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医学
医学部分之阅读材料之二：
当代医学的挑战
讨论题
1、为什么现代医学会出现“做得越好，感觉越糟”的尴尬局面？
2、传统医学在当代医疗保健中的地位与价值
3、谁为健康埋单？
现代医学是强有力的和非常有效的，而且可能更加有效。
它在治疗疾病的科学和技术方法上已为人类带来了巨大利益。
随着医学知识的进步及其应用，那些曾经难以预防的疾病，曾经难以控制的症状，曾经不可治疗的状况，现在都逐渐得以征服。
即使由于医学研究的增加和更深入理解人体奥秘而获得的治疗回报是一个较为漫长的过程，但我们仍有充分的理由假设，在下一个10年，医学将继续开发和设计出与疾病斗争的新的治疗方法。
然而，这种赞扬的喝彩并不是医学的全景画面。
随着医学技术的发展，对它的怀疑和消极反应也而日益增加。
在过去的20年里，医生总是处于危机中，同时，对医学职业性质的抨击也持续不断。
社会批评家伊里奇（IvanIllich）在他出版的著作《医学的限度》（LimitstoMedicine,1976）中认为：
“医学建制已成为对健康的主要威胁。
这种职业控制医学的不良影响已达到一种流行病的性质。
”伊里奇的批评或许比其他人更为尖锐，但他的这种批评并非没有得到响应。
医学中最紧迫的一些问题是来自它自身成功而造成的未料到的后果。
例如，几年前在麻省波士顿大学医学中心进行了一项研究，一组医生对进入他们医院病房住院的800多位病人进行了随访观察，他们试图寻找医源性疾病――不是由自然的或者环境的或者病人自己的行为所致，而是因药物和用于诊断或治疗原来病症的程序所引起。
研究表明，在这些入院病人中，有290人患上了一种或多种医源性疾病——大多数为药物所致，其中76人症状明显，有16人因之而死亡。
虽然作为一个专科医院，波士顿医学中心接收的病人病情严重且病例复杂，但在某种程度上，该研究发现揭示了在许多地方和许多医院中存在的真实问题。
这个不幸的事实表明需要对现代医学进行评价。
尽管现代医学通常充满许诺，但它似乎创造了一个道德难题或提出了一个难以解决的问题——如何看待医学的目的这一最根本的问题。
虽然有少数加利福利亚人野心勃勃，将自己的躯体冷冻起来，期望通过未来一些全能医生能使之复生。
但我们仍可以确定，我们所有的人都将终有一死。
如果医学在降低心脏病死亡率上获得成功，我们有许多人将生活得更长一些，但还会死于其它病症。
至少可以说，这些成果依然是有问题的。
我们忽视了衰老过程，它使得我们要保持干预的长期作用的确定性是不可能的。
理想的健康策略应当是直到死亡前很短的时间中，我们能保持良好的躯体和精神状态，使得我们的生命更长、更健康。
然而，长寿又很可能导致由退行性疾病和精神损伤而造成的人体更长期的不适。
人们将如何感谢医学赠送的这个礼物呢？
难怪公众对待医学的态度表现出令人困惑地既赞美又吹毛求疵。
这种矛盾心理似乎还将继续下去，除非对医学的目的达成一个广泛一致的意见。
这种冲突和矛盾将构成本章讨论的主要问题，在此应首先说明，以免误解。
历史上曾有过许多对医学未来的预言，但大多数全都错了。
许多预言是对目前状况的简单外延或推测。
一旦发现抗生素能抑制细菌生长，不需要远见就可推论新的抗生素将被发现或合成，这些发现将改善对细菌性疾病的控制。
但谁曾预料到抗生素耐受的出现这个问题呢？
谁又能预见诸如人类免疫缺陷病毒（HIV）这类的新微生物出现呢？
