14pt中诊重点2.docx
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14pt中诊重点2
第一节 望诊
一、望神(选择、填空)(临床表现、病因病机)
1.得神:
即神气充足的表现。
2.少神:
即神气不足的表现。
3.失神:
即神气衰败之象。
4.假神:
是垂危病人出现精神暂时好转的假象。
5.神志错乱
二、望色
主色:
是个体一生基本不变的面色,也称正色或本色。
我国正常人的面色为:
黄红隐隐,明润含蓄。
客色:
是指随生活环境以及劳作等因素而发生相应变化的面色。
2.病色(填空、选择、论述)P183
善色:
凡五色光明润泽者为善色,说明虽病而脏腑精气血未衰,预后良好;
恶色:
凡五色枯槁晦暗者为恶色,提示病情深重,脏腑精气衰败,气血阴阳亏虚,胃气已竭,多预后不佳。
(五色主病:
青主寒痛瘀惊风,黄主虚湿赤热戴,白脱血虚寒夺光,黑肾虚饮瘀寒痛)
青色:
主惊风、寒证、痛证、淤血。
赤色:
主热证。
黄色:
主虚证、湿证。
白色:
主虚证、寒证、失血证。
黑色:
主肾虚、寒证、淤血和水饮。
三、解颅:
若囟门迟闭,骨缝不合,称为解颅
望目:
瞳仁属肾,称水轮;黑睛属肝,称风轮;白睛属肺,称气轮;目眦的血络属心,称血轮;眼睑属脾,称肉轮
酒渣鼻:
鼻头色赤有小丘疹,久之色紫变厚或肿大,多因肺胃热壅;鼻翼煽动,常见于喘症
痿瘤:
颈前颔下喉结的一侧或两侧,结块肿大,或大或小,随吞咽移动称为“痿瘤”,多因肝气郁结,痰凝血瘀所致,或与地方水土有关。
瘰疬:
颈侧颔下肿块累累如串珠,称“瘰疬”,多由肺肾阴虚,虚火灼津结成痰核,或感受风乐时毒,气血壅滞结于颈项所致。
四、望舌(189-193)
正常舌像为淡红舌薄白苔,表现为:
舌质柔软,活动自如,舌色淡红,荣润有神;舌苔薄白均匀,干湿适中。
舌体前1/5为舌尖部,心肺;中2/5为舌中部,脾胃;后2/5为舌根部,肾;舌之两边肝胆。
望舌色(简答题:
舌色及主病)P189
淡红舌:
健康或疾病初起,病较轻浅,尚未伤及脏腑气血;
淡白舌:
主虚证、寒证或气血两虚证;
红绛舌:
主热证,有虚实之分;
青紫舌:
主血行瘀滞
望舌形(名词解释)
老舌:
舌体纹理粗糙,形色坚敛者,多主实证。
嫩舌:
舌质纹理细腻,形色浮胖娇嫩者,多属虚证或虚中夹实。
胖大舌:
舌体大于正常,伸舌满口,且舌肌呈迟缓状,主水肿、痰饮。
瘦薄舌:
舌体较正常瘦小而薄者,主阴血亏虚之证。
点刺舌:
点指舌面上有大小不一的星点。
刺是指芒刺,面上红色颗粒高起如刺,摸之棘手。
(P190)
(二)望舌苔
正常舌苔是由脾胃之气、津上蒸而成,是胃气充盛之象。
病理舌苔是由胃气挟邪气上蒸而成。
1.望苔色(简答题:
试述各种苔色的主病及表现。
)P191
白苔:
主寒证、表证 黄苔:
主热证、里证 灰黑苔:
主寒极、热极
2.望苔质
薄厚苔:
薄苔主病初起在表,邪浅病轻,厚苔主病邪在里,病情较重。
腻苔:
苔质致密,颗粒细腻,如油腻覆盖舌面,刮之难去。
五、望斑诊斑,形如锦文,点大成片,散见于皮肤下,摸之不碍手,色红或紫暗。
疹,行小如栗粒,高出肌肤,抚之碍手,色红或淡红。
斑疹可见于温热病和内伤杂病。
温热病见之系因邪热郁于肺胃不得外泄,内迫营血,外发肌肤所致。
内伤发斑,或为脏腑蕴热,迫血妄行,或因气虚不摄,血溢肌肤,一般而言斑较疹为轻,若斑疹同见,则系邪盛病种之兆。
