急性肺栓塞的心电图表现与诊断完整.docx

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急性肺栓塞的心电图表现与诊断完整

急性肺栓塞的心电图表现与诊断

解放军总医院（301医院） 郜玲卢喜烈

急性肺栓塞具有误诊率高、漏诊率高和病死率高3大临床特点。

心电图对急性肺栓塞的诊断具有重要意义。

本文就急性肺栓塞的心电图诊断、鉴别诊断及病理机制做一概述。

　1急性肺栓塞的心电图表现

（1）SIQIIITIII型

　　突然发生的SIQIIITIII型被认为是肺栓塞常见而重要的心电图改变。

但由于缺乏发病前心电图的对比，常常给诊断带来困难。

典型急性肺栓塞心电图表现SIQIITIII在临床上占37．11％，常出现SI、QIII、TIII、SITIII、QIIITIII及SIQIIITIII中的一种或几种表现。

　　SIQIIITIII型改变可扩展到aVF导联，或合并下壁ST段轻度抬高。

一般认为，I导联S波振幅达0．15mV以上即有诊断意义，I导联和aVL导联R/S>1或RaVR变宽，结合患者病情，动态观察也有助于诊断。

Ⅲ导联多呈QR型或qR型，Ⅱ导联、aVF导联一般不出现Q波。

T波倒置除Ⅲ导联外。

也可见于aVF导联（图1）。

　　图1患者女性，55岁，诊断急性肺栓塞，心电图显示为窦性心律，SIQIIITIII，Vl呈rsR’型，Ⅲ、V1～V4导联T波倒置

　　SIQIIITIII型主要是由于急性右心室扩张改变引起，但有研究表明，肺动脉高压与SIQIIITIII型、右心室劳损与右心室扩张之间并不同步，可能是血流动力学异常、解剖学改变、神经体液因子综合因素影响的结果。

但也有研究表明，一过性出现SIQIII图形，也可能继发于左后分支缺血导致的左后分支阻滞。

SIQIIITIII型改变特异性并不强，除肺栓塞外，亦可见于左后分支阻滞、正常变异等。

　　SIQIIITIII图形应与急性下壁心肌梗死相鉴别：

急性下壁心肌梗死常在Ⅱ、Ⅲ导联及aVF导联出现ST段抬高或明显压低。

如发生Q波，常是3个导联发现病理性Q波，很少单一出现在Ⅲ导联上；而急性肺栓塞时，Q波常常局限在Ⅲ导联上，最多波及到aVF导联，很少波及到Ⅱ导联，且Q波常常达不到病理性Q渡的标准。

心电图正常变异可出现SIQIIITIII，但无任何临床症状，心率不快，长时间固定不变。

（2）T波倒置

　　急性肺栓塞患者胸前导联T波倒置的发生率为40％，最常出现于V1～V3导联。

有时可累及至V4～V5导联。

胸前导联T波倒置多呈对称性，深度不等。

　　Ferrari等研究发现，胸前导联T波倒置变化特征与肺栓塞的相关指数（Miller指数、肺动脉压）明显相关，大面积肺栓塞时，胸前导联T波倒置最出现频率高，有较高的敏感性（85％）、特异性（81％）、阳性预测值（93％）和阴性预测值（65％）。

　　Punukollu等认为，胸前V1～V3导联T波倒置对判断急性肺栓塞患者右心功能不全，是最为敏感和具有诊断价值的心电图指标。

　　Kosuge等研究表明，Ⅲ导联和V1导联同时出现T波倒置，是急性肺栓塞和急性冠状动脉综合征的重要鉴别之处。

心电图出现T波倒置，导联数目可作为判断急性肺栓塞患者早期出现潜在危险性的简单可行方法。

　　Daniel等建立了一个可在2min内完成的21分心电图评分标准，评价其与大面积急性肺栓塞间的相关性。

≥10分提示严重肺动脉高压，其中不完全性右束支传导阻滞占2分，完全性右束支传导阻滞占3分，而V1～V4导联T波变化占12分，可见胸前导联T波变化在急性肺栓塞诊断中的重要性。

