小儿围术期液体和输血管理快捷指南.docx

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小儿围术期液体和输血管理快捷指南

小儿围术期液体和输血管理快捷指南

概述

围术期液体管理不当，在婴幼儿较成人更易威胁生命的安危。

液体输入过多

或未及时纠正水与电解质平衡，均可引起诸多问题。

本指南将涉及各年龄组儿童

液体生理需要量的计算方法；小儿围术期体液缺乏的评价和纠正；并提供各年龄

组儿童术中静脉液体治疗和围术期血容量估计及输血的治疗建议。

二．小儿各年龄组体液代谢的特点

1．新生儿

1）出生后的最初几天内，因水与电解质的丢失可使体重下降5%～15%

2）因细胞外液相对较多，易发生液体丧失和低血容量，导致低血压和

外周循环不良，严重者可使肺血流灌注减少，引起低氧血症和酸中

毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环

3）新生儿维持正常体液的能力比成人差，当摄入减少或丢失液体增多

时，可很快发生脱水

4）由于肾功能发育尚未完善，对过量液体的排泄能力很差，一旦液体

稍多，容易发生水中毒

5）新生儿对体液量的要求比较高，一旦发现有容量过多或不足都应及

时给予利尿剂或补液

2．婴儿期

1）对容量过多的耐受性仍然较差，在容量过多时，仍易发生心衰

2）在体内液体不足时，容易发生电解质和代谢产物的蓄积，引起代谢

性酸中毒和高渗性脱水

3）对容量和电解质的过多或不足的调节能力仍显不足，体内电解质

（尤其是Ca2+>本身储备很少，动员骨Ca2+入血的能力非常有限，

补充不及时容易导致低钙血症

3．幼儿期

机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理、判断和治疗

可与成人相似

三．围术期输液

1．术前评估

1）术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因术前禁食多存

在轻度液体不足

2）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性血容量丢

失和第三间隙的容量转移

3）术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水

4）婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗

略评估（表1）

5）在紧急情况下，儿童体重的减少是判断脱水的良好指征

2．输液量的确定

1）维持性输液

在于补偿生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积来计算

（1）手术期间，可参考Holliday和Segar公式（表2），根据患儿体

重按小时计算

例如：

15kg每小时水需要量=（4x10）+（2x5）=50ml/h

每日水需要量一（100x10）+（50x5）=1250ml/24h

（2）在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：

足月新生儿（胎龄>36周）在出生后最初几天液体的维持需要

量减少（表3）

足月新生儿在出生后48h内应给与10%葡萄糖2～3ml/（kg.h）或

40～80ml/（kg.d）

<2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/（kg.h）或lOOml/（kg.d），并

应每日监测体重和电解质进行治疗评估

儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：

发热（体温每升高

1，热卡消耗增加10%～12%）、多汗、呼吸急促、代谢亢进

（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童，失水量将明显

增加，在计算需求量时应加以注意

2）补充性输液

在于补偿不正常的失水，包括禁食、消化道失液（腹泻、呕吐、胃

肠引流等）、手术创伤导致的局部液体丢失或失血

（1）补充因术前禁食引起的失水量

建议禁饮清饮料的时间控制在麻醉诱导前2小时

按禁食（禁饮）时间计算需补偿的失液量，即生理需要量×

禁食（禁饮）时间。

计算得出的液体丢失量，在手术第1个小

时补充半量，其余的液量在随后的2小时内输完

（2）补充手术过程中，因不同手术创伤引起的液体丢失以及体腔

开放、浆膜下液体积聚引起的液体丢失

可按小手术2ml/（kg.h）、中等手术4ml/（kg.h）和大手术6ml/（kg.h）

计算

腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/（kg.h）

3．输液种类的确定

围术期可供选择的液体包括晶体液和胶体液，应根据患儿的需要，

并考虑液体的渗透压及含糖量等进行选择（表4）。

1）低渗性补液

原则上维持补液可选用轻度低张液，如0.25%～0.5%氯化钠溶

液

2）等渗性补液

等渗液的丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和上消化道的

液体丢失，以输注林格氏液或复方电解质溶液为主

3）葡萄糖

大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重

血糖的升高。

小儿手术过程中不建议常规输注葡萄糖液