斑疹当辨顺逆。
温热病斑疹始于胸腹,渐及四肢,分布均匀,疏密适中,色红身热,且斑疹退出后热去神清者,为邪去正安之顺证;若始于四肢,后及胸腹,分布不均,稠密成团,色深红或暗紫,身热不退,神识不清者,是邪气内焰之逆证。
食指络脉显现可分风其、气、命三关:
由食指掌横纹起第一节为“风关”,第二节为“气关”,第三节为“命关”。
根据络脉见于三关的部位,以测定邪气的浅深及病情轻重。
络脉显现于风关者,是邪气入络,是邪浅病轻;若见络脉透过风关进入气关,是邪气入经,主邪深而病重;络脉过气关达命关时,是邪气入脏,邪陷病危之兆;若络脉透过风、气、命三关直达指尖,称“透关射甲”,提示病情凶险,预后不佳。
痰白而清稀,或有灰黑点者为寒痰,多因寒邪伤阳,气不化津或脾阳不振,混聚成痰,上犯于肺所致;痰色白而清稀而多泡沫者为风痰,是因痰湿伏肺,外受风寒所致;痰白滑量多易咯者为湿痰,是脾虚不运水湿聚而为痰;痰少而黏难咯出者,甚则于咳少痰属燥痰,因燥邪犯肺耗伤肺津所致;痰中带有血丝,血色鲜红,是肺中血络受损,见于燥邪犯肺,或肝火犯肺及阴虚火旺等;咯吐脓痰腥臭或脓血者,为热毒蕴肺,肉腐血败酿脓成痈,多见于肺痈。
第二节 闻诊
听声音(名词解释)P198
金实不鸣:
新病喑哑失音,属实证,多见于外感风寒或风热,痰浊阻滞,以致肺气不宣而失音。
金破不鸣:
久病喑哑失音,多属虚证,常见精气内伤,肺肾阴虚,虚火灼金,致津枯肺损,声音难出。
谵语:
神志不清、语无伦次、声高有力的为谵语。
多属热扰心神之实证,可见于温病邪入心包或阳明腑实证
郑声:
神志不清、语言重复、时断时续,声音低弱的为郑声。
属于心气大伤,精神散乱的虚脱之证
呼吸(喘与哮的异同)P200
咳嗽
咳声重浊、痰色清白,鼻塞不通,多是外感风寒。
咳声不扬、痰稠色黄、不易咳出,兼咽喉疼痛、鼻出热气,多属肺热。
咳有痰声、痰多而易于咯出,多是寒咳,或为痰饮、湿痰。
干咳无痰,或痰少黏稠、咽喉干燥,多属燥邪犯肺,或肺阴亏虚。
第三节 问诊
十问歌:
一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇人尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。
主诉是指病人就诊时感受最明显或最痛苦的主要症状、体征及其持续时间
问寒热(每种热型的主病→填空、选择)
1.但热不寒
恶寒:
病人无风自冷,虽加衣被、甚至近火取暖仍觉寒冷
恶风:
自觉怕风,遇风则冷,避之可缓者
寒战:
恶寒且伴有全身发抖者
畏寒:
病人经常自觉怕冷,得暖可以缓解者
2.但热不寒P205(名词解释)
壮热:
病人持续高热不退,体温超过39·C,只恶热不恶寒者,称为壮热。
潮热:
发热如潮水之有规律,定时发热或定时热甚者,称为潮热。
阳明潮热:
病人常于日晡(下午3~5时)阳明旺时而热甚
湿温潮热:
指午后热甚,但身热不扬,即肌肤初扪之不觉很热,扪之稍久则灼手
阴虚潮热:
以午后或入夜低热,或五心烦热为特征
3.恶寒发热
恶寒与发热同时并见,是外感表证的主要症状。
4.寒热往来
问出汗(病机→选择题)
自汗:
经常汗出不止,活动后尤甚者,称为自汗。
盗汗:
入睡时出汗,醒后则汗止者,称为盗汗。
