小儿手术麻醉并发症预防及处理.docx

1、小儿手术麻醉并发症预防及处理小儿手术麻醉并发症的预防及处理 小儿手术麻醉并发症的预防及 处理 小儿并发症的发生相关因素 麻醉前准备不足如对术前高热上呼吸道感染 等未作适当处理 麻醉器械准备不足 麻醉方法选择不当或药物逾量长时间手术氯 胺酮常超量硬膜外阻滞局麻药或辅助药量过多 毒性反应或呼吸循环抑制 麻醉期间观察及监测不够 输液输血不当输血输液逾量引起的并发症比输 液不足更多见 一呼吸系统 呼吸系统并发症常见 呼吸抑制气道阻塞及氧供不足 喉痉挛 支气管痉挛 拔管喉痉挛拔管前应保持充分氧合拔 管时应备好再插管的器械 对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷 者均应考虑有气道异常可能对任何有 怀疑者均以

2、困难插管者对待困难插管 者在拔管时要特别加以小心不要急于拔 管拔管时须医生在场并备抢救器材 Shawi等发现麻醉诱导过程中呼吸道并发症的发 生与低体重儿有关而拔管期间呼吸道并发症的 发生则与低体重儿和出生时孕期有关30- 40 患儿在麻醉诱导和拔管时氧饱和度降低 术前给与阿托品可使呼吸道并发症大大降低 i Shaw CA Kelleher AA Gill CP et al Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no

3、 premedcation British Journal of Anaesthesia 200084 2 174-8 二循环系统 循环系统并发症较呼吸系少见 心动过缓提示有危险性因素如低氧血症 迷走神经刺激或心肌抑制如未及时治疗 可致心跳骤停最严重并发症 三与麻醉技术相关的并发症 全麻与儿童全麻相关的并发症主要发生 在气道的建立和维持气道通畅以及拔管 和麻醉恢复期间 Asai等对1005个择期手术病人所作的调查表明 麻醉诱导期间呼吸道并发症为46 其中咳嗽 面罩给氧困难 插管困难占 拔管即刻并发症占126 主要表现为咳嗽 66 氧饱和度降低 SpO2 94 24 恢复室内呼吸系统并发症占95

4、 主要表现为气道梗阻 38 咳嗽 31 拔管过程中呼吸系统并发症发生率远高于气管插管时 Asai T Koga K Vaughan RS Respiratory complications associated with tracheal intubation and extubation British Journal of Anaesthesia 1998 80 767-775 与神经肌肉阻滞剂相关的并发症与神经 肌肉阻滞剂相关的最严重而又难于认识的 并发症之一是过敏反应通常累及三个系 统心血管系统呼吸系统和皮肤过敏 反应最常见的表现是心动过速继而出现严 重的低血压 呼吸系统表现为顺应性降

5、低和氧合减低 有可能被误诊为气管导管阻塞循环问题 或机械问题治疗主要是肾上腺素5- 10ugkg起始根据需要增加剂量以维持血 压的稳定减轻支气管痉挛必要时可能 需要大剂量的肾上腺素 神经肌肉阻滞剂的另一个潜在的问题是使 用神经肌肉阻滞剂后小儿气道松弛可能变 为梗阻继而发展为梗阻后肺水肿治疗方 法是保留气管导管给予PEEP直到氧饱和度 恢复正常 是否插管潜在的并发症 小儿短小手术30分钟以下是否需要气 管插管多数麻醉医生在为6个月以下的 婴儿施行麻醉时除短小手术或5-10分钟 的检查以外多选择气管插管年长儿气 道管理相对容易一些对于困难气道的小 儿喉罩已被证明是一种维持气道通畅有 效方法 拔管时

