临床路径和单病种质控评估细则.docx

1、临床路径和单病种质控评估细则临床路径与单病种质控评估细则一股骨干骨折评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注术前评估术前骨折分类5术前骨折分类（分类方法以教科书为准）术前没有骨折分类记录扣5分术前手术计划5术前手术计划术前没有明确手术计划扣5分抗菌素的选择5预防性抗菌素的选择非首选使用第一、二代头抱菌素扣5分术前使用抗菌素5手术前1小时开始使用非手术前1小时开始使 用扣5分（改为2小时）除外诊断为感染或有抗菌素治疗禁忌者抗菌素应用长时间手术追5手术时间超过3小时须手术时间超过3小时而加抗菌素追加1次未追加使用扣5分抗菌素使用疗程5术后72小时内结束使用术后超过72小时仍使 用抗菌药扣5分（改为

2、5 7天，特别是股骨干切开复位患者）除外诊断为感染或有潜在高危感染因素者预防深静脉血预防深静脉栓塞5有预防深静脉栓塞用药医嘱没有预防深静脉栓塞用药医嘱者扣5分除外出血性疾病或有其他禁忌症者栓形成抗凝药使用疗5抗凝药使用不少于没有使用7-10天的抗程7-10 天凝药扣5分评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注手术出血控制手术输血量5手术输血量不超过400ml手术输血量超过 400ml扣5分（改为800ml）康复治疗进行术后康复治疗10病历记录中有相关信息病历记录中没有相关信息记录者得分（扣 5分）除外因术前伴内科病而不适宜康复治疗者评估项目评估要素分值评估方法评分标准备注内科原有疾病治疗内科原

3、有疾病治疗5病历记录中有对内科 原有疾病评估与治疗 的信息。病历记录中没有对内科原有疾病评估与治疗的信息记录扣5分4无深静脉血栓或肺栓岀现深静脉血栓或肺除外有血栓病塞栓塞者扣4分史及血液疾病并发症控制术后并发症4无感染岀现感染扣4分（指伤口局部感染，扣2分）除外全身潜在感染性疾病2无其他并发症有其他并发症扣 2分（扣 1 分）健康教育股骨干骨折的健康教育10为患者提供股骨干骨折术前、术后的健康教育护理记录中没有相关信息扣5分手术切口手术切口愈合情况10手术切口甲级愈合手术切口非甲级愈合扣5分住院时间住院天数10住院16天内出院住院16天后出院，每超1天扣0.5分，最多扣10分除外术后转科者临床

4、路径与单病种质控评估细则一胆总管结石评估项目评估要素分值评估方法评分标准1有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，有无全身中毒症状，如烦躁、病史采集每缺 1病史采集10神志模糊、嗜睡等。项扣1分，扣分2、既往胆道手术史。合计不超过10分3、粪便及小便颜色改变。1、全身检查，注意患者的体温、脉搏病历记录中体格及神志状况。检查每缺1项扣体格检查102、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张情况，1分，扣分合计不接诊流程有无腹部包块。超过10分1、化验检查：三大常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物、凝血酶原时间及凝血四项等。必要时增加血、尿淀粉酶检查。2、影像检查：B超诊断明确时，可病历记录中辅助不做其它检查。当诊

5、断不明确时，可按检查每缺1项扣辅助检查10以下顺序选择 MRCP CT ERCF或PTC，1分，扣分合计不作为有创检查和治疗手段，如果单纯为超过10分了诊断，ERCF和PTC应尽量避免使用。胸片检查是必要的。3、心电图检查评估项目评估要素分值评估方法评分标准围手术期处置鉴别诊断101肝脏及胆道肿瘤、壶腹部周围肿瘤。2各种急慢性肝炎。3胆囊炎、胆结石。4肝内胆管结石。5硬化性胆管炎（或其它淤胆性疾病）。病历记录鉴别诊 断每缺1项扣2分，扣分合计不超过10分保守治疗101、 当诊断明确，患者未合并胆（道感 染），也没梗阻性黄疸等症状时，无需 抗感染和保肝治疗等。2、 当出现梗阻性黄疸，（但未合并胆

