小儿手术麻醉并发症预防及处理.docx

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小儿手术麻醉并发症预防及处理

小儿手术麻醉并发症的预防及处理

小儿手术麻醉并发症的预防及

处理

小儿并发症的发生相关因素

麻醉前准备不足如对术前高热上呼吸道感染

等未作适当处理

麻醉器械准备不足

麻醉方法选择不当或药物逾量长时间手术氯

胺酮常超量硬膜外阻滞局麻药或辅助药量过多

毒性反应或呼吸循环抑制

麻醉期间观察及监测不够

输液输血不当输血输液逾量引起的并发症比输

液不足更多见

一呼吸系统

呼吸系统并发症常见

呼吸抑制气道阻塞及氧供不足

喉痉挛

支气管痉挛

拔管喉痉挛拔管前应保持充分氧合拔

管时应备好再插管的器械

对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷

者均应考虑有气道异常可能对任何有

怀疑者均以困难插管者对待困难插管

者在拔管时要特别加以小心不要急于拔

管拔管时须医生在场并备抢救器材

Shaw[i]等发现麻醉诱导过程中呼吸道并发症的发

生与低体重儿有关而拔管期间呼吸道并发症的

发生则与低体重儿和出生时孕期有关30-40

患儿在麻醉诱导和拔管时氧饱和度降低

术前给与阿托品可使呼吸道并发症大大降低

[i]ShawCAKelleherAAGillCPetal

Comparisonoftheincidenceofcomplicationsat

inductionandemergenceininfantsreceiving

oralatropinevsnopremedcationBritishJournal

ofAnaesthesia2000842174-8

二循环系统

循环系统并发症较呼吸系少见

心动过缓提示有危险性因素如低氧血症

迷走神经刺激或心肌抑制如未及时治疗

可致心跳骤停最严重并发症

三与麻醉技术相关的并发症

全麻与儿童全麻相关的并发症主要发生

在气道的建立和维持气道通畅以及拔管

和麻醉恢复期间

Asai等对1005个择期手术病人所作的调查表明

麻醉诱导期间呼吸道并发症为46其中咳嗽１５％

面罩给氧困难１４％

插管困难占０８％

拔管即刻并发症占126主要表现为咳嗽66

氧饱和度降低SpO2＜9424

恢复室内呼吸系统并发症占95主要表现为气道梗阻38

咳嗽31

拔管过程中呼吸系统并发症发生率远高于气管插管时

AsaiTKogaKVaughanRSRespiratorycomplicationsassociatedwith

trachealintubationandextubationBritishJournalofAnaesthesia199880

767-775

与神经肌肉阻滞剂相关的并发症与神经

肌肉阻滞剂相关的最严重而又难于认识的

并发症之一是过敏反应通常累及三个系

统心血管系统呼吸系统和皮肤过敏

反应最常见的表现是心动过速继而出现严

重的低血压

呼吸系统表现为顺应性降低和氧合减低

有可能被误诊为气管导管阻塞循环问题

或机械问题治疗主要是肾上腺素5-

10ugkg起始根据需要增加剂量以维持血

压的稳定减轻支气管痉挛必要时可能

需要大剂量的肾上腺素

神经肌肉阻滞剂的另一个潜在的问题是使

用神经肌肉阻滞剂后小儿气道松弛可能变

为梗阻继而发展为梗阻后肺水肿治疗方

法是保留气管导管给予PEEP直到氧饱和度

恢复正常

是否插管潜在的并发症

小儿短小手术30分钟以下是否需要气

管插管多数麻醉医生在为6个月以下的