同样地，从正面角度讲，在20世纪六七年代没有人能猜测到当时十分常见的消化性溃疡，在80年代末90年代已相当罕见。
当时所设想的是发明一种药物能抑制胃酸的分泌。
谁又能想象人们会对免疫学产生如此大的兴趣，预知它在理解和治疗感染性疾病上的作用，以及它作为一种工具现在几乎用于医学的每一个分支呢？
没有人能保证一个激动人心的、充满想象的、完美无瑕的预言能够实现。
1987年由布里斯托－迈尔斯（Bristol-Myers）制药公司组织的对20多位“国际知名医学科学家”所做的关于未来医学发展的调查结果几乎毫无价值。
他们认为，到2000年可能被消灭的疾病是AIDS和麻疹；癌症治愈率到那时将从目前的一半提高到2/3；许多冠脉旁路外科将被低侵入性技术或能溶解引起心脏病的血凝块的药物所取代。
即便是初入学的医学生也将能做出这类“国际知名医学科学家”同样的预言。
一个最大的失误或许是诺贝尔奖获得者免疫学家伯内特（FrankMacfarlaneBurnet）的预言，毫无疑问，细胞水平和分子水平的研究已影响了现在的医学实践，在未来将有更大影响。
然而，在1971年，伯内特则如此写道：
“我相信生物学研究能为许多训练有素、有好奇心的人提供令人满意的职业……我并不认为生物研究在未来将为医学或技术带来多大的利益。
即使它们能带来利益，也只不过是锦上添花，而不是雪中送炭。
”在回顾医学进步时，我们应当记住这个失败的预言，以免落入同样的陷阱。
医学的允诺
宁愿怀疑，切勿允诺。
对疾病的原因理解越多，预防的潜力也就越大。
例如，西方国家吸烟者的下降将事实上减少发达国家癌症的发病率。
相反，在发展中国家烟草消费以每年2%的增加，因此可以预计与吸烟相关的疾病也将相应地增加。
预防知识只有在发挥作用时才能收到应有的效果，但是在人们的行为与说服他们应当如何行为之间仍然存在着差距。
那些取决于人们行为方式变化的任何预防措施，很可能将不断地被对治疗的热情所遮敝。
下面讨论的是近来科学技术发展的概况，其将对医学的未来产生影响。
遗传病治疗的新方法就是最明显的一个例子。
有许多疾病是由于缺乏一个单一基因，即一个单一的DNA片段所引起的。
遗传技术已被用于诊断这些疾病（见后）。
如果这种缺乏基因的未损伤副本能被导入病人体内，发挥调节作用，从而使基因恢复正常。
这就是基因治疗的基础，现在这项技术已接近达到常规治疗的程度。
例如，细胞纤维化，一种缺陷基因引起病人产生大量的异常粘液，从而造成呼吸道易感染各种致命性的呼吸系统疾病。
原则上讲，基因治疗专家可从肺和呼吸道中取出一些细胞，再将正常基因插入其中，然后移回体内。
这种方法对血液或骨髓细胞也是容易做到的，但对呼吸道则是不实际。
替代的方法是就地（insitu）修复这种缺陷。
可以通过利用一种寄居在气道细胞的病毒完成这项工作。
病毒经过适当地修饰变成无害后，该病毒就可作为这个异常基因正常版本的载体。
让病毒进入肺表达没有问题，可吸入的烟雾剂将能带它们到所需要的地方。
只要病毒能持续寄居生长，新基因也将能持续发挥作用，少数病人已进行了这类试验，显然取得了一定疗效。
导入基因的一种替代方法是将它们包裹在脂肪内，称为脂质体，再将它们经鼻腔吹入气道。
这两种策略的长期效益都被看好。
消灭感染
20世纪70年代末天花的成功根除，为消灭其它感染性疾病带来了希望。
然而，前景并不乐观，天花有许多不同于其它感染性疾病的特征：