（1）多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平

（2）低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖液维持输

注（1%～2.5%葡萄糖），并应监测血糖

（3）早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外

营养的儿童，在手术期间也可用2.5%～5%葡萄糖溶液，并

应常规检测血糖水平，避免单次静脉推注高渗葡萄糖

（4）术前己输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖

液

（5）术前接受肠外营养支持的婴幼儿术中应持续给与肠外营养

或改为含糖溶液维持输注，并在术中监测血糖水平

4．输液注意事项

1）小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显，即液体最小必需量与

最大允许量之比较小，两者绝对值的差更小；计算补液总量时应

包括稀释药物及抗生素在内的液量

2）补液速度取决于失水的严重程度，但在小儿围术期输液时要注意

控制单位时间内的输液速度及输入液量。

建议婴幼儿术中补液使

用微泵控制或选用带有标记的输液器，精确计量，避免输液过量、

过快

3）手术期间，如出现血流动力学不稳定的症状，如尿量减少、心动

过速、轻度低血压或末梢灌注不良等，应首先考虑扩容治疗。

lOml/kg的补液可以纠正1%的失水

4）补充溶液的选择取决于手术时间长短和丢失的液量多少

（1）接受短小择期手术（如门诊手术）的患儿一般情况良好，只存

在较少的液体欠缺，不必输液纠正

（2）若手术时间超过1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉

输液为宜

（3）术中所有的体液丢失都应以等张溶液（林格氏液、复方电解质

溶液或生理盐水）补充

5．小儿输液期间监测要点

1）健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质

2）术前需要静脉补液的所有儿童，施行择期或急诊手术前都需要检

查血清电解质

3）尿量能较好地提示输液是否合宜，至少应能维持Iml/（kg.h）的尿量

4）收缩压是反映血容量是否充分的有效指标，必要时可建立有创血

压和中心静脉压监测

5）在婴幼儿，前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评估容量

是否充分的参考依据

6）需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等

四．围术期输血

1．术前估计

1）择期手术患儿要求血红蛋白>lOOg/L（新生儿140g/L），低于此标准，

手术风险增加

2）贫血患儿可在纠正贫血或治疗后进行择期手术，但某些贫血患儿需

进行较紧急手术时，术前可输浓缩红细胞。

输注4ml/kg的浓缩红细胞

可增高血红蛋白lOg/L;Iml/kg浓缩红细胞可使血细胞比积增加1%～

1.5%（血红蛋白含量：

库血120g/L;浓缩红细胞240g/L;去除白细

胞的洗涤红细胞280g/L）

3）预计手术中出血量可能达血容量10%或以上者，术前应配血型并充

分备血。

对低血容量及／或术中可能需大量输血者，应预先予以中心

静脉置管

2．血容量估计（EBV）

了解血容量范围以及血容量的丢失情况在小儿尤为重要，同样容量

的失血对小儿的影响明显高于成人，如10009的早产儿，失血45ml

已相当于其循环血容量的50%

3．失血量估计

1）在小儿，术中应尽量精确估计失血量，可采用纱布称量法、手术

野失血估计法等，并根据不同手术性质，在测定值上增加10%～

30%来估计失血总量

2）小儿手术期间应使用小型吸引瓶，以便于精确计量

3）应注意可能存在的体腔内（腹腔、胸腔）积血

4）小婴儿的某些诊断性操作抽血，可能会造成明显的失血，应予以

限量并评估

5）小儿失血量的估计较困难，术中可使用简易的方法监测红细胞比

积和血红蛋白水平。

心动过速、组织灌注（毛细血管再充盈时间）

和中心_外周温差是较可靠的参考体征

4．术中输血

1）应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反

应等决定是否输血

（1）可将30%作为血细胞比积（Hct）可接受的下限，但Hct随小儿

的病理情况和年龄可有变化

（2）如果婴幼儿在某些疾病状态，特别是累及呼吸系统或心血管系

统的疾患，可能需较高的Hct，以增强心输出量的能力和氧合

血红蛋白的能力

2）可供输血参考的几个基本概念：

（1）估计红细胞数量（ERCM）-EBVxHct／100

（2）可接受的红细胞丢失量（ARCL）-ERCM-可接受的Hct时的

ERCM

（3）可接受（允许）的失血量（ABL）-EBVx（患儿Hct-该年龄

可接受的Hct）／患儿Hct或-ARCLx3

（4）最大允许失血量（MABL）-EBVx（患儿Hct-30）／患儿Hct

3）术中输血要点

（1）失血量

（2）如失血量>MABL的1/3，可输注胶体液（如羟乙基淀粉或5%

白蛋白）

（3）当失血量>MABL时，应输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作

为维持液

（4）发绀型先心病患儿，需要保持较高的血细胞比积以维持充分的

氧合

（5）严重失血时，必须根据患儿的血细胞比积决定输血与否

根据中华医学会专家共识编写

2013.1