高血压抢救演习.docx

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高血压抢救演习

肛肠科术后高血压危象急救演习材料

医生：

窦新龙

护士：

白晓霞

高血压危象救治演习

11床，陈小波，63岁，男性，体重65公斤，于2015年12月10日行环状混合痔切除术，现术后第3天，早晨排便后突发头痛、头昏伴呕吐，呕吐物为胃内容物伴咖啡色物，有少量咖啡色液体，之后出现神志不清，呼之不应。

患者家属呼叫护士

护士1：

（查看患者昏迷、面色苍白呼之不应。

）呼叫医生，低流量吸氧2L/min，测血压，测体温，

护士2：

心电监护，测血糖*1

护士（3,4）开静脉通道2个（留置针）*1（用时1分钟）

医生到场：

患者中度昏迷，呼叫无应答，电话通知床边心电图（护士4）脉搏慢且洪大，呼吸慢而深。

将头偏向一侧平卧，清除口鼻腔内分泌物和呕吐物。

护士1BP220/130mmHg,

医生：

将床头抬高30（护士3）

护士2P56bpm,R19bpm,SPO289%,血糖：

6.3mmol/L

医生：

1.加大氧气流量到5L，保持血氧饱和度95%以上（护士1）.

2.5%硫酸镁10MLimst!

（护士2）

3.奥美拉唑针剂40mg加入5%葡萄糖100ml静点（大于30分钟）（护士3）

行床旁心电图检查

护士1：

体温37.5℃。

心电图结果示：

窦性心动过缓，ST压低，T波倒置

医生：

口头医嘱：

血常规，电解质，肝肾功能，血气分析，凝血功能，呕吐物OB，心肌酶谱，肌钙蛋白）（护士4）

留置导尿（护士2）：

医生：

1.查体，皮肤巩膜无黄染；双瞳孔等大等圆，直径3mm，视乳头水肿，对光反射消失，两肺呼吸音清，呼吸音对称，未及干湿罗音；闻及喉鸣音。

心率齐，未及病理杂音，腹部平软，肠鸣音3次/分，双巴氏症（+）。

2.通知上级医师，翻阅病历，（既往有高血压病史10余年，最高血压BP200/120mmHg,用药控制（苯磺酸氨氯地平片5mg日一次口服），血压控制在140/90mmHg范围内；5年前有过脑梗塞，口服脑塞通1年，无冠状动脉疾病及糖尿病病史），采集病史:

询问患者家属：

患者今晨忘记服降压药，无二便失禁，自解小便一次，大便未解。

无抽搐，无发热，无腹痛。

初步诊断：

①高血压病3级②脑血管意外

电话请高血压科会诊（护士1）

家属知情谈话用时2分钟，计时11分钟

医生：

根据病史及查体，患者高血压引起的脑血管意外的可能性最大，还可能出现高血压危象伴急性肺水肿，高血压危象伴肾脏损害，高血压危象伴主动脉夹层动脉瘤。

这个疾病的死亡率是很高的，即使能救过来也有一部分是成为了植物人。

目前我们还需行头颅CT及一系列检查才能确诊。

填写病危通知书，请患者家属签字。

开具辅助检查项目（头颅CT平扫）

护士1：

体温38.2℃。

BP210/120mmHg

治疗：

1.冰帽。

（护士1）

2.速尿20~40mg，

3.甘油果糖250mlivgttst!

（2小时内滴完）

高血压科医生查看患者后：

诊断高血压三级，不排除有嗜铬细胞瘤、高血压危象伴颅内出血

治疗同我科

急诊各项血液检查回报用时2分钟，计时17分钟

护士2：

报告患者血常规HGB100g/L，肝肾功能基本正常。

电解质K3.58mmol/L,Na及CL正常，心肌酶谱正常。

肌钙蛋白阴性，凝血谱INR1.3（参考值0.7-1.5）

医生：

10%KCL15ml加入NS40ml内泵入，8ml每小时.（护士4）

在奥美拉唑瓶内加10%KCL3ml.（护士3）

护士复述医嘱，得到医生肯定后执行。

医生：

患者血压多少？

（护士1）：

BP190/110mmHg,

医生：

那准备去做头颅CT.