绝汗﹕在病情危重的情况下大量出汗者为绝汗,又称“脱汗”,往往见于亡阴、亡阳的证候。
若汗出如油、热而黏手,同时兼见高热烦渴、脉洗疾数之症,属亡阴之汗;若汗出淋漓、清晰而冷,同时伴有身凉肢厥、脉微欲绝之症,则属亡阳之汗
三、问疼痛
前额痛属阳明经,头侧痛属少阳经,枕项属太阳经,头顶痛属厥阴经
疼痛性质
胀痛:
痛有胀感,多有气滞引起,常有时发时止、气滞得缓的特点
刺痛:
疼痛如针刺状,特点是痛处固定而拒按,为淤血作痛的表现
冷痛:
痛处有冷感,得温则痛缓为冷痛,常见于阴气偏盛的寒证
灼痛:
由火邪窜络,或阴虚热盛所引起的热证疼痛,多为灼痛,其特点是疼痛有灼热感而喜凉
四、问饮食口味
渴不多饮时,若喜冷饮者,属湿热内蕴;若喜热饮者,为痰饮内停
五、问大小便
里急后重:
腹痛窘迫,时时欲泻,肛门重坠,便出不爽者,称为“里急后重”。
第四节 切诊
(一)脉诊部位
寸口分部侯脏腑(选择、填空题)
右手:
寸部侯肺,关部侯脾胃,尺部侯命门(肾);
左手:
寸部侯心,关部侯肝,尺部侯肾;
(二)切脉方法
举:
以轻指力触及皮肤为举,又叫浮取;
按:
重指力按在肌肉与筋骨之间的为按,又叫沉取;
寻:
介于轻重之间的指力,或举或按,或前后左右挪动切脉,以寻找脉象的最佳部位和状态叫寻。
(三)正常脉象(又称平脉、常脉)
脉位:
不沉不浮,中取即得;脉数:
不快不慢,一息四至(60-90次/分钟);脉势:
从容和缓,应指有力;脉形:
不大不小,不滑不涩;脉律:
均匀无歇止
2.平脉的特点:
(1)脉有胃气,指脉象从容和缓,节律一致;
(2)脉有神,即脉象柔和有力,形体指下分明;(3)脉有根,即指沉取尺部,脉应指有力。
因季节变异:
春弦、夏洪、秋浮、冬沉
(四)常见病脉(填空:
脉象特征、主病)
1.浮脉(表浅)-【脉象】轻取即得,重按稍减 【主病】表证、虚证
2.沉脉(深沉)——【脉象】轻取不应,重按始得 【主病】里证
3.迟脉(慢)——【脉象】脉率迟慢,一息脉来不足四至。
(<60次/分钟)【主病】寒证。
有力为实寒,无力为虚寒
4.数脉(快)——【脉象】脉率增快,一息五至以上【主病】热证
5.虚脉(空虚无力)——【脉象】三部脉举之有余,按之空虚。
【主病】虚证
6.实脉(充实有力)——【脉象】三部脉举按均有力【主病】实证
7.滑脉(流畅)——【脉象】往来流利,如珠走盘,应指圆滑。
【主病】痰饮、食滞、实热
8.涩脉(不流畅)——【脉象】脉细而迟,往来艰涩不畅,如轻刀刮竹。
【主病】伤精、血少,气滞血瘀、痰食内阻
9.弦脉——【脉象】端直而长,如按琴弦,脉势较强而硬。
【主病】肝胆、诸痛、痰饮
10.紧脉——【脉象】脉势紧张有力,状如牵绳转索,坚搏抗指。
【主病】寒、痛、宿食
11.洪脉——【脉象】脉体宽大,充实有力,状若波涛汹涌,来盛去衰。
【特点】宽大势盛有力【主病】气分热盛,邪盛正衰
12.细脉——【脉象】脉细如线,但应指明显。
【特点】细小清晰,律整【主病】气血两虚,诸虚劳损,湿病
13.结脉——【脉象】脉来缓而时一止,止无定数。
【主病】结而有力主寒、痰、瘀血、症瘕积聚;结而无力主气血亏虚
14.代脉——【脉象】时来一止,止有定数,良久方来。
【主病】主脏气衰微,或跌打损伤、痛证、惊恐
15.促脉——【脉象】数而时止,止无定数 【主病】促而有力主阳热亢盛,气血壅滞,痰食停积等实证;促而无力多为脏腑虚衰,多见于虚脱之证
