护理病历书写质控标准.doc
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平江县第二人民医院
护理病历书写质量评价（分）标准
项目
缺陷内容
缺陷程度
轻
中
重
三
测
单
（20分）
1、楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字填写，填错误或遗漏。
遇新月份或新年份未填写“月日”或“年月日”
2、入、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟
3、术后病期未填写七天或病期错填漏填
4、擅自外出和拒测三测者未在三测单相应时间（15：
00）栏内填写“外出”，并在护理记录单上记录原因
5、患者外出回病房后补测的体温未及时记录于相应时间栏内
6、三测测量不同步、描绘不清晰，点不圆线不直，颜色、大小不一，卷面不整洁
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1、三测标记未连线，不整洁一处
2、三测测量频次不正确
3、39．５℃以上物理降温后无降温标志或标记错误
4、体温上升，记录不符要求
5、脉搏短绌无记录
6、安心脏起博器的未记录脉搏
7、体温和脉搏重叠时标记错误
8、呼吸次数未用数字记录，相邻两次未上下错开
9、辅助呼吸时，未用“”表示
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1、有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称
2、缺体重、血压、24小时出入水量、尿量或记录错误
3、大小便记录错误或漏记
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医
嘱
单
长
期
医
嘱
单
（5分）
1、医嘱书写不规范
2、病人出院或死亡后长期医嘱未停
3、医嘱取消未用红色笔写“取消”并在右下角签名
4、死亡病历，患者临床死亡的时间不正确，并与病志、护理记录单上不一致
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项目
缺陷内容
缺陷程度
轻
中
重
医
嘱
单
执
行
单
（10分）
1、字迹马虎
2、执行代签字
3、医嘱执行无签字
4、因故未执行医嘱，在备注栏中未说明原因，在执行时间栏内未写“未执行”
5、楣栏填写不完整，填写不整齐、不规范，页面不整洁，医嘱内容涂改
6、抗生素的皮试结果未标记
7、医嘱处理不正确
8、手工抄写的长期医嘱治疗单无抄写人和核对人签名
9、医嘱停止后仍在执行栏内签执行时间和执行者。
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临
时
医
嘱
单
（15分）
1、长期医嘱处理在临时医嘱上
2、未每项转抄
3、全部未转抄
4、缺执行时间和签名，执行时间与医嘱不符，字迹马虎
5、临时医嘱全部未签字
6、临时医嘱代签字
7、取消医嘱未用红笔，格式不正确
8、医嘱取消或取消后仍有执行
9、交叉合血、输血及输血液制品无两人签全名
10、合血单位无两人签名
11、输了血无合血单
12、“ST”医嘱未在15分钟内执行
13、皮试结果阳性未用红笔标记
14、未写明是何种药物皮试
15、因故未执行的医嘱未在执行时间栏内用红色笔写“未执行”并用蓝色笔签全名。
16、“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名
17、静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟
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项目
缺陷内容
缺陷程度
轻
中
重
护
理
记
录
单
（40分）
1、楣栏漏填，页码不正确
2、日期书写不规范，时间未使用24小时制
3、病情栏内无记录
4、有病情变化的医嘱未在“病情观察”栏内记录
5、缺护理记录单
6、病情动态栏未按日期顺序记录
7、入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转入、由本科转出无详细记录
8、漏记、缺记生命体征
9、病危病人未每班记录一次，病重病人未1-2天记录一次，一般病人未每周记录1-2次
10、记录完毕，在记录内容的最后一行的最右边未签全名
11、用缓痛剂后无效果评价
12、临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因
13、药物过敏，在护理记录单上未记录发生时间和症状]
14、皮肤有破损或压疮时，在护理记录单上未记录原因
15、病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录原因
16、发烧病人未观察处理记录
17、病人使用降压药、升压药无记录及无效果评价
18、使用呼吸机患者未记录主要参数
19、使用心电监护仪未记录心律、血氧饱和度等
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1、神志描述使用主观推测术语不正确
2、瞳孔标记不符合规范
3、瞳孔光反射标专未记录在瞳孔标志“O”的正上方，瞳孔大小未记录在瞳孔标志“O”的正下方
4、总出入水量记数错误
5、皮肤情况缺记录
6、卧位方式缺记录
7、卧位方式缺记录或长时间处于同一卧位