婴儿施行麻醉时除短小手术或5-10分钟

的检查以外多选择气管插管年长儿气

道管理相对容易一些对于困难气道的小

儿喉罩已被证明是一种维持气道通畅有

效方法

拔管时间与术后通气避免过早拔管

对于小儿来说多数麻醉并发症与拔管时

间问题有关过早拔管可能导致气道梗阻

低氧血症肺水肿心动过缓和苏醒延迟

避免出现此类问题的关键在于等小儿保护

性气道反射恢复肌张力恢复满意神志

清醒后拔管

拔管前充分准备

小儿完全清醒时拔管如有必要可在深麻醉下

拔管

小儿是否有足够的清醒可以拔管主要观察

病儿能否主动呼吸张嘴肢体的活动和呛咳后

自主呼吸的恢复

浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过

度刺激

苏醒期尽量少刺激病儿以最大程度减少咳嗽和

导管的刺激

完成拔管前应保留所有应有的监测

困难气道的病儿的拔管

拔管前应允许准备各种必要的应急设备和

作好重新插管的准备

可作试验性拔管如允许先在管腔内置一

根导管以备重新插管

对这类病人均应在完全清醒确定气道无

肿胀后才能拔管

拔管前应给皮质类固醇以减少喘鸣的发生

拔管后给予吸入湿化氧气

复合局部或区域麻醉可使肌松剂用量最小

化这样术后气道反射尽早恢复拔管时

间缩短

区域麻醉并发症

硬膜外骶管麻醉和蛛网膜下腔麻醉

硬膜外骶管麻醉其一小儿最常用

的区域麻醉方法之一是骶管硬膜外麻醉

新生儿硬膜囊终止部位较低在S3水平

年长儿和成人往往在S1水平穿刺进针稍

深则容易损伤硬膜其二小儿骶骨板非

常柔软穿刺时穿刺针很容易穿透骨质进

入骨髓腔

小儿硬膜外麻醉还可能出现一个罕见而又

严重的并发症即在用空气进行阻力消失

试验时形成静脉气栓我们倾向于使用生

理盐水或局麻药进行阻力消失试验以避

免气栓形成

另一个并发症是术后经硬膜外导管持续镇

痛时有可能局麻药或阿片类药物超量

蛛网膜下腔麻醉与成人相比小儿蛛网

膜下腔麻醉需较大剂量局麻药且持续时

间较短因此小儿蛛网膜下腔麻醉的问

题之一是持续时间短术中可能需要加静

脉镇静药对于早产儿则有可能导致术后

呼吸抑制

蛛网膜下腔麻醉的另一个并发症是阻滞平

面过高婴幼儿往往没有表现出血压下降

全脊麻时除患儿双下肢不能运动外最先

表现的体征是氧饱和度下降因此麻醉医

生要注意观察婴幼儿蛛网膜下腔麻醉后

放置电灼负极板时应注意体位变动对麻醉

平面的影响并保持呼吸道通畅

加强监护

监测显示异常

检查患儿的呼吸和

循环状态有无异常

有无

及时处理检查监护仪器

突然发生的低血压或心动过缓

突然出现的低血压或心动过缓往往归因于

渐进性低氧而麻醉医生又未能及时发现

脉搏氧监测可以发现很多问题可能与迷

走反射有关也可能是过敏反应气栓或

高钾血症有时还可能是容量不足

婴儿心率低于100次分即为心动过缓

如心率由120次分降至100次分应予阿托

品处理

如由120突然降至60次分可能出现严重

问题须静脉给与肾上腺素5-10ugkg必

要时可以重复使用如周围循环不足需扩

容同时停用麻醉药纯氧通气给与平

衡液扩容通知外科医生并查找原因

输液相关并发症

与葡萄糖控制相关的液体管理的并发症主

要有两方面即低血糖和高血糖

低血糖

早产儿母亲患糖尿病的婴儿以及合并心

衰的患儿其机体代谢状态异常和低血糖可

能发生通常这些患儿在麻醉手术前必

须测血糖浓度在麻醉和手术过程中血

糖浓度应维持稳定或略高于正常

高血糖高血糖的风险主要在于它与脑缺

血的相关性

大量研究及动物实验表明缺血和复苏阶