第一节八纲辩证
八纲,即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个辩证的纲领
表热实证为阳证,里寒虚证为阴证,故阴阳又是八纲中的总纲
一、表里辩证
表证是指六淫等外邪经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。
多见于外感病的初期,具有起病急、病程短的特点。
里证是指病位深入于里(脏腑、气血、骨髓)的一类证候。
它与表证相对而言,多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病。
里证的成因,大致有四种情况:
一是表邪内传入里,侵犯脏腑而成;二是外邪直接侵犯脏腑所致;三是情志内伤、饮食劳倦等因素损伤脏腑,使脏腑功能失调,气血阴阳逆乱而致病;四是病理产物性病因所引起的疾病。
二、寒热辩证
寒热错杂在同一病人身上,既有寒证,又有热证,寒热交错同时出现者,称为寒热错杂。
寒热真假当寒证或热证发展到极点时,有时会出现与疾病相反的一些假象。
寒证热证的鉴别:
辨别寒证与热证,不能孤立的根据某一症状作判断,应对疾病的全部表现进行综合观察。
若病人恶寒喜暖、口不渴、面色晄白、四肢逆冷、大便稀溏、小便清长、舌淡苔白滑、脉迟火紧,则属寒证。
若病人恶热喜凉、渴喜冷饮,面色红赤、四肢灼热、大便干结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数,则属热证
三、虚实辩证
虚证:
人体正气不足所表现的证候。
实证:
邪气亢盛所表现的证候。
虚证实证的鉴别:
虚证与实证,由于虚损之部位和邪气的性质各异,故症状极为复杂。
同样的症状,可能是虚证,也可能是实证,如腹痛、腹胀、便秘、恶寒等在虚证和实证中均可出现。
因此必须通过望形体、舌象、闻声息、问病史,按胸腹、脉象等诊察手段进行全面分析。
若病人形体虚弱、精神萎靡不振、声低息微、痛处喜按、舌淡嫩无苔或少苔、脉象虚弱无力者属虚证。
若病人形体壮实、精神亢奋、声高息粗、痛处拒按、舌质苍老、舌苔厚腻、脉象有力者属实证。
虚热症——【辨证要点】以形体消瘦、口燥咽干、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔、脉细数等为辨证依据
虚寒证——【辨证要点】以畏寒肢冷、腹痛喜暖喜按、便溏尿清的虚寒之象和机能衰退的精神不振、少气懒言等症共见为辨证依据
第二节气血阴阳津液病辩证
一、 气病辨证(临床表现)
气虚证——【辨证要点】以少气懒言、身倦乏力、自汗出、舌淡苔白、脉虚无力等为其辨证依据
气陷证——【辨证要点】以内脏下垂、久泻久痢与气虚之象并见为辨证依据
气滞证——【辨证要点】以胀闷疼痛、脉弦为辨证依据
气逆证——【辨证要点】以肺、胃、肝等脏腑气机上逆为辨证依据
二、血病辨证
血虚症——【辨证要点】以面色萎黄,或面、舌、唇、爪甲色淡白、脉虚而细为辨证依据
血瘀证——【辨证要点】以痛如针刺、痛有定处、肿块固定、出血紫色有块、皮肤紫斑、唇舌、指甲青紫、脉涩为主要辨证依据
三、津液病辨证
(1)阳水:
水肿性质属实者,称为阳水。
常由外感风湿邪气,或水湿浸淫等所引起。