8、“24小时总结”时间段错误
9、总出量未记录在出量栏中最后一空格内
10、总出量数字下未用红笔画“=”
11、未动态的记录与病情相关的重点观察内容
12、因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，并未在病情观察栏内说明原因
13、危重患者抢救记录欠客观，不真实
14、危重患者抢救记录与医生记录没有协调一致
15、记录不详细，抢救用药未写明具体药名及剂量
16、抢救病人后无抢救记录
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、
项目
缺陷内容
缺陷程度
轻
中
重
产
科
（特
别）
理
记
录
单
产前
护理
记录
1、每4小时听胎心1次后未记录或有医嘱时未遵医嘱听胎心音并记录
2、每日观察胎动计数3次后并记录
3、一般情况每日观察Bp、P一次后未记录
4、轻度孕高征者每日观察血压、脉搏2次后未记录
5、中度、重度孕高征者每4小时观察血压、脉搏、胎心音1次后未记录
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产时
护理
记录
1、每4-6小时（或未遵医嘱）观察血压、脉搏后未记录
2、每小时观察宫缩情况（持续时间、强度、规律性与间歇时间）后未记录
3、每小时观察胎心后未记录
4、潜伏期每1-2小时，活跃期每1小时行肛查或阴指检查后未记录
5、临产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出及产妇下产床时观察血压、脉搏后未记录；
6、产妇出产房时未记录血压、脉搏、阴道流血情况、宫底高度、宫缩状况、会阴伤口情况、膀胱是否充盈等
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新生
儿记
录单
1、出生24小时内每班观察新生儿面色、呼吸、皮肤、脐部有无渗血或异常，喂养及大小便等情况后未记录
2、出生4-6小时内观察婴儿体温情况后未记录
3、出生24小时后每班未记录婴儿喂养情况与大小便情况
4、进行预防注射后无记录
5、进行抚触洗澡后无记录
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正常
阴道
产后
护理
记录
常规观察的记录内容：
血压、脉搏、字宫收缩状况、宫底高度、阴道流血、会阴或有无渗血或血肿，膀胱是否充盈等
1、产后2小时每半小时观察1次未记录
2、产后3-6小时内每1小时记录1次未记录
3、产后7-12小时内每2-3小时记录一次未记录
4、产后12小时后无异常，每班记录一次至医嘱改为二级护理
5、回病房2小时内无到床头协助与指导母乳喂养的记录
6、24小时内指导产妇挤奶的记录
7、出院前无产妇掌握母喂养相关知识与技巧进行再评估记录
8、产后三日内无助产士观察会阴伤口记录
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剖宫产术后护理记录
常规观察记录内容：
血压、脉搏、子宫收缩状况、宫底的高度、阴道流血、腹部伤口有无渗血或血肿、导尿管（包括其它管道）是否通畅、小便情况
1、术后6小时，每1小时观察后未记录
2、术后7-12小时内，每2-3小时观察后未记录
3、术后12-24小时内，每2小时观察后未记录（至医嘱改为二级护理）
4、回病房后产妇有应答反应的30分钟内早吸吮后无记录
5、肛门排气后未记录
6、拔导尿管及拔管后第一次自行排尿情况无记录
7、术后48小时内无指导产妇挤奶记录
8、出院前无对产妇掌握母乳喂养相关知识与技巧进行评估记录
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项目
缺陷内容
缺陷程度
轻
中
重
新生儿护理记录单（产科）
1、无新生儿面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等观察记录
2、出生2小时内未做到每30分钟-1小时记录1次
3、出生3-24小时内未做到每4小时观察记录1次
4、出生4-6小时内无复温观察记录
5、出生后3日内未每日测量记录3次体温
6、出生3日体温正常未做到每日测量记录2次
7、未每班记录喂养与大小便情况
8、病情变化未及时记录
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手术清点记录单
9、表格内数目不清，或采用刮、粘、涂等涂改的
10、术前清点、术中加数及关体腔前后清点，未写明具体数字
11、术中体内植入物条形码，手术所用无菌包灭菌效果监测指示卡的标识未粘贴于粘贴栏内
12、术毕未及时将手术清点单归入病历内
13、无器械护士参加的手术，只有护士单签名的
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手术安全核查表
1、楣栏填写不全
2、麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前填写缺项或不真实的
3、手术病人缺安全核查表的
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满分为100分，轻度缺陷每处1分；中度缺陷每处扣2分；重度缺陷每处扣5分。
平江县第二人民医院护理部制订
2014-01
5
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