医生及护士携带心电监护，氧气袋，除颤仪，吸引器，简易呼吸车，抢救车。

到CT室做头颅CT，在过程中持续心电监护，良好通气状态，保持各管道通畅，固定，防止滑脱，同时密切观察病情变化。

全过程力求稳快。

（护士4）：

头颅CT：

左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。

医生：

请神经内科及相关科室会诊。

医生与患者家属再次沟通，告知诊断为高血压性脑出血，再次告知病危。

护士：

（护士2）患者心跳呼吸暂停了，血压测不出。

医生：

立即心肺复苏（用时6分钟）

心脏按压（医生护士轮流进行）

（护士3）呼吸皮囊，辅助呼吸

1.肾上腺素1mgiv,3分钟后再次肾上腺素1mgiv。

（护士1）

（护士4）心电监护上出现窦性心律波形。

医生；停一下，看有没有自主心率。

（护士4）：

有了，P50bpm,R18bpm,SPO290%BP180/110mmHg,

医生与患者家属再次沟通，并告知一周方到脑水肿为高峰期，均有再次发生心跳呼吸暂停可能。

神经内科医生到场，本科医生告知患者病情检查结果及治疗。

神经内科医生对患者进行全面查体。

神经内科医生：

根据患者症状及体征，还有头颅CT结果。

诊断：

高血压性脑出血。

其丘脑出血量未到手术治疗标准。

故暂时以内科治疗，以绝对卧床，控制脑水肿，减低颅内压为主。

1.甘油果糖250mlivgttQ8H

2.呋塞米20mgivQ8H

3.NS100ml+地塞米松10mgivgttqd

4.NS100加入奥美拉唑40mlivgttBID。

注意：

将血压控制在（160-180）/（100-110）mmHg安全范围内。

严密监测生命体征变化包括血压下降幅度及速度、药物反应、神志、呼吸、心肾功能及瞳孔等

内科治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症。

（1）一般处理：

绝对卧床，如烦躁不安可用地西泮类药物；保持呼吸道通畅；保留导尿；有意识障碍应激性溃疡伴出血的患者应预防性给予抑酸药；保持水电解质平衡和营养支持；调整血糖维持在6～9mmol/L。

（2）防止血肿扩大：

脑出血的3个预后指标：

血肿体积、脑室出血及意识障碍。

（3）脱水降颅压，减轻脑水肿。

20%甘露醇125～250ml/次，静脉点滴，6～8h一次，对心肾功能不全患者可改用呋塞米20～40mg静脉注射，6～8h一次，可酌情同时应用甘油果糖250～500ml/次,静脉点滴，1～2次/天。

（4）调整血压：

血压＜180/105mmHg不予降压；血压<180～200/100-110mmHg，密切监测血压，血压＞200/110mmHg时应降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平。

（5）常用止血药6-氨基已酸、立止血等对高血压动脉硬化出血的作用不大。

肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和，华法林治疗并发的脑出血可用维生素K拮抗。

（6）亚低温治疗是脑出血的辅助治疗方法。

（7）并发症的防治：

感染：

早期不建议使用抗生素，意识障碍合并肺炎和尿路感染，可给予预防性应用。

应激性溃疡：

可引起消化道出血，常规预防性给予抑酸药奥美拉唑等。

有癫痫频发者给予地西泮静注。

中枢性高热大多采用物理降温，解热镇痛药无效。

下肢静脉血栓形成或肺栓塞：

一旦发生应给予低分子肝素4000U皮下注射，每日2次。

外科治疗：

当脑出血病情危重致颅内压过高、内科保守治疗效果不佳时，应及时外科手术治疗。

心电监护，检测体温，脉搏，呼吸，血压，意识，瞳孔，尿量，血氧饱和度的变化，并做好记录。

每15—30min观察血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔各一次，如有变化，立即采取措施，