【临床表现】头面浮肿,先从眼睑开始,继而波及全身,来势迅速,皮肤薄而光亮,小便短少,恶风恶寒,发热,肢节痠重,舌苔薄白脉浮紧;或咽喉肿痛,舌红而脉浮数;或全身水肿,来势较缓,按之没指,肢体困重,脘闷纳呆,舌苔白腻,脉沉。
【辨证要点】
①本证以外感邪气,致使水湿停聚,泛溢肌肤为主要病机。
②以发病急、来势猛、水肿先从眼睑头面开始、上半身肿甚为辨证依据。
③常以邪犯肺、脾为多见,故可兼见肺失宣降之发热、恶风寒、咽喉肿痛,以及脾失健运的纳呆、身困等症状。
(2)阴水:
水肿性质属虚者,称为阴水。
常由病久正虚,劳倦内伤,脾肾阳虚所引起。
【临床表现】水肿以腰以下为甚,按之凹陷不起,小便短少,纳呆便溏,腹胀,面色不华或萎黄,神倦肢困;若水肿日益加重,小便不利,可见腰膝痠冷疼痛,畏寒神疲,四肢不温,舌淡或胖,苔白滑,脉沉迟无力。
【辨证要点】
①本证以劳倦、久病伤正,脾肾虚衰,水湿停聚为主要病机。
②以发病慢、来势徐、病程较长、水肿先从足部开始、腰以下肿甚并伴有寒象为辨证依据。
③以脾肾两伤,阳不化水为多见,故可兼腹胀、纳呆、便溏、肢困的脾阳不足之症,及腰膝冷痛、畏寒、肢冷等肾阳虚衰的症状。
饮证分为四种:
痰饮、悬饮、支饮、溢饮
三、阴阳失调病辩证
阳虚证——【辨证要点】以面色晄白、畏寒肢冷、小便清长、大便溏泻的虚寒之象为辨证依据
阴虚证——【辨证要点】以午后潮热、五心烦热、颧红盗汗尿少色黄、舌红降少苔、脉细数等虚热症状为辨证依据
亡阳证是指机体阳气突然脱失,而致全身机能严重衰竭所表现的危重证候。
常由邪盛,正不敌邪,或大汗,大出血以致阳气暴脱所引起。
【临床表现】面色苍白,冷汗淋漓,四肢厥冷,呼吸微弱,精神疲惫,神情淡漠,甚至昏迷,舌淡润,脉微欲绝。
【辨证要点】
1本证以阳气突然脱失为主要病机。
2以冷汗淋漓味淡、四肢厥冷、面色苍白为主要辨证依据。
3有呼吸微弱、精神疲惫、神情淡漠,甚至昏迷、舌淡润、脉微欲绝等脏腑机能严重衰竭的症状。
亡阴证是指机体阴液突然大量损耗或丢失,而致全身机能严重衰竭所表现的危重证候。
【临床表现】大汗淋漓,味咸而黏,面色赤,四肢温和,肌肤热,烦躁不安,呼吸急促,口舌干燥,渴喜冷饮,齿燥,目眶深陷,舌质红绛,脉细数无力。
【辨证要点】
1本证以阴液亡失,阴竭阳浮为主要病机。
2以大汗淋漓、味咸而黏、面色赤、四肢温和、肌肤热、烦躁不安、息促、渴喜冷饮、舌质红绛而干、脉细数无力的症状为辨证依据。
3有口舌干燥、齿燥、目眶深陷等阴液濡润功能严重衰竭的症状。
4亡阴证与亡阳证的鉴别:
亡阴证的特点为汗热味咸、肌肤温热、喘息烦躁、渴喜冷饮、面舌色红、脉细数;亡阳证则表现为汗冷味淡、肌肤逆冷、气息微弱、口不渴、面色苍白、舌淡而润、脉微欲绝。
第三节脏腑病辩证
心与小肠病辩证
心脏病的常见症状有心悸怔仲、心痛、心烦、失眠、神昏、神志错乱、口舌生疮等
心气虚证——【辨证要点】以心悸和气虚症状并见为辨证依据
心阳虚证——【辨证要点】以心气虚证和寒象症状并见为辨证依据
心阳暴脱证——【辨证要点】以心阳虚和亡阳症状并见为辨证依据
心血虚证——【辨证要点】以心悸、失眠多梦、健忘和血虚症状并见为辨证依据
心阴虚证——【辨证要点】以心悸、心烦、失眠多梦和虚热症状并见为辨证依据
心火亢盛证——【辨证要点】以心的常见症状与实热证的一般表现共见为辨证依据
心脉痹阻证:
各种致病因素导致心脉痹阻不通,血行不畅所表现的症候。