段未输含糖液的恢复较正常而输注含糖

液的神经系统恢复较差因此在各方面

正常的病人我们也应该谨慎的使用不含糖

的液体

琥珀胆碱相关的并发症

去极化肌松剂琥珀胆碱曾广泛应用于成人和小

儿气管内麻醉但其潜在的并发症限制了它的应

用如骨骼肌溶解症高钾血症咬肌痉挛恶

性高热等尤其在小儿麻醉时

RonaldDMillerAnesthesiaFifthEdition

HARCOURTASIAPTELTDandSCIENCE

PRESSChapter59p2088-p2117

高钾血症有资料报告部分看似健康的儿童使

用琥珀胆碱后出现心搏骤停[i]调查表明高钾血

症是心搏骤停的病因之一其中绝大多数患儿

被检测患有杜林肌营养不良症DMD或其他

肌病

[i]DelphinEJacksonDRothsteinPUseof

succinylcholineduringelectivepediatric

anesthesiashouldbereevaluatedAnesth

Analg1987661190-2

DMD是儿童最常见的肌营养不良症属性染色体

隐性遗传男性患病其症状通常在2-3岁出现

DMD患儿肌细胞本身病变致使在使用琥珀胆碱时

钾离子大量释放导致不同程度的高钾血症有

家族史的患儿应避免使用琥珀胆碱然而大约

30的DMD患儿缺乏家族史亦有报道指出一些

患有肌病的患儿未被检出这些患儿在使用琥珀

胆碱后有出现高钾血症的风险高钾血症性心搏

骤停的治疗包括给与氯化钙葡萄糖胰岛素

碳酸氢钠和过度通气

肌痛使用琥珀胆碱的另一个并发症是肌

痛可以通过预先处理而减轻这是应用

琥珀胆碱的正常反应较大的儿童和成人

肌痛非常常见因此使用琥珀胆碱前我

们必须计划给与预处理

咬肌痉挛或咬肌强直即给与琥珀胆碱后出现的颌肌强

直研究表明咬肌对琥珀胆碱的正常反应是肌张力增高

[i]咬肌张力增高在肌束颤动终止时达最高峰极少部

分儿童表现为咬肌强直无法张口喉镜不能置入但

用力可以克服这种强直并在2-3分钟内减轻有研究

发现小剂量琥珀胆碱可延迟咬肌张力增高发生的时间

因此避免咬肌痉挛并发症有两种方法一是肌束颤动

结束20秒后置喉镜二是使用大剂量琥珀胆碱即小儿

2mgkg成人15mgkg

[i]VanDerSpeckAFLFangWBAshton-MillerJAet

alTheeffectsofsuccinylcholineonmouthopening

Anesthesiology674591987

恶性高热恶性高热是一种以高代谢状态为特

征的药物遗传性疾病1960年Denborough和

Lovell在《柳叶刀》Lancet[i]首次正式描述

了恶性高热未经治疗的恶性高热死亡率约

70以上恶性高热发生率极低但大约有超

过一半的报告病例发生在小儿而我们无法确

定发病的最低年龄

[i]DenboroughMALovellRRHAnesthesia

deathsinafamilyLancet2451960

恶性高热至今没有一个被普遍认同的定义

诊断主要依靠临床征象如呼末二氧化碳

增高心动过速呼吸急促肌肉僵直

出汗发热酸中毒无法解释的呼末二

氧化碳增高往往是发生恶性高热最敏感的

征象发热较迟出现咖啡因-氟烷肌肉挛

缩试验是上个世纪七十年代被用于诊断恶

性高热至今仍是诊断恶性高热的金标准

但它是有创的且价格昂贵

恶性高热唯一确定的触发因素是挥发性吸

入麻醉剂和琥珀胆碱麻醉过程中一旦怀

疑恶性高热发生应立即停止手术停用

可疑麻醉剂纯氧通气降温及支持治疗

静脉给与丹曲林25-3mgkg

只有小手术没有小麻醉