　　由于急性肺栓塞可能出现胸前导联T波倒置伴动态改变，有时还合并ST段压低，常常会误诊为冠心病，而造成治疗不及时。

因此，鉴别两者尤为重要。

急性肺栓塞胸前导联T波倒置的特点，多从右向左变浅，且尚可伴有一过性S1加深，SIQIIITIII，SIQIII或QIIITIII、电轴右偏，V1～V5R导联S波挫折、粗顿等部分细微变化；而冠心病胸前导联T波倒置的特点，多从右向左变深，再根据各种临床表现以及进一步的辅助检查，不难将两者区分开来。

（3）右束支传导阻滞

　　右束支传导阻滞的发生率为25％，多为一过性改变，常在右心血流动力学参数恢复正常后消失，也可以持续3个月至数年。

右束支传导阻滞是一种非特异性的心电图指标，虽无确诊意义，但是，对于突然发生的右束支传导阻滞应高度警惕。

伴随胸痛发生的右束支传导阻滞不是前降支第一穿隔支以上水平阻塞，就是急性肺栓塞。

　　Petrov指出，出现右束支传导阻滞的原因，可能与肺动脉主干栓塞，造成右心室扩张致心内膜下心肌缺血有关。

Petrov与Daniel均认为新发生的右束支传导阻滞是肺动脉主干完全堵塞的标志。

（4）额面电轴右偏

　　肺栓塞患者QRS电轴可以呈现右偏、左偏或不确定电轴变化。

典型的电轴改变多描述为右偏。

Stein等发现，去除合并存在的心脏病因素后，两者发生率大致相等。

（5）aVR导联R波增高

　　急性肺栓塞后，aVR导联R波可迅速增高，随病情好转，R波又下降至恢复正常。

因此，aVR导联R波的动态变化，在肺栓塞中具有较高的敏感性和特异性，可以作为急性肺栓塞诊断的间接依据。

aVR振幅和肺动脉压呈正相关，急性肺栓塞的病理、生理学基础主要是肺动脉突然堵塞，引起肺动脉压骤增、急性右心室负荷增加和右心室扩张，其额面QRS波向量向右前增大，投影在肢体导联轴上表现为aVR振幅增大。

（6）顺钟向转位

　　胸前导联亦可出现明显的顺钟向转位图形，持续时间不定，可从数小时至数周不等。

（7）心律失常

　　窦性心动过速是急性肺栓塞最常见的心律失常，心率多为100～125/min。

房性心律失常，尤其是心房颤动和心房扑动也常见于急性肺栓塞患者，多为一过性，可能与右心房扩大和负荷加重有关，且可并存肺栓塞的其他图形改变，如SIQIIITIII、右束支传导阻滞等。

由于心率加快可引起明显的血流动力学变化。

从而加重已经存在的心肌缺氧和循环衰竭。

（8）其他改变

　　心电图上还可见到肺型P波或PR段移位。

可能由右心房肥厚或右心房扩大所致。

有时也会出现ST段抬高或压低等改变，可能由于肺栓塞本身引起的生理损害所导致的心肌缺血，但也不能排除在病程中，出现危险并发症事件的可能。

　　综上所述，肺栓塞的主要心电图表现可总结如下：

（1）SIQIIITIII型；

（2）右胸导联T波倒置；（3）明显顺钟向转位；（4）新出现的右束支传导阻滞；（5）窦性心动过速；（6）QRS电轴右偏。

若发病前12导联心电图正常，发病后出现上述的一项或多项心电图改变，应高度提示肺栓塞。

　2心电图在急性肺栓塞应用中的局限性

　　急性肺栓塞在心电图上表现为各种各样的非特异性变化。

很难做到排除或确诊急性肺栓塞。

　　在掌握急性肺栓塞心电图特征的同时，还应注意它在临床应用中的局限性。

虽然心电图在急性肺栓塞中的应用有了很大进展。

但是，大多数研究选择确诊急性肺栓塞患者作为研究对象，很少有报道心电图变化在可疑急性肺栓塞中的应用。

　　《欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南》指出，右心室负荷过重的心电图表现可能有助于急性肺栓塞的诊断，但这种改变通常与严重的急性肺栓塞相关联，且在各种原因导致的右心室劳损时，均可出现。