6、间与术后通气避免过早拔管 对于小儿来说多数麻醉并发症与拔管时 间问题有关过早拔管可能导致气道梗阻 低氧血症肺水肿心动过缓和苏醒延迟 避免出现此类问题的关键在于等小儿保护 性气道反射恢复肌张力恢复满意神志 清醒后拔管 拔管前充分准备 小儿完全清醒时拔管如有必要可在深麻醉下 拔管 小儿是否有足够的清醒可以拔管主要观察 病儿能否主动呼吸张嘴肢体的活动和呛咳后 自主呼吸的恢复 浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过 度刺激 苏醒期尽量少刺激病儿以最大程度减少咳嗽和 导管的刺激 完成拔管前应保留所有应有的监测 困难气道的病儿的拔管 拔管前应允许准备各种必要的应急设备和 作好重新插管的准备 可作试验性

7、拔管如允许先在管腔内置一 根导管以备重新插管 对这类病人均应在完全清醒确定气道无 肿胀后才能拔管 拔管前应给皮质类固醇以减少喘鸣的发生 拔管后给予吸入湿化氧气 复合局部或区域麻醉可使肌松剂用量最小 化这样术后气道反射尽早恢复拔管时 间缩短 区域麻醉并发症 硬膜外骶管麻醉和蛛网膜下腔麻醉 硬膜外骶管麻醉其一小儿最常用 的区域麻醉方法之一是骶管硬膜外麻醉 新生儿硬膜囊终止部位较低在S3水平 年长儿和成人往往在S1水平穿刺进针稍 深则容易损伤硬膜其二小儿骶骨板非 常柔软穿刺时穿刺针很容易穿透骨质进 入骨髓腔 小儿硬膜外麻醉还可能出现一个罕见而又 严重的并发症即在用空气进行阻力消失 试验时形成静脉气栓

8、我们倾向于使用生 理盐水或局麻药进行阻力消失试验以避 免气栓形成 另一个并发症是术后经硬膜外导管持续镇 痛时有可能局麻药或阿片类药物超量 蛛网膜下腔麻醉与成人相比小儿蛛网 膜下腔麻醉需较大剂量局麻药且持续时 间较短因此小儿蛛网膜下腔麻醉的问 题之一是持续时间短术中可能需要加静 脉镇静药对于早产儿则有可能导致术后 呼吸抑制 蛛网膜下腔麻醉的另一个并发症是阻滞平 面过高婴幼儿往往没有表现出血压下降 全脊麻时除患儿双下肢不能运动外最先 表现的体征是氧饱和度下降因此麻醉医 生要注意观察婴幼儿蛛网膜下腔麻醉后 放置电灼负极板时应注意体位变动对麻醉 平面的影响并保持呼吸道通畅 加强监护 监测显示异常 检查

9、患儿的呼吸和 循环状态有无异常 有 无 及时处理 检查监护仪器 突然发生的低血压或心动过缓 突然出现的低血压或心动过缓往往归因于 渐进性低氧而麻醉医生又未能及时发现 脉搏氧监测可以发现很多问题可能与迷 走反射有关也可能是过敏反应气栓或 高钾血症有时还可能是容量不足 婴儿心率低于100次分即为心动过缓 如心率由120次分降至100次分应予阿托 品处理 如由120突然降至60次分可能出现严重 问题须静脉给与肾上腺素5-10ugkg必 要时可以重复使用如周围循环不足需扩 容同时停用麻醉药纯氧通气给与平 衡液扩容通知外科医生并查找原因 输液相关并发症 与葡萄糖控制相关的液体管理的并发症主 要有两方面即

10、低血糖和高血糖 低血糖 早产儿母亲患糖尿病的婴儿以及合并心 衰的患儿其机体代谢状态异常和低血糖可 能发生通常这些患儿在麻醉手术前必 须测血糖浓度在麻醉和手术过程中血 糖浓度应维持稳定或略高于正常 高血糖高血糖的风险主要在于它与脑缺 血的相关性 大量研究及动物实验表明缺血和复苏阶 段未输含糖液的恢复较正常而输注含糖 液的神经系统恢复较差因此在各方面 正常的病人我们也应该谨慎的使用不含糖 的液体 琥珀胆碱相关的并发症 去极化肌松剂琥珀胆碱曾广泛应用于成人和小 儿气管内麻醉但其潜在的并发症限制了它的应 用如骨骼肌溶解症高钾血症咬肌痉挛恶 性高热等尤其在小儿麻醉时 Ronald D Miller An

