医院感染管理工作自查及持续改进.docx

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医院感染管理工作自查及持续改进

上海市金山区亭林医院

2012年1月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训

环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取

防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用

法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分

类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

人员培训不加强人员培训得到整改

足

仪器设备清及时进行仪器设

洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改

时

自查良好持续改进

目标监测记目标监测及时记得到整改

录不及时录

传染病报告及时上报传染病得到整改

不及时报告

自查良好持续改进

上海市金山区亭林医院

2012年2月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

存在问题整改措施整改结果

自查良好持续改进

未严格遵守

手卫生规范加强人员培训得到整改

诊疗不同病

人前后未按加强人员学习得到整改规定严格洗

手

自查良好持续改进

监测结果未

及时保存检测结

得到整改

及时保存

果

抗生素使用

加强人员培训

得到整改

不规范

自查良好

持续改进

上海市金山区亭林医院

2012年3月

外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改结果

组织管理：

感染管理规章

自查良好

持续改进

制度落实。

医院感染监控

小组履行职责。

3.科室感染

管理自查。

人员参加培训

环境管理：

布局合理，洁、

污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

未按规范遵

守手卫生加强人员学习得到整改

未严格遵守

消毒隔离措加强监督管理得到整改

施

自查良好持续改进

检测无记录检测结果及时记得到整改

录

自查良好持续改进

交接登记内

容不完整、资完善相关文字记得到整改

料不齐全录

上海市金山区亭林医院

2012年4月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

仪器设备清及时进行仪器设

洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改

时

自查良好持续改进

目标监测记目标监测及时记得到整改

录不及时录

自查良好持续改进

监测结果未及时保存检测结得到整改

及时保存果

自查良好持续改进

上海市金山区亭林医院

2012年5月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

人员培训不加强人员培训得到整改

足

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好

监测结果未及时保存

自查良好

交接登记内容不完整、资料不齐全

持续改进

加强人员学习得到整改

诊疗不同病人前后

未按规定严格洗手

持续改进

及时保存检测结得到整改

果

持续改进

完善相关文字记得到整改

录

上海市金山区亭林医院

2012年6月

外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目

存在问题

整改措施

整改时间及结果

组织管理：

感染管理规章

制度落实。

医院感染监控

小组履行职责。

3.科室感染

自查良好

持续改进

管理自查。

人员参加培训

环境管理：

布局合理，洁、

污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

目标监测记目标监测及时记得到整改

录不及时录

传染病报告及时上报传染病得到整改

不及时报告

自查良好持续改进

上海市金山区亭林医院

2012年7月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

仪器设备清及时进行仪器设

洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改

时

自查良好持续改进

未严格遵守

消毒隔离措加强监督管理得到整改

施

自查良好持续改进

抗生素使用加强人员培训得到整改

不规范

自查良好持续改进得到整改

上海市金山区亭林医院

2012年8月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

人员培训不加强人员培训得到整改

足

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

诊疗不同病

人前后未按加强人员学习得到整改规定严格洗

手

自查良好持续改进

监测结果未及时保存检测结得到整改

及时保存果

自查良好持续改进

交接登记内

容不完整、资完善相关文字记得到整改

料不齐全录

上海市金山区亭林医院

2012年9月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

仪器设备清及时进行仪器设

洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改

时

自查良好持续改进

未严格遵守

消毒隔离措加强监督管理得到整改

施

自查良好持续改进

监测结果未及时保存检测结得到整改

及时保存果

自查良好持续改进

上海市金山区亭林医院

2012年10月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

人员培训不加强人员培训得到整改

足

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

诊疗不同病

人前后未按加强人员学习得到整改规定严格洗

手

自查良好持续改进

传染病报告及时上报传染病

不及时报告得到整改

自查良好持续改进

交接登记内

容不完整、资完善相关文字记得到整改

料不齐全录

上海市金山区亭林医院

2012年11月外科感染管理工作自查及持续改进记录

项目存在问题整改措施整改时间及结果

组织管理：

1.感染管理规章制度落实。

2.医院感染监控小组履行职责。

3.科室感染管理自查。

4.人员参加培训环境管理：

1.布局合理，洁、污明确标清。

2.手卫生规范。

3.仪器设备清洁、消毒。

湿式清扫、环境整洁。

5.定期开窗，空气情新。

6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。

标准预防：

1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。

2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。

消毒隔离：

1.严格消毒隔离制度。

2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。

3.拟诊传染病据传染途径隔离。

4.进入体内用品一人一用一灭菌。

5.目标监测记录情况。

感染病例监测：

1.发现感染病例，24小时内报告、登记。

2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。

3.传染病报告率100%。

卫生学监测：

1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。

2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。

抗菌药物管理：

1.有用药指征。

2.治疗性用药前培养。

3.种类选择合理，用量、用法恰当。

4.联合用药有指征。

5.围手术期用药方法正确。

医疗废物管理：

1.按规定分类、密封保存、运送。

2.包装物与容器符合规定要求。

3.交接登记内容完整、资料齐全。

自查良好持续改进

仪器设备清及时进行仪器设

洁、消毒不及备的清洁、消毒得到整改

时

自查良好持续改进

未严格遵守

消毒隔离措加强监督管理得到整改

施

自查良好持续改进

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