它不是特别容易传染，它没有动物宿主，它很容易辨别和诊断，而且有一种非常有效的疫苗抵抗它，它引起广泛地恐惧。
麻疹和脊髓灰质炎是两种有望根除的候选者，尤其是脊髓灰质炎。
世界卫生组织已决定以2000年作为在世界范围内消灭脊髓灰质炎目标的时间。
但是，只要脊髓灰质炎病毒存在，它就具有威胁性。
在目前或许更大可能的成功，似乎不是微生物疾病，而是寄生虫疾病。
麦地那龙浅虫是一种能寄生在皮下的热带寄生虫，可长到60分米长。
它虽然不会致命，但是引起约100万人的疼痛和不适，这种疾病主要流行在非洲和亚洲的热、干地区。
健康教育加上清洁的饮用水就能足以消除这种疾病。
疫苗的开发仍将有待努力。
预防许多常见感染性疾病已是可能的——虽然象乙肝疫苗等一些疫苗的价格并不是所有贫穷国家的人都能支付得起。
除艾滋病以外，最渴望的疫苗是抵抗疟疾的疫苗。
这种导致疟疾的寄生虫有一个复杂的生活史，从原理上讲，每一阶段都可以用适当的疫苗阻断之。
一个有趣的、但似乎是可能的建议是，使用经适当处理过的蚊子作为免疫它们的受害者的手段，在它们叮咬人体的同时。
更现实的预防方法是由哥仑比亚医生帕塔诺尤（ManudPatarroyo）（见10页）研制出的疫苗。
该疫苗的一个特性是它是第一个被化学合成的疫苗，而不是使用生物学方法制备的。
但是，在哥仑比亚和在非洲进行的试验的结果出现了矛盾。
因此，该疫苗的确切证据现仍不完全。
下图说明，出现在一个感染者脚部的一条麦地那线雌性成虫。
感染是通过饮用了含有微小挠足虫水所致。
在有些情况下，基因治疗可能变得相当简单，只需要简单地将正常或缺失基因直接注射进入所需要的组织就行了。
这种方法甚至可以应用于杜兴氏肌肉营养不良（Duchennemusculardystrophy）——一种不可治愈的疾病，表现为某些肌肉出现进行性地萎缩。
肌细胞能够吸收遗传物质，如果包含有需要克服这种疾病的基因的DNA被导入受影响的肌肉，这些肌肉可以利用它，并开始制造缺失的蛋白质。
还有数千个其它的遗传性疾病，范围从病细胞贫血和肌营养不良到家族黑蒙性白痴和莱奇－诺普（Lesch-Nopm）氏病，则要求有新的治疗策略。
有些是单基因缺陷疾病，而另一些则是多基因错误的结果。
迄今为止，许多不能治愈或者甚至不能治疗的疾病，不久将成为基因治疗的候选者。
这种技术并不限于遗传紊乱。
机体制造的许多天然物质都能与疾病斗争：
如干扰素和白细胞介素等物质。
基因治疗能被用于增加这些物质的产量，或者甚至诱导细胞不正常地制造它们。
每个人的遗传物质可能包含约10万个基因，只有很少比例已被确定。
但是如果——或者很可能——当称为人类基因组的雄心勃勃的计划实现时，科学家将能给出全部的基因顺序。
那么人类将可能确定导致每种遗传紊乱的缺陷，并能充分地特异性地纠正之。
测定基因组
1990年代末和新千年之初将看到人类生物学第一次，或许是惟一一次冒险地进入“大科学”。
花费数十亿英镑，使成百上千的科学家在国际组中一起工作的计划，过去一直限于物理学。
在生物学上测定人类基因组的序列，相当于物理学中探索物质的微观结构。
DNA遗传物质是一个长的、螺旋状的双链分子，由4种类型的分子亚单位或碱基配对构成。
这些碱基对的顺序形成了一个个密码，在有机体内能制造出所有的特定蛋白质结构，以满足每个细胞的需要。
人类基因组包括约30万个碱基对，它的完全分析将是一项巨大工程。
最初的测序尝试是零散地进行的，主要是研究人员对一些认为有些特殊意义——如引起疾病的小片断进行测定。
