价员等医药服务人员展开医保政策培训，提高其医保政策和价格政策的理解和履行力。

同时，催促指点各类定点医药机构常常性展开内部医保政策培训，及时向单位医护人员解读医保政策，强化准确应用。

　　5、保障措施

（1）统1思想认识。

展开医保基金监管源头治理是加强基金监管、保护基金安全的重大举措。

各科室、医保中心和各定点医药机构要始终把保护基金安全作为重要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，深入推动基金监管源头治理。

（2）强化责任落实。

区医保局成立由局主要领导任组长,分管领导任副组长，局机关和医保中心相干科室负责人为成员的基金监管源头治理工作领导小组（成员名单见附件6），兼顾调和各方气力共同做好基金监管源头治理工作;领导小组办公室设在区医保局基金监管和法规科，集中组织专业气力，有序指点展开自查自纠、宣扬培训等活动，推动源头治理获得实效。

　　（3）提升监管能力。

组织展开基金监管业务培训、常态化实战演练，组织实行专项检查前医学知识强化培训、检查后讨论交换，积极推荐区内监管人员参加市组织的飞检实训，多渠道多方式提高全区基金监管人员业务素质和实地检查能力，打造专业化监管队伍。

　　（4）强化数据应用。

进1步建立健全医保费用信息表露机制，将定点医疗机构参保人员门急诊次均医疗费用、住院次均费用、病种费用、个人自付费用、个人自费费用等重点运行指标纳入公示范围，敦促各定点医疗机构规范内部管理及医疗服务行动，提高医保基金使用效力。

　　2020年医保监督稽查工作计划各市（州）、长白山保护开发区，梅河口市、公主岭市医疗保障局:

　　为落实国家医疗保障局年度工作安排，延续打击医疗保障领域讹诈骗保行动，根据《国家医疗保障局关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2020〕1号）要求，实现监督检查医药定点机构和医保经办机构全覆盖，现结合我省实际,制定本工作方案以下:

　　1、专项治理工作任务

　　进1步完善我省医保基金监管工作机制，探索建立全覆盖式医保基金监督检查制度，充分发挥各级医疗保障部门的监管作用，落实监管责任，使医保基金监管工作逐渐实现制度化、常态化和规范化。

通过展开专项治理工作，锻炼医保基金监管队伍，不断提升全省医保基金监管队伍业务素质和能力。

　　2、专项治理范围

　　2020年以医保经办机构和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）为重点，重点查究“内外勾结”讹诈骗保，实现全部定点医药机构全覆盖。

　　3、专项治理主要方式

　　由省医疗保障局牵头，以市、县两级医疗保障局为责任主体，对背法背规使用医保基金行动进行专项治理，主要方式以下:

　　1是坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合方式，不断完善医保基金常态化管理制度;

　　2是要以自查自纠与抽查复查相结合方式，增进医保基金监管从治标逐渐转向治本的转变;

　　3是要强化外部监管与加强内控管理相结合方式，不断规范医保服务行动及内部管理程序;

　　4是以医保目录管理为重点，对医保经办机构和定点医疗机构落实相干医保政策情况进行全面核对。

　　4、具体治理内容与项目

（1）医保经办机构

　　重点治理医保信息不健全和上报不及时问题，审查有没有修改数据和串换项目问题;内审制度不健全与不履行问题;基金稽核不全面，履约检查不到位、背规办理医保待遇、背规支付医保费用、虚假参保和虚假缴费问题;背规拖欠定点医药机构费用和背规拨付医保经费问题;查究内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等问题。

（2）定点医疗机构

　　重点治理医保信息上报不及时、挂床住院、引诱住院，虚构多