【临床表现】心悸怔仲,心胸憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时作时止。
或见痛如针刺,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,脉涩或结代;或见心胸闷痛,体胖多痰,身重困倦,舌胖苔厚腻,脉沉滑;或见心胸剧痛,得温痛减,畏寒肢冷,舌淡苔白润,脉沉迟或沉紧;或见心胸胀痛,因情志波动而加重,喜太息,舌淡红或暗红,脉弦。
【辨证要点】1. 本证以心脏脉络痹阻不通为主要病机。
2. 以心悸怔仲、心胸憋闷疼痛的心病定位症状为辨证依据。
3. 有舌紫或有瘀斑、瘀点、脉涩或结代等血瘀证的一般症状。
4. 本证有不同类型,如因痰浊阻痹心脉所致者,可见心胸闷痛、体胖多痰、身重困倦、舌胖苔厚腻、脉沉滑;若因阴寒凝滞心脉所致,可见心胸剧痛、得温痛减、畏寒肢冷、舌淡苔白润、脉沉迟或沉紧;若因气滞心脉痹阻者,可见心胸胀痛、喜太息,并因情志波动而诱发或加重,舌淡红或暗红、脉弦等。
痰蒙心神证——【辨证要点】以痰火内盛和神志失常并见为辨证依据
痰火扰神证——【辨证要点】以痰火内盛和神志失常并见为辨证依据
肺与大肠病辩证
肺气虚症——【辨证要点】以咳嗽无力、吐痰清稀和气虚症状并见为辨证依据
肺阴虚证——【辨证要点】以干咳无痰或痰少而黏和虚热症状并见为辨证依据
风寒束肺证——【辨证要点】以咳嗽、痰液清稀和风寒在表之象并见为辨证依据
风热犯肺证——【辨证要点】以咳嗽、痰黄稠和风热在表之象并见为辨证依据
燥邪犯肺证——【辨证要点】以肺系症状和干燥少津之象并见为辨证依据
热邪壅肺证——【辨证要点】以里热炽盛和肺病症状并见为辨证依据
寒痰阻肺证——【辨证要点】以咳嗽痰多突然发作和寒象并见为辨证依据
脾与胃病辩证
鉴别脾气虚证、脾气下陷证、脾不统血证、脾阳虚证、脾阴虚证
肝与胆病辨证
肝气郁结证——【辨证要点】以情志抑郁、胸胁、少腹胀痛或窜痛、脉弦为辨证依据
肝火上炎证——【辨证要点】以肝经循行部位实火炽盛为辨证依据
肝血虚症——【辨证要点】以筋脉、头目、爪甲失养和血虚症状并见为辨证依据
肝阴虚证——【辨证要点】以筋脉、头目失养和阴虚虚热症状并见为辨证依据
肝阳上亢证——【辨证要点】以头目晕眩胀痛、腰膝酸软、头重脚轻、病程较长为辨证依据
肝风内动证(简答题:
试述肝风内动证。
名词解释+四种证型+临床表现)P258-259
肝风内动证是指眩晕欲仆、抽搐、震颤等“动摇不定”症状为主要特征的一类证候。
(名词解释)
鉴别肝阳化风证、热极生风证、阴虚动风证、血虚生风证
根据其性质、主证、兼症、舌象、脉象进行辩证
肝阳化风证:
性质为上实下虚证,主症为眩晕欲扑,头摇肢颤,语言謇涩,或舌强不语,或猝然倒地,不省人事,偏瘫。
兼症为头痛项强,手足麻木,步履不正。
舌红苔白或腻,脉弦而有力
热极生风证:
性质为热证,主症为手足抽搐,颈项强直,角弓反张,两目上视,牙关紧闭。
兼症为高热神昏燥热如狂。
舌红绛,脉弦数有力
阴虚动风证:
性质为虚证,主症为手足蠕动。
兼症为午后潮热,五心烦热,口咽干燥,形体消瘦。
舌红少津,脉弦细数
血虚生风证:
性质为虚证,主症为手足震颤,肌肉润动,关节拘急不利,肢体麻木。
兼症为眩晕耳鸣,面白无华,爪甲不荣。
舌淡苔白,脉细。
肾与膀胱病辩证
鉴别肾阳虚证、肾阴虚症
肾气不固证——【辨证要点】以肾和膀胱不能固摄的症状为辨证依据