在1980年代中期，科学家提出了进行更系统地测定的设想。
人类基因组计划旨在确定每个染色体上每个基因的位置，以及上百万碱基对的每一个顺序。
日本、加拿大、法国等都参与了这项计划，但是带头的实验室主要在英国（如剑桥的桑格（Sanger）中心和牛津的分子医学研究所）或在美国（最著名的是国立卫生研究院）。
这一目标将何时实现及耗资多少目前尚难确定，但目前的猜想是约10至15年以及与碱基对数目同样多的金钱。
到1995年初，约5%的基因组已被测序，因此该计划尚在婴儿阶段。
尽管在专利保护（人类基因的专利将被允许吗？
）、工作分工上尚存在着争议，但越来越多的努力似乎保证了这项计划能取得顺利进展。
新药物——通过设计而获得
寻找新的药物传统上依靠实验和试错法。
化学家合成一个新分子，而药物学家则寻找它的有效生物学作用的事实。
或者是医生已认识一种特殊分子是有用的，化学家然后能合成更多的品种，希望制造出更有活性的药物。
虽然通过这类方法已产生了大量有效的药物，但它是很浪费的。
更好的方法将是为特殊目的设计专门的药物。
这在目前正在成为现实。
成功的关键在于发现控制机体细胞的程序，然后能操纵它们。
例如，细胞的许多工作是由循环血液中的激素决定的。
这些作用通常是以锁与钥匙的形式，激素能吸附到位于细胞膜上的特殊激素受体上。
激素的吸附作为打靶使该细胞进入活性状态，当激素作用消退后，细胞自行关闭。
这给药理学家提供几条干预的途径。
通过设计一种药物分子，其能连接到一个特殊类型的受体上，它就可能减少一种特殊激素的作用；或者该药物能被做成完全像激素，吸附到它的受体上，但不同的是它不激活细胞。
正如我们所知道的那样，如果将错误的钥匙插入锁中，细胞将不会产生有效的活性。
当然，所有这些都取决于能设计出适当的药物。
现代医学不仅能知道一个长链分子组成的原子，而且能应用计算机，去了解该分子将如何自己折叠。
这种理解对药物设计是非常重要的，因为一个分子的三维结构通常是决定了它作为一种药物的性质。
分子药物学家能在计算机屏幕上看到药物和受体的模型，通过旋转它，甚至能够发现是否某种药物正好恰当地与一个受体发生结合。
未来的药物学将也会制造出疗效更好的自然化学物，如干扰素、白细胞介素和其它尚不熟悉的物质，通过分离这些物质，确定它们在生命和细胞调控中的作用，然后大量合成之。
人们就能通过机体自身的方式来调理机体的生理功能。
单克隆抗体
抗体是免疫系统制造的一种蛋白质，是免疫系统防御入侵微生物或已进入机体的其它外来物质的一部分。
抗体的价值在于它们的特异性：
通常一种类型的抗体分子将只攻击一种类型的外源性物质。
当一种抗原进入机体时，免疫系统通过产生大量的相应抗体应答之。
机体抗体的产量一般与机体的需要是相适应的，但是用新方法开发其潜力，能从一个完整的、功能正常的免疫系统提取出所需要的更纯的抗体。
1970年代中期在剑桥大学诞生的单克隆抗体技术，就是这种在实际上可无限量生产特殊抗体的一种方法。
在原理上，该技术依靠用抗原所需的抗体反复免疫一种动物——通常是小白鼠。
制造抗体的主要细胞在脾脏，虽然细胞能被取出并培养，但不能长期存活。
剑桥大学的研究人员将这些细胞与其它能无限生长和分化的细胞融合在一起，产生一种称为骨髓瘤的肿瘤细胞。
这种“杂交瘤”细胞能无限地生长和增殖，并能产生大量的单一抗体。
研究人员应用这种方法就能生产出任何类型的人体抗体。
单克隆抗体恢复了人们对免疫治疗的兴趣。