公司诊断记录

周立新

一、公司概况

公司名称：

地点：

：

：

联系人：

创建时间：

面积：

员工人数：

主要产品：

产品是以出口/内销：

主要原材料：

辅料：

产品工艺流程图：

是否有外包过程：

是否有设计开发：

是否有特殊过程：

二、公司组织结构

部门：

组织结构图（附）：

三、与管理者代表/总经理交谈：

推行ISO原因：

目前现状：

以上是否已推行过ISO9001

以上是否已推行过ISO14001

以上是否已推行其它产品认证，如3C，UL等：

制度/文件现状：

内审管理（有程序文件）/管理评审：

是否有投影仪：

是否可提供吃饭：

是否安排晚上上课？

如，可否安排送（住宿）？

是否有配合人员：

推行要求：

要求获取证书时间：

培训要求：

5S管理要求：

四、管理者代表是否已任命：

五、设计部/技术部：

产品工艺流程图（书面）：

职责：

文件清单：

记录：

文件更改记录：

六、生产计划：

是否有生产计划：

如有，要表格，

是否有交期的统计：

现状如何？

生产计划如何传达？

生产情况如何跟催？

七、业务部：

产品内销/出口：

订单以什么形式：

网上销售/合同/书面订单/口头订单

订单前如何沟通：

销售中如何沟通？

销售后如进行售后报务：

客户抱怨如何进行处理？

订单如何进行评审？

口头订单如何进行处理？

是否有客户财产？

八、人事部

是否岗位技能要求标准？

是否有员工档案？

是否有招聘申请？

是否有面试记录？

是否有试用合期合格评价及书面记录？

特殊岗位如电工、司机、叉车工是否有证件？

是否有培训记录？

文件如何进行管理？

如何审批？

如何发放/回收/作废？

外来文件如何处理？

有外来文件清单？

是否有文件/记录控制程序？

九、采购部：

公司主要原材料有哪些？

主要包料有哪些？

主要辅助原材料有哪些？

是如进行验证？

是否进行了进料检查？

对供方是否进行了评价？

是否定期进行评价？

新的供方如何评价？

评价结果如何处理？

（不合格）

是否存在到供方验货的情况？

如有，如何处理？

十、生产部

产品流程图（工序）：

关键过程是什么？

关键过程是否有作业指导书？

关键过程是否记录其参数？

关键过程人员是否有培训记录？

是否首件检查：

是否有过程检查？

有哪些设备？

设备清单？

设备保养计划？

设备保养如可进行？

记录？

十一、品管部

QC工程图/检验流程序图：

进料、制程、出货是否有作业指导书？

是否对所有原料均进行检查？

对哪些原料不检查？

抽样标准是怎样的？

不合格如何处理？

不合格如何评审？

进料不合格如何处理？

处理方式有哪几种？

制程不合格如何处理？

处理方式有哪几种？

出货不合格如何处理？

处理方式有哪几种？

出货特采是如何进行的？

客户退货品如何进行处理？

对进料不合格是否有发《品质联络单》以要求供方改善？

有要求供方回复？

供方实际有回复？

品质实际有改善？

计量器具清单？

计量器具校正计划？

计量器具校正方式：

外校、内校、其它？

计量器具校正作业指导书？

计量器具校正记录

纠正预防措施？

数据分析？

请贵公司配合事项：

1）成立ISO推行委员会：

2）任命管理者代表

3）复印ISO标准

4）预习ISO9001条款

5）张贴标语

6）安排讲课用具，企业准备投影仪及相关事宜。

7）要求企业建立ISO9001资料专档，专人负责保管并传达

8）落实宣传计划及工作

9）动员大会日期

10）做一个ISO专栏

ISO9001推行管理制度

制定目的：

为了使本公司之ISO14001管理体系按计划完成，也使ISO9001管理体系能够科学的建立，能够充分、适宜、有效。

特特定本管理制度。

适用范围：

适用本公司ISO9001管理体系推行至认证阶段之管理。

管理制度：

职责:

1）公司任命潭美彬为环境管理者代表。

授于他以下职责：

A）确保本公司按照ISO9001:

2000标准建立、实施并保持质量管理体系；确保服务实现过程得到有效识别、管理和控制；

B）最高管理者（总经理）报告质量管理体系的运作情况及业绩（包括对改进的需求）；

C）负责对全公司员工进行教育,确保提高满足顾客和相关方要求的意识；

D）负责与质量管理体系认证公司及咨询公司的联络；

E）配合咨询老师的工作,掌握ISO14001推行进度，依计划之进程完成ISO9001的推行工作.

F）各种ISO活动的组织、安排、跟踪。

G）相关人员未计划参加、完成之处罚提报。

H）公司全