临床路径和单病种质控评估细则.docx
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临床路径和单病种质控评估细则
临床路径与单病种质控评估细则一股骨干骨折
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
备注
术前评估
术前骨折分类
5
术前骨折分类（分类方
法以教科书为准）
术前没有骨折分类记
录扣5分
术前手术计划
5
术前手术计划
术前没有明确手术计
划扣5分
抗菌素的选择
5
预防性抗菌素的选择
非首选使用第一、二代
头抱菌素扣5分
术前使用抗菌
素
5
手术前1小时开始使用
非手术前1小时开始使用扣5分（改为2小时）
除外诊断为感
染或有抗菌素
治疗禁忌者
抗菌素应用
长时间手术追
5
手术时间超过3小时须
手术时间超过3小时而
加抗菌素
追加1次
未追加使用扣5分
抗菌素使用疗
程
5
术后72小时内结束使
用
术后超过72小时仍使用抗菌药扣5分（改为
5—7天，特别是股骨干
切开复位患者）
除外诊断为感
染或有潜在高
危感染因素者
预防深静脉血
预防深静脉栓
塞
5
有预防深静脉栓塞用
药医嘱
没有预防深静脉栓塞
用药医嘱者扣5分
除外出血性疾
病或有其他禁
忌症者
栓形成
抗凝药使用疗
5
抗凝药使用不少于
没有使用7-10天的抗
程
7-10天
凝药扣5分
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
备注
手术出血控制
手术输血量
5
手术输血量不超过
400ml
手术输血量超过400ml
扣5分（改为800ml）
康复治疗
进行术后康复
治疗
10
病历记录中有相关信
息
病历记录中没有相关
信息记录者得分（扣5
分）
除外因术前伴
内科病而不适
宜康复治疗者
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
备注
内科原有疾病
治疗
内科原有疾病
治疗
5
病历记录中有对内科原有疾病评估与治疗的信息。
病历记录中没有对内
科原有疾病评估与治
疗的信息记录扣5分
4
无深静脉血栓或肺栓
岀现深静脉血栓或肺
除外有血栓病
塞
栓塞者扣4分
史及血液疾病
并发症控制
术后并发症
4
无感染
岀现感染扣4分（指伤
口局部感染，扣2分）
除外全身潜在
感染性疾病
2
无其他并发症
有其他并发症扣2分
（扣1分）
健康教育
股骨干骨折的
健康教育
10
为患者提供股骨干骨
折术前、术后的健康教
育
护理记录中没有相关
信息扣5分
手术切口
手术切口愈合
情况
10
手术切口甲级愈合
手术切口非甲级愈合
扣5分
住院时间
住院天数
10
住院16天内出院
住院16天后出院，每
超1天扣0.5分，最多
扣10分
除外术后转科
者
临床路径与单病种质控评估细则一胆总管结石
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
1有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐
等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、
病史采集每缺1
病史采集
10
神志模糊、嗜睡等。
项扣1分，扣分
2、既往胆道手术史。
合计不超过10分
3、粪便及小便颜色改变。
1、全身检查，注意患者的体温、脉搏
病历记录中体格
及神志状况。
检查每缺1项扣
体格检查
10
2、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，
1分，扣分合计不
接诊流程
有无腹部包块。
超过10分
1、化验检查：
三大常规、肝功能、肾
功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝
血四项等。
必要时增加血、尿淀粉酶检
查。
2、影像检查：
B超诊断明确时，可
病历记录中辅助
不做其它检查。
当诊断不明确时，可按
检查每缺1项扣
辅助检查
10
以下顺序选择MRCPCTERCF或PTC，
1分，扣分合计不
作为有创检查和治疗手段，如果单纯为
超过10分
了诊断，ERCF和PTC应尽量避免使用。
胸片检查是必要的。
3、心电图检查
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
围手术
期处置
鉴别诊断
10
1肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。
2各种急慢性肝炎。
3胆囊炎、胆结石。
4肝内胆管结石。
5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。
病历记录鉴别诊断每缺1项扣2
分，扣分合计不
超过10分
保守治疗
10
1、当诊断明确，患者未合并胆（道感染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需抗感染和保肝治疗等。
2、当出现梗阻性黄疸，（但未合并胆道感染）时，作为术前准备，应肌肉注射或静脉滴注Vitk1，无需抗（感染）治疗。
3、当患者有急性胆管炎发作时，应积极抗抗感染治疗，先根据经验和医院的相关规定选用合适的抗生素，当发生急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC和中毒性休克时，应积极抗休克治疗。
4、当经保守治疗血压仍不稳定时，应
急诊行胆道引流术，包括ENBDEST取
石、手术胆道探查引流、PTCD等）。
未根据不同情况采用相应的规范的保守方法，扣
10分
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