而且，由于其应用具有独特性，它们能做以前不可能做的事情。
例如，单克隆抗体与药物分子结合，注射进血液后，针对肿瘤细胞抗体将使该药物特异性地集中在肿瘤细胞上，从而能减少药物的副作用。
在另一方面，单克隆抗体能被用来作为无活性的惰性物质。
许多事实表明，一种被误认为是肿瘤坏死因子或TNF的化学信使，在风湿性关节炎的受累关节发炎方面起着重要作用。
初步尝试用一种能特异性封闭TNF的抗体注射给病人，为这种疾病和类似疾病的生物学治疗提供了可能性。
仅凭科学家的想象将可能会限制应用的范围。
有一个很好的例子可说明这一点，澳大利亚的弗林德斯（Adelaide’sFlinders）医学中心的研究人员琼斯（WarrenJones）试图开发一种无创性胚胎异常产前诊断方法。
由于少量的胚胎细胞能穿过胎盘进入母亲血液，这样从原理上讲，通过检测那些存在于母体血液中的这些胚胎细胞就可能探测胚胎是否异常。
琼斯使用增加细胞中遗传物质量的技术，能在含有不超过一打或稍多的细胞的样本中检测出缺陷基因。
这个方案似乎是有吸引力的，然而，由于在循环的母体血液的每50万个母体细胞中可能只有一个胚胎细胞，可以设想要完成这个任务谈何容易。
一个解决方案是制造特异性针对胚胎细胞的单克隆抗体，然后将其加入到有一个金属核的微小水珠中，当加入血液样本时，该抗体外衣的小珠能自己吸附到存在的少数胚胎细胞上，然后用磁将它们从母体细胞分离出来。
外科——机器人与钥匙孔
机器人外科的概念似乎是未来的而且是冒险的。
病人无知觉地躺着听任一个电子机械装置的切割和探查，这种情景颇令人难堪。
然而，即便有这种可能的话，除非计算机控制的机器能完全模仿外科医生的意识、适应性和知识，否则用机器人取代外科医生是不可能的。
更现实的看法是，外科医生可应用机器人去完成某些更精细的任务。
例如，在髋关节置换中，外科医生必须移开股骨头，凿开它的内部，然后插入人工关节的轴。
在实践中，在骨头和假体之间接触的面积通常不到一半，该空隙充满着骨胶质。
增加髋骨和金属间的接触面，可使得置换的髋关节更易恢复和维持时间更长。
用机器人实施这一手术就能精确地使接触面保持最适宜。
进行颅内手术时也需要类似的精细定位，因此，理想上颅内手术也适合于机器人外科，因为周围的颅骨提供了固定的参考点，通过之可定位大脑的任何特殊部分，颅骨也为固定仪器提供了稳固的基地。
能通过计算机X-线体层摄影或其它影像系统拍摄的图片了解骨结构的解剖细节，在手术之前，两台计算机协调处理的双控系统可使手术风险减少到最小，外科医生能监视整个手术过程。
在不久的未来对外科影响最大的将是微创侵入技术的持续发展。
这些技术允许外科医生从体外进行手术，以致避免体表过大的切口，病人需要较少的麻醉，术后疼痛减轻，并且许多病人在手术当天或手术后一天就能立即回家。
外科医生通过一个与微型电视摄影机联接的窥管或内窥镜，就能直接观察机体的内部器官。
内窥镜通过在腹壁的一个小孔插入，再通过另一个或两个孔插入特殊设计的仪器。
这种钥匙孔手术已经用于包括胆囊摘除、阑尾炎、肾、甚至较大的肠切除、癌复修，输卵管闭锁和子宫切除。
有多少外科手术将能以此种方式进行尚难确定，但乐观的预测认为，在所有手术中，至少有一半将以钥匙孔手术作为标准。
胚胎组织移植
机体的许多组织能自身修复，如皮肤在损伤后能再生，但大脑的神经细胞则不属于此类。
例如，帕金森氏病是由于大脑中被称为黑质的部分的某些神经的缺失所引起，其本身导致化学递质多巴胺的减少。