二护理评估

1.病史：

了解病人的起病方式，速度及有无明显诱因。

是否在白天活动中发病。

起病前有无头昏，头痛，肢体麻木和口吃不利。

2.身体评估：

起病后是否出现头痛，呕吐，嗜睡等颅内高压症状。

3.心理与社会评估：

评估病人及家属心理状况，了解有无焦虑恐惧等。

三护理诊断

1急性意识障碍与脑出血脑水肿所致大脑功能受损有关。

2清理呼吸道无效与长期卧床咳嗽无力有关。

3生活自理缺陷与脑出血所致偏瘫.共济失调有关。

4潜在并发症：

脑疝、上消化道出血。

5有皮肤完整性受损的危险与脑出血所致运动障碍或长期卧床有关。

四护理目标

1积极配合医生抢救，认真观察病情变化。

并做好记录及时发现问题并予以处理。

2加强护理，预防并发症的发生。

3积极给予康复指导和训练。

4调整血压，改善循环，防止并发症。

五护理措施

（一）1.严密观察病人的神志，瞳孔及生命体征的变化，并做好记录。

保持病人的电解质，防止钠水潴留和低钾血症。

对抗脑水肿，脱水常用20%的甘露醇，速尿，白蛋白。

限制入量，不应<1500-2000ml/d。

尿量>600ml/d。

准确记录患者的出入量。

控制血压，降得过低。

一般维持在150-160/90-100mmHg为宜。

2.急性期应绝对卧床休息避免不必要的搬动。

抬高床头15-30°。

保持床与脊柱呈一条直线，避免过伸或过曲。

3.保持病室安静空气清鲜减少探视。

（二）1.翻身时宜缓慢进行，将患者逐步翻制所需部位，同时给予叩背，护士五指并拢，掌指关节弯曲120度，利用腕关节的力量，由外向内，自下而上，有节奏的叩击患者背部。

每次叩击3-5次。

每天持续5-15min,同时注意患者的面色，呼吸防止窒息的发生。

2.不能咳嗽者操作后给予吸痰，吸痰时动作轻柔，不应损伤口腔粘膜，给予雾化吸入。

水温保持在50-60℃。

流量4-5L/min，床头抬高30°。

注意观察患者呼吸。

3.严格遵守无菌操作，护士在执行吸氧，雾化吸入，吸痰操作时必须严格无菌技术。

4.遵医嘱合理应用抗生素，正确及时留取痰标本做痰培养以指导抗生素的准确应用。

（三）1.落实做好各项基础护理，晨晚间护理每日一次口腔护理每日两次。

温水擦浴每日一次。

每周洗头一次保持“三短六洁”。

2.加强皮护护理，定时翻身，按摩受压部位皮肤。

3.留置胃管，鼻饲流质饮食，加强营养支持。

（四）1.严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐，躁动不安，意识障碍等脑疝先兆表现。

2.保持呼吸道通畅，防止舌后坠和窒息，及时清除口鼻腔分泌物和呕吐物，持续吸氧。

3.注意观察有无呃逆，上腹部饱胀不适，胃痛，呕血，和便血，尿量减少等症状。

遵医嘱给予保护胃黏膜的药物如奥美拉唑。

（五）1.保持床单元的整洁，干燥，无渣屑。

2.做好皮肤护理及时清理排泄物及分泌物。

减少对皮肤的不良刺激。

3.维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。

4.做到六勤：

勤翻身，勤观察，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。

5.翻身时避免拖拉硬拽，避免局部组织长期受压，促进血液循环。

六健康教育

1避免情绪激动，去除不安，恐惧，愤怒，保持心情舒畅。

2饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多吃蔬菜，水果。

忌烟酒及辛辣刺激性强的食物。

3生活要有规律，养成定时排便的习惯。

切忌大便时用力过度和憋气。

4坚持康复锻炼，过程艰苦而漫长，一般1-3年，长者终身伴随。

需要有耐心，信心，恒心。

应在康复医生指导下循序渐进。

5定时测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症，冠心病。

七护理评价

患者神志转清楚，呼吸道通畅，能自行咳痰。

生活暂不能自理，未发生潜在并发症，皮肤完整。

未发生褥疮。

实病理反射指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。

巴宾斯基征：

患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。

正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。

如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。

多见于锥体束损伤。

奥本海姆征用拇指和示指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压。

戈登征用手以一定力量捏压腓肠肌。

脑膜刺激征（脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高）:

颈项强直、Kernig征、Brudzinski征

.脑出血：

舒