一、开腹胆总管探查取石：
1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管
切开取石加T管引流。
没有根据医院的
技术条件和病人
4、在肝内外胆管结石难以取尽或病人
的不同病情而采
手术治疗
20
全身情况不稳定情况下，可仅留置T管
用正确的规范的
行胆管引流，术后再通过胆道镜等方法
手术方式，酌情
取石。
扣分，扣分不超
二、腹腔镜胆总管探查取石：
该手术
过20分
对术者技术要求较高，操作程序同开
腹。
内镜取石
20
1、对于胆总管结石小于2公分且不合并肝内胆管结石的病例，有条件和技术的单位可选择内镜（ERCP取石。
2、对于胆道术后T管造影发现胆总管残留结石的患者，可选用经T管窦道胆道镜碎石和取石。
在医院的技术条
件和病人有适应症无禁忌症的情况下，未采用相应的内镜取石方
法，酌情扣分，扣分不超过20分
1、术后常规补液和抗感染处理。
2、观察有无胆漏、腹腔出血和胆道出
术后处理不当，
术后处理
10
血等。
3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残
每岀现一个并发
症，扣5分，扣
渣等。
分不超过10分
4、术后7-9天试夹管。
临床路径与单病种质控评估细则一轻症急性胰腺炎
评估项目
评估要素
评估内容
分值
评分标准
包括①现病史（如油腻过饱饮食或
酒精摄入史等）；②既往病史（如
以上4项，缺一项扣2.5
1
病史采集
胆道疾病史）；③药物服用史（如
10
分；如内容不全，酌情扣
噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质
分，最多扣10分
激素、磺胺类等）；④高脂血症史
诊断
①急性、剧烈持续中上腹痛，可呈
以上2项，缺一项扣2.5
2
上腹痛
束带状向腰背部放射；②排除其他
5
分；如内容不全，酌情扣
急腹症
分，最多扣5分
3酶学（淀粉
酶和/或脂肪酶
①淀粉酶：
6-12h后；动态观察＞
正常值上限3倍；②脂肪酶:
24-72h
后动态观察》正常值上限3倍，或
5
以上2项，缺一项扣2.5
分；如内容不全，酌情扣
分，最多扣5分
评估项目
评估要素
评估内容
分值
评分标准
淀粉酶活性已经下降正常或除外其他原因致淀粉酶升高因素而脂肪酶升高
4B超
肝、胆、脾、胰B超检查
5
各项需检项目中少一项扣
1.5分，最多扣5分
5CT扫描
CT平扫或动态增强CT检查
7.5
必要时腹部CT检查，缺项
扣7.5分
6MRI+MRCP
疑胆道结石梗阻MRI+MRC检查
7.5
疑胆道结石梗阻MRI+MRCP
检查，缺项扣7.5分
7其他实验室
检查
三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、
CRP凝血四项、电解质（包括血
钙）等测定，心电图等
10
各项需检项目中少一项扣
2.5分，最多扣10分
治疗
1禁食和胃肠
减压
腹胀、肠鸣音弱或消失，无肛门排
气排便者需禁食和胃肠减压
5
需要禁食和胃肠减压而未
执行扣5分
2静脉输液
积极补足血容量，维持水电解质和
酸碱平衡并记录24h出入量
12.5
根据病情没有补充足量液
体并记录出入量扣12.5分
3抗生素应用
选用喹诺酮类或2、3代头抱菌素类，联合应用对厌氧菌有效的药物，尤其是有胆道疾病或疑合并感染者
5
需用抗菌素而未使用者扣
5分
4抑酸治疗
质子泵抑制剂或H受体拮抗剂
7.5
有适应症，但未使用抑酸
药物扣7.5分
5抑制胰液分
泌和抑制胰酶
活性
经上述治疗6小时后腹痛无缓解，淀粉酶（或血钙）持续不降或降后又升，应用抑制胰液分泌和抑制胰酶活性药物
10
无动态监测病情变化并及
时调整药物应用扣10分
6胆源性胰腺
疑胆道结石致胆道梗阻行ERCP留
10
必要而未及时行内镜治
评估项目
评估要素
评估内容
分值
评分标准
炎的内镜治疗
置鼻胆管或Oddi括约肌切开术
疗，扣10分
临床路径与单病种质控评估细则一急性单纯性阑尾炎
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
术前检查与麻
醉手术
血尿常规、凝血四项、心电图、胸片、（腹部平片）、B超为必须检查项目。
15
查阅医嘱，如门诊或在其他医院已经检查，可以不需复查，但需在医嘱中记录并注明“已查”；增加的检查项目不属扣分内容。
每缺一项扣3
分，全部缺项扣
15分。
抗生素的使用
使用种类：
第一或第二代头抱类抗生素联合使用甲硝唑。
10
查阅医嘱，如患者因为过敏或其他原因不能按要求使用要求的药物，需要在病历中说明，不属扣分内容。
不按要求使用抗生素扣10分，因为过敏或其他原因更改抗生素使用但未在病历中记录扣5分。
评估项目
评估要素
分值
评估方法
评分标准
使用时间：
手术当天和术后5天。
（延长使用时间需在病历中注明原因）。
10
查阅医嘱计算使用时间。
按要求时间或短
于要求时间使用不扣分，（超过以上时间有没说明
原因者扣10分。
）
术后并发症
（穿孔）、发生腹腔脓肿、
肠梗阻等并发症。
20
查阅病程记录。
每出现1项并发
症扣5分，最多
扣20分
肠功能恢复观
察与饮食指导
肛门排气即说明肠功能恢复，可以恢复进食，一般由流食或半流食开始，逐渐恢复正常进食。
20
查阅医嘱及护理记录。
医嘱记录与护理记录不符或护理记录无饮食指导扣20分。
切口观察与愈
合
首次切口观察一般为术后第2或第3天。
切口愈合为H/甲。
15
查阅病程记录。
病程记录无切口观察情况扣5分，切口非H/甲愈合扣10分。
岀院
要求7天内岀院
10
病人一般要求7天内出院，但可以短
于7天内出院，不能长于7天。
超过7天岀院扣
10分。
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