医生可以通过给病人一种称为L-多巴的化学前体，来治疗这种疾病，通常能显著改善帕金森氏病人的症状。
但这种治疗结果尚不能使人满意。
因此，医生们试图通过将胚胎组织移植入帕金森氏病人的脑中来治疗这种疾病。
这是否能最终成功尚不清楚，但是如果成功的话，它将是许多尝试用自发或人工流产的胚胎组织进行治疗的第一个成果。
胚胎细胞，与成人细胞不同的是，能生长和分化，而且当其被植入另一机体时，似乎较少被排斥。
这种方法可适合的疾病包括阿尔茨海默（Alzheimer）氏病，亨廷顿氏病和糖尿病等，甚至可用胚胎物质去修复心脏病后的损伤。
冠状动脉分支堵塞后可导致部分心肌缺氧，并引起坏死。
虽然心肌不能自身修复，但是如果外科医生能植入充分的胚胎物质，可能会出现新的细胞生长和分化并取代损伤的组织。
计算机在医学中的应用
在医学领域如同在其它领域一样，计算机将彻底改变医务人员的工作方式。
保留病人资料的传统方式——一厚叠手写的半模糊不清的病历，而且常易丢失——不久将被计算机贮存所取代。
无论初级保健医生还是医院的医生都将通过桌上的显示器来获取他们所需要的信息。
许多病例记录已按此方式处理，X-线、CT扫描及其它影像资料都可以类似的方式保存。
无论病人在医院的任何部门，所有这些信息可随时在显示器上显示，供医务人员利用。
诊断也将计算机化，对血液成分，如糖和胆固醇等样本已可在家中检测，电子生物传感器的发展将能检测更多的体液，作为医生判断即将出现的疾病的信号。
有人正在竭尽全力地研究自我诊断仪器。
一些日本研究人员预见智能化厕所的时代即将到来，即在厕所中装备一种自动化仪器，能监测尿和粪便中的血液、糖、某些蛋白以及任何其它可以提供个人健康线索的化学物质，由此获得的资料能通过电话线发送到计算机化的中心健康监测站。
若检测到任何异常，检测站将通知病人应当去看医生。
为穷人带来的福利
要了解医学的最引人注目的成就，最好的途径是看穷人的保健状况：
在发展中国家预防和公共卫生医学的作用。
在本世纪，穷人们已目睹了科学原理对高婴儿死亡率和流行性感染的戏剧性影响。
在此过程中，发展中国家的死亡率模式将开始类似于工业化国家的模式，以癌症和心血管疾病代替了感染性疾病，成为疾病死亡的主要原因。
许多免除了严重疾病威胁的人们，由于缺乏手段或因缺乏考虑，未能限制其成员的增长，从而导致了灾难性后果。
当人类成功地减少了死亡之后，由于缺乏控制生育作为补充，人口剧增长期以来已成为并将继续成为严重的社会问题。
由于宗教的、政治的、经济的和其它既得利益，一些人将人口增加作为可接受的或甚至渴望的，所有限制人口的尝试被认为是阴谋或暴虐的，许多人口控制计划难以实施。
人口增长有什么关系呢？
既然医学发展刺激了人口的增长，那么未来医学在处理这个问题上能发挥什么作用呢？
只有最不切实际的乐观主义者能相信人口增长无关紧要。
在1995年，世界人口大约为57亿，到21世纪末可能增加到两倍或者三倍这个数。
人口增加的90%将会在发展中国家，即在这个星球上的贫穷国家。
乐观主义者认为南半球的贫穷国家正在经历19世纪欧洲国家曾经历的人口转变。
在转变之前，高出生率与高死亡率保持平衡，以致整体上人口增长缓慢。
在转变阶段，健康和生活水平改善，死亡率下降；但是因为出生率保持较高，人口开始增加。
只有在第三阶段，经济发展的成果允许出生率下降，出生和死亡率回落到前期的平衡状态。
然而，许多国家已经经历了这种转变的事实，并不能表明其它国家也能或将能出现类似的转变。
