手术室护理质量评价标准.doc
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手术室护理质量评价标准（100分）
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则
（8分）
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1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。
2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。
3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。
4.科室定期进行检查对存在问题及时反馈，有改进追踪成效有评价。
现场查看
一项不符合要求扣2分
建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，
有考核及记录，工作人员配备合理
（30分）
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5
1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。
2.有手术室各级各类人员的相关培训。
3.根据手术量及工作需要，配备护士。
手术护士与手术床之比不低于3：
1。
4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。
5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。
手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。
6.护士知晓手术室工作制度和岗位职责。
7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。
8.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。
9.有培训效果的追踪和评价机制。
随机抽查执行情况
制度、职责、操作常规不健全不得分
一项不符合要求扣2分
护士不知晓制度、职责一人扣3分
评价项目及指标
分值
评价要点
判定方法
得分
手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案
（40分）
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1.有手术患者交接制度并执行。
2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。
3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。
4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。
5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。
6.有手术物品清点制度，有实施记录。
7.有手术室突发事件的应急预案、有演练记录。
8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。
9.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。
10.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
现场查看执行情况
一项不符合要求扣2分
提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分
评价项目及标准
分值
评价要点
判定方法
得分
根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范〈试行〉》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督
（22分）
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1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。
2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。
3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁，消毒、灭菌及存放规定。
4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。
5.手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。
连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。
6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。
7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。
8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。
9.对制度的执行有监管，记录存在问题与缺陷。
10.医疗废物处理符合规范，有交接记录。
11.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。
12.定期对消毒及感控工作开展监测评价，持续改进消毒及感控工作，效果良好。
13.手卫生执行率达到100%。
现场查看
一项不符合要求扣1分
制度不健全不得分
手卫生执行率不达标不得分
供应室护理质量评价标准（100分）
评价项目及标准
分值
评价要点
判定方法
得分
建筑布局合理，设施，设备完善，符合相关规范要求。
工作区域划分符合消毒隔离要求.
（35分）
3
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1.消毒供应中心/室相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2.内部环境清洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。
（辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。
工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区）。
3.配置有基本消毒灭菌设备设施。
根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。
4.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。
污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。
5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。
6.根据医院消毒供应中心/室的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。
7.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌区物品存放区之间有实际屏障。
去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。
缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。
8.上述感染控制制度与设施有监管，记录存在问题与缺陷，体现持续改进的具体措施。
9.感染控制制度与措施的执行率100％。
一项不符合要求扣2分
评价项目及标准
分值
评价要点
判定方法
得分
实施集中管理，合理配备工作人员，符合卫生部管理消毒供应中心管理规范要求。
（15分）
2
3
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5
1.根据医院规模和工作量合理配备人力，设专职护士长负责，并有监督。
2.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、杀菌和供应。
3.开展工作人员业务技能培训，确保满足岗位需求。
4.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。
一项不符合要求扣2分
建立规章制度，工作职责、工作流程，符合规范要求.
（20分）
5
3
5
2
5
1.科室有规章制度、工作流程及应急方案。
2.有与临床科室联系的相关制度。
3.工作流程符合规范要求。
4.定期征求临床意见，改进工作。
5.规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。
一项不符合要求扣2分
提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分
建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。
（20分）
5
5
5
5
1.有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。
2.专人负责质量监测工作。
3.清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。
4.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期检测，有记录。
一项不符合要求扣2分
提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分
建立工作人员的在职继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识。
（10分）
10
有岗位培训计划，体现消毒供应工作特点。
对岗位培训有考核及效果评价。
对培训计划及落实情况有评价与监督，体现持续改进，有记录。
一项不符合要求扣2分
新生儿重症监护室护理质量评价标准（100分）
评价项目及标准
分值
评价要点
判定方法
得分
有新生儿病室工作制度、护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程、护理常规，有突发事件的应急
预案或流程。
（30分）
10
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5
1.新生儿病室有工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范。
2.有突发事件的应急预案，突出专科性，对应急预案有培训。
3.护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预案或流程与履职要求。
4.护士岗位职责落实到位，对突发事件的应对能力有考核。
5.工作制度、岗位职责和护理常规及时修订。
6.对科室落实“工作制度，岗位职责，护理常规、专业技术规范”的成效与“突发事件的应急预案”演练效果有评价与持续改进的具体措施。
制度、职责、操作常规不健全不得分
一项不符合要求扣2分
提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分
新生儿室护理人力资源合理配备、护士经专业理论与技术培训，考核合格，实施责任制护理。
（15分）
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2
1.新生儿室护士通过专业理论与技术培训，考核合格。
2.实施责任制护理。
1名护士负责≤6名普通患者或≤3名重症患者。
3.护士按工作年限或职称分层培训，考核合格。
4.对落实新生儿室护士配置能力有评价与持续改进的具体措施。
5.新生儿室1名护士负责≤4名普通患者或≤2名重症患者。
一项不符合要求扣2分
评价项目及标准
分值
评价要点
判定方法
得分
有护理专项质量管理考核标准、培训及记录。
安全措施落实到位.
（25分）
5
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3
3
1.有重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准，有培训。
2有新生儿安全管理制度，有培训。
3.100%使用腕带识别新生儿身份。
4.新生儿室环境适宜，符合新生儿护理要求。
5.护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。
6.科室定期自查，对存在的问题有改进措施。
7.按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进的具体措施。
制度、职责、操作常规不健全不得分
一项不符合要求扣2分
提问护士相关制度、职责未掌握不得分，不全面缺一项扣1分
对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患者隔离护理措施。
（30分）
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1.有医务人员手卫生规范的培训。
2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。
有传染病患者消毒隔离制度。
3.护士知晓手卫生规范，隔离措施与履职要求。
4.洗手和干手设施完好，护士洗手符合规范要求，细菌培养监测，并达标。
5.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴细菌培养监测，并达标。
7.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。
8.有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录。
9.对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，评价改
进成效有记录。
一项不符合要求扣1分
制度不健全不得分
手卫生执行率不达标不得分
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