11、esthesia Fifth Edition HARCOURT ASIA PTELTD and SCIENCE PRESS Chapter 59 p2088-p2117 高钾血症有资料报告部分看似健康的儿童使 用琥珀胆碱后出现心搏骤停i调查表明高钾血 症是心搏骤停的病因之一其中绝大多数患儿 被检测患有杜林肌营养不良症DMD或其他 肌病 i Delphin E Jackson D Rothstein P Use of succinylcholine during elective pediatric anesthesia should be reevaluated Anesth Analg 19

12、87661190-2 DMD是儿童最常见的肌营养不良症属性染色体 隐性遗传男性患病其症状通常在2-3岁出现 DMD患儿肌细胞本身病变致使在使用琥珀胆碱时 钾离子大量释放导致不同程度的高钾血症有 家族史的患儿应避免使用琥珀胆碱然而大约 30的DMD患儿缺乏家族史亦有报道指出一些 患有肌病的患儿未被检出这些患儿在使用琥珀 胆碱后有出现高钾血症的风险高钾血症性心搏 骤停的治疗包括给与氯化钙葡萄糖胰岛素 碳酸氢钠和过度通气 肌痛使用琥珀胆碱的另一个并发症是肌 痛可以通过预先处理而减轻这是应用 琥珀胆碱的正常反应较大的儿童和成人 肌痛非常常见因此使用琥珀胆碱前我 们必须计划给与预处理 咬肌痉挛或咬肌强直

13、即给与琥珀胆碱后出现的颌肌强 直研究表明咬肌对琥珀胆碱的正常反应是肌张力增高 i咬肌张力增高在肌束颤动终止时达最高峰极少部 分儿童表现为咬肌强直无法张口喉镜不能置入但 用力可以克服这种强直并在2-3分钟内减轻有研究 发现小剂量琥珀胆碱可延迟咬肌张力增高发生的时间 因此避免咬肌痉挛并发症有两种方法一是肌束颤动 结束20秒后置喉镜二是使用大剂量琥珀胆碱即小儿 2mgkg成人15mgkg i Van Der Speck AFL Fang WB Ashton-Miller JA et al The effects of succinylcholine on mouth opening Anesthes

14、iology 67 4591987 恶性高热恶性高热是一种以高代谢状态为特 征的药物遗传性疾病1960年Denborough和 Lovell在 柳叶刀 Lanceti首次正式描述 了恶性高热未经治疗的恶性高热死亡率约 70 以上恶性高热发生率极低但大约有超 过一半的报告病例发生在小儿而我们无法确 定发病的最低年龄 i Denborough MA Lovell RRH Anesthesia deaths in a family Lancet 2 451960 恶性高热至今没有一个被普遍认同的定义 诊断主要依靠临床征象如呼末二氧化碳 增高心动过速呼吸急促肌肉僵直 出汗发热酸中毒无法解释的呼末二 氧化碳增高往往是发生恶性高热最敏感的 征象发热较迟出现咖啡因-氟烷肌肉挛 缩试验是上个世纪七十年代被用于诊断恶 性高热至今仍是诊断恶性高热的金标准 但它是有创的且价格昂贵 恶性高热唯一确定的触发因素是挥发性吸 入麻醉剂和琥珀胆碱麻醉过程中一旦怀 疑恶性高热发生应立即停止手术停用 可疑麻醉剂纯氧通气降温及支持治疗 静脉给与丹曲林25-3mgkg 只有小手术没有小麻醉