小儿围术期液体和输血管理快捷指南.docx

1、小儿围术期液体和输血管理快捷指南小儿围术期液体和输血管理快捷指南概述围术期液体管理不当，在婴幼儿较成人更易威胁生命的安危。液体输入过多或未及时纠正水与电解质平衡，均可引起诸多问题。本指南将涉及各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法；小儿围术期体液缺乏的评价和纠正；并提供各年龄组儿童术中静脉液体治疗和围术期血容量估计及输血的治疗建议。二小儿各年龄组体液代谢的特点1新生儿1)出生后的最初几天内，因水与电解质的丢失可使体重下降5%15%2)因细胞外液相对较多，易发生液体丧失和低血容量，导致低血压和外周循环不良，严重者可使肺血流灌注减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环3)新生儿

2、维持正常体液的能力比成人差，当摄入减少或丢失液体增多时，可很快发生脱水4)由于肾功能发育尚未完善，对过量液体的排泄能力很差，一旦液体稍多，容易发生水中毒5)新生儿对体液量的要求比较高，一旦发现有容量过多或不足都应及时给予利尿剂或补液2婴儿期1)对容量过多的耐受性仍然较差，在容量过多时，仍易发生心衰2)在体内液体不足时，容易发生电解质和代谢产物的蓄积，引起代谢性酸中毒和高渗性脱水3)对容量和电解质的过多或不足的调节能力仍显不足，体内电解质（尤其是Ca2+本身储备很少，动员骨Ca2+入血的能力非常有限，补充不及时容易导致低钙血症3幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理、判断和治疗可与

3、成人相似三围术期输液1术前评估1)术前失水量在各种情况下变化很大，择期手术患儿因术前禁食多存在轻度液体不足2)严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水的患儿可能存在进行性血容量丢失和第三间隙的容量转移3)术前有发热、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不同程度的脱水4)婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估（表1）5)在紧急情况下，儿童体重的减少是判断脱水的良好指征2输液量的确定1)维持性输液在于补偿生理需要量，可根据体重、热卡消耗和体表面积来计算(1)手术期间，可参考Holliday和Segar公式（表2），根据患儿体重按小时计算例如：15kg 每小时水需要量=(4x10)+(2x5

4、)=50ml/h每日水需要量一(100x10)+(50x5) =1250ml/24h(2)在实际应用时，需要根据患儿对液体治疗的反应加以调整：足月新生儿（胎龄36周）在出生后最初几天液体的维持需要量减少（表3）足月新生儿在出生后48h内应给与10%葡萄糖23ml/(kg.h)或4080ml/(kg.d) lOOg/L（新生儿140g/L），低于此标准，手术风险增加2)贫血患儿可在纠正贫血或治疗后进行择期手术，但某些贫血患儿需进行较紧急手术时，术前可输浓缩红细胞。输注4ml/kg的浓缩红细胞可增高血红蛋白lOg/L; Iml/kg浓缩红细胞可使血细胞比积增加1%1.5%（血红蛋白含量：库血120

5、g/L;浓缩红细胞240g/L;去除白细胞的洗涤红细胞280g/L）3)预计手术中出血量可能达血容量10%或以上者，术前应配血型并充分备血。对低血容量及或术中可能需大量输血者，应预先予以中心静脉置管2血容量估计(EBV)了解血容量范围以及血容量的丢失情况在小儿尤为重要，同样容量的失血对小儿的影响明显高于成人，如10009的早产儿，失血45ml已相当于其循环血容量的50%3失血量估计1) 在小儿，术中应尽量精确估计失血量，可采用纱布称量法、手术野失血估计法等，并根据不同手术性质，在测定值上增加10%30%来估计失血总量2) 小儿手术期间应使用小型吸引瓶，以便于精确计量3) 应注意可能存在的体腔内

6、（腹腔、胸腔）积血4) 小婴儿的某些诊断性操作抽血，可能会造成明显的失血，应予以限量并评估5) 小儿失血量的估计较困难，术中可使用简易的方法监测红细胞比积和血红蛋白水平。心动过速、组织灌注（毛细血管再充盈时间）和中心_外周温差是较可靠的参考体征4术中输血1) 应根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应等决定是否输血(1) 可将30%作为血细胞比积(Hct)可接受的下限，但Hct随小儿的病理情况和年龄可有变化(2) 如果婴幼儿在某些疾病状态，特别是累及呼吸系统或心血管系统的疾患，可能需较高的Hct，以增强心输出量的能力和氧合血红蛋白的能力2) 可供输血参考的几个基本概念：(1)

7、估计红细胞数量(ERCM) -EBVx Hct100(2) 可接受的红细胞丢失量(ARCL) -ERCM-可接受的Hct时的ERCM(3) 可接受（允许）的失血量(ABL) -EBVx（患儿Hct-该年龄可接受的Hct）患儿Hct或-ARCLx3(4) 最大允许失血量(MABL) -EBVx（患儿Hct-30）患儿Hct3) 术中输血要点(1) 失血量MABL的1/3，可输注胶体液（如羟乙基淀粉或5%白蛋白）(3) 当失血量MABL时，应输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作为维持液(4) 发绀型先心病患儿，需要保持较高的血细胞比积以维持充分的氧合(5) 严重失血时，必须根据患儿的血细胞比积决定输血与否根据中华医学会专家共识编写2013.1