在非洲和亚洲，许多国家的情况与欧洲国家发生人口学转变时的情况是相当不同的。
许多贫穷国家正面临着“人口陷阱”，如在一些非洲国家，在进入人口转变的第一阶段时，其赖以生存的生态系统已过度紧张。
在这种情况下，增加的人口很容易导致突然发生的饥荒。
预防医学和公共卫生已推动许多发展中国家进入这个转变时期，但是这些国家十分脆弱的经济、居住环境和其它条件尚难以承受人口增加的后果。
而下一个转变时期，即低出生率时期，不可能像所需要的那样快地到来。
在少数情况下，它甚至完全不可能到来。
医学很难说如此之多的问题都与己无关。
人们承认在发展中国家中存在着极大的避孕要求未能得到满足。
既然生育控制的措施无论采取什么方法，都不能排除或者甚至主要是医学的干预，所以医学的配合在控制人口上具有关键作用。
有些医生，如利兹（Leeds）大学公共卫生医学部的著名教授金（MauriceKing）感到必须采取断然行动。
1990年，金博士提出了穷国的健康问题，并将之放在全球生态学的境遇中进行考查。
他认为世界卫生组织的健康定义，即健康是“一种躯体、精神和社会上的完好状态，不仅只是没有疾病”，应当被修改为在“状态”之前加上“可维持的”（sustainable）这一限定词。
他还指出富国也需要调整它们的生活方式，并强调制定更公平地分配世界资源的重要性，以及应当调动全球各国的积极性。
他认为不可想象的第一个暗示是间接的。
“在公共卫生中，人类死亡率的降低总是被看作一种绝对的好，在任何公共卫生的测量中，绝不会把对人口增长的不安作为一个可接受因素。
对人口增长的最终影响的看法将改变这种观点吗？
有一些规划，虽然它们在技术上是可行的，但会因它们对人口增长的长远后果而不进行吗？
”
金博士选择了给患严重腹泻儿童的口服补液的例子来论证他的观点。
虽然一个医生在治疗严重腹泻儿童时有责任给他或她实施口服补液，但金对是否有同等的义务首先制定口服补液计划提出了疑问。
他认为这项措施“将不能作为公共卫生领域的政策，因为它们最终由于饥荒，而增加了人类痛苦的人年（man-year），”那么，减少婴儿的迅速死亡会导致了他们像成人那样面临一种拖延的、更痛苦的死亡吗？
就某些人来看，这些观点是不能接受的，但对于非洲医学界的著名人物金博士来说，这种观点可以被否定，但不能不被考虑。
这篇文章引起了许多争论，批评者认为金博士在不同程度上忽视了贫穷国家的许多妇女对更好的生育控制的渴望，过分强调了出生率与经济发展之间联系的张力，以及采用了一种消极的态度。
但重要的是，金博士本人已感到了这种争论声音的推动作用，它表明现在至少那些熟悉最贫穷国家中穷人情况的一些人已感到某些绝望。
使得事情变得更糟的是，全球正在变暖（见第358页）。
富人的恐惧
生活在富强的工业化国家的人们对健康的期望和要求，比贫穷国家的人更多。
在1960至1963年间任英国卫生部长的政治家波维尔（EnochPowell）宣称，“实际上个人能消耗的卫生资源是无限的”。
虽然这个论断有许多争议，但可以肯定地说，以前绝没有如此多的人能如此有效地减少他们的痛苦。
然而，由于人们对医疗的需求远远超过了现有的内容，这些国家的许多公民以忧虑的眼光看待卫生保健的现状和未来。
首先是费用问题。
几十年来，发达国家对健康费用的增加已习以为常。
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