医院感染管理工作自查及持续改进.docx
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医院感染管理工作自查及持续改进
上海市金山区亭林医院
2012年1月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训
环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取
防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用
法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分
类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
人员培训不加强人员培训得到整改
足
仪器设备清及时进行仪器设
洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改
时
自查良好持续改进
目标监测记目标监测及时记得到整改
录不及时录
传染病报告及时上报传染病得到整改
不及时报告
自查良好持续改进
自查良好持续改进
自查良好持续改进
1
上海市金山区亭林医院
2012年2月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
存在问题整改措施整改结果
自查良好持续改进
未严格遵守
手卫生规范加强人员培训得到整改
诊疗不同病
人前后未按加强人员学习得到整改规定严格洗
手
自查良好持续改进
自查良好持续改进
监测结果未
及时保存检测结
得到整改
及时保存
果
抗生素使用
加强人员培训
得到整改
不规范
自查良好
持续改进
2
上海市金山区亭林医院
2012年3月
外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目
存在问题
整改措施
整改结果
组织管理:
1.
感染管理规章
自查良好
持续改进
制度落实。
2.
医院感染监控
小组履行职责。
3.科室感染
管理自查。
4.
人员参加培训
环境管理:
1.
布局合理,洁、
污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
未按规范遵
守手卫生加强人员学习得到整改
未严格遵守
消毒隔离措加强监督管理得到整改
施
自查良好持续改进
检测无记录检测结果及时记得到整改
录
自查良好持续改进
交接登记内
容不完整、资完善相关文字记得到整改
料不齐全录
3
上海市金山区亭林医院
2012年4月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
仪器设备清及时进行仪器设
洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改
时
自查良好持续改进
目标监测记目标监测及时记得到整改
录不及时录
自查良好持续改进
监测结果未及时保存检测结得到整改
及时保存果
自查良好持续改进
自查良好持续改进
4
上海市金山区亭林医院
2012年5月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
人员培训不加强人员培训得到整改
足
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好
自查良好
自查良好
监测结果未及时保存
自查良好
交接登记内容不完整、资料不齐全
持续改进
加强人员学习得到整改
诊疗不同病人前后
未按规定严格洗手
持续改进
持续改进
及时保存检测结得到整改
果
持续改进
完善相关文字记得到整改
录
5
上海市金山区亭林医院
2012年6月
外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目
存在问题
整改措施
整改时间及结果
组织管理:
1.
感染管理规章
制度落实。
2.
医院感染监控
小组履行职责。
3.科室感染
自查良好
持续改进
管理自查。
4.
人员参加培训
环境管理:
1.
布局合理,洁、
污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
自查良好持续改进
目标监测记目标监测及时记得到整改
录不及时录
传染病报告及时上报传染病得到整改
不及时报告
自查良好持续改进
自查良好持续改进
自查良好持续改进
6
上海市金山区亭林医院
2012年7月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
仪器设备清及时进行仪器设
洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改
时
自查良好持续改进
未严格遵守
消毒隔离措加强监督管理得到整改
施
自查良好持续改进
自查良好持续改进
抗生素使用加强人员培训得到整改
不规范
自查良好持续改进得到整改
7
上海市金山区亭林医院
2012年8月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
人员培训不加强人员培训得到整改
足
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
诊疗不同病
人前后未按加强人员学习得到整改规定严格洗
手
自查良好持续改进
自查良好持续改进
监测结果未及时保存检测结得到整改
及时保存果
自查良好持续改进
交接登记内
容不完整、资完善相关文字记得到整改
料不齐全录
8
上海市金山区亭林医院
2012年9月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
仪器设备清及时进行仪器设
洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改
时
自查良好持续改进
未严格遵守
消毒隔离措加强监督管理得到整改
施
自查良好持续改进
监测结果未及时保存检测结得到整改
及时保存果
自查良好持续改进
自查良好持续改进
9
上海市金山区亭林医院
2012年10月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
人员培训不加强人员培训得到整改
足
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
诊疗不同病
人前后未按加强人员学习得到整改规定严格洗
手
自查良好持续改进
传染病报告及时上报传染病
不及时报告得到整改
自查良好持续改进
自查良好持续改进
交接登记内
容不完整、资完善相关文字记得到整改
料不齐全录
10
上海市金山区亭林医院
2012年11月外科感染管理工作自查及持续改进记录
项目存在问题整改措施整改时间及结果
组织管理:
1.感染管理规章制度落实。
2.医院感染监控小组履行职责。
3.科室感染管理自查。
4.人员参加培训环境管理:
1.布局合理,洁、污明确标清。
2.手卫生规范。
3.仪器设备清洁、消毒。
4.
湿式清扫、环境整洁。
5.定期开窗,空气情新。
6.动态消毒清洗每年1-2次(紫外线灯管每周1次)。
标准预防:
1.按规定要求防护(戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等)。
2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒,接触病人血液、体液等应戴手套,脱手套后应洗手。
消毒隔离:
1.严格消毒隔离制度。
2.感染与非感染分室,特殊感染采取隔离,诊疗先非感染后感染。
3.拟诊传染病据传染途径隔离。
4.进入体内用品一人一用一灭菌。
5.目标监测记录情况。
感染病例监测:
1.发现感染病例,24小时内报告、登记。
2.感染暴发立即报告并采取防控措施,做好登记。
3.传染病报告率100%。
卫生学监测:
1.含氯消毒剂等监测每日1次,2%戊二醛每周1次,监测结果保存。
2.空消机使用(紫外线灯管日常监测)记录。
抗菌药物管理:
1.有用药指征。
2.治疗性用药前培养。
3.种类选择合理,用量、用法恰当。
4.联合用药有指征。
5.围手术期用药方法正确。
医疗废物管理:
1.按规定分类、密封保存、运送。
2.包装物与容器符合规定要求。
3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好持续改进
仪器设备清及时进行仪器设
洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改
时
自查良好持续改进
未严格遵守
消毒隔离措加强监督管理得到整改
施
自查良好持续改进