6、道 感染）时，作为术前准备，应肌肉注射 或静脉滴注 Vitk 1，无需抗（感染）治 疗。3、 当患者有急性胆管炎发作时，应积 极抗抗感染治疗，先根据经验和医院的 相关规定选用合适的抗生素，当发生急 性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC和中毒 性休克时，应积极抗休克治疗。4、 当经保守治疗血压仍不稳定时，应急诊行胆道引流术，包括 ENBDEST取石、手术胆道探查引流、PTCD等）。未根据不同情况 采用相应的规范 的保守方法，扣10分评估项目评估要素分值评估方法评分标准一、开腹胆总管探查取石：1、当胆管上下端通畅时，仅做胆总管切开取石加T管引流。没有根据医院的技术条件和病人4、在肝内外胆管结石难以取尽或

7、病人的不同病情而采手术治疗20全身情况不稳定情况下，可仅留置 T管用正确的规范的行胆管引流，术后再通过胆道镜等方法手术方式，酌情取石。扣分，扣分不超二、腹腔镜胆总管探查取石： 该手术过20分对术者技术要求较高，操作程序同开腹。内镜取石201、 对于胆总管结石小于 2公分且不合 并肝内胆管结石的病例，有条件和技术 的单位可选择内镜（ERCP取石。2、 对于胆道术后T管造影发现胆总管 残留结石的患者，可选用经 T管窦道胆 道镜碎石和取石。在医院的技术条件和病人有适应 症无禁忌症的情 况下，未采用相 应的内镜取石方法，酌情扣分， 扣分不超过20分1、术后常规补液和抗感染处理。2、观察有无胆漏、腹腔出

8、血和胆道出术后处理不当，术后处理10血等。3、观察胆汁的性状，如颜色、结石残每岀现一个并发症，扣5分，扣渣等。分不超过10分4、术后7-9天试夹管。临床路径与单病种质控评估细则一轻症急性胰腺炎评估项目评估要素评估内容分值评分标准包括现病史（如油腻过饱饮食或酒精摄入史等）；既往病史（如以上4项，缺一项扣 2.51病史采集胆道疾病史）；药物服用史（如10分；如内容不全，酌情扣噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质分，最多扣10分激素、磺胺类等）；高脂血症史诊断急性、剧烈持续中上腹痛，可呈以上2项，缺一项扣 2.52上腹痛束带状向腰背部放射； 排除其他5分；如内容不全，酌情扣急腹症分，最多扣5分3 酶学（淀

9、粉酶和/或脂肪酶淀粉酶：6-12h后；动态观察正常值上限3倍；脂肪酶:24-72h后动态观察正常值上限3倍，或5以上2项，缺一项扣 2.5分；如内容不全，酌情扣分，最多扣5分评估项目评估要素评估内容分值评分标准淀粉酶活性已经下降正常或除外 其他原因致淀粉酶升高因素而脂 肪酶升高4 B超肝、胆、脾、胰B超检查5各项需检项目中少一项扣1.5分，最多扣5分5 CT扫描CT平扫或动态增强CT检查7.5必要时腹部CT检查，缺项扣7.5分6 MRI+MRCP疑胆道结石梗阻MRI+MRC检查7.5疑胆道结石梗阻 MRI+MRCP检查，缺项扣7.5分7 其他实验室检查三大常规、肝肾功能、血脂、血糖、CRP凝血

10、四项、电解质（包括血钙）等测定，心电图等10各项需检项目中少一项扣2.5分，最多扣10分治疗1 禁食和胃肠减压腹胀、肠鸣音弱或消失，无肛门排气排便者需禁食和胃肠减压5需要禁食和胃肠减压而未执行扣5分2静脉输液积极补足血容量，维持水电解质和酸碱平衡并记录24h出入量12.5根据病情没有补充足量液体并记录出入量扣12.5分3抗生素应用选用喹诺酮类或 2、3代头抱菌素 类，联合应用对厌氧菌有效的药 物，尤其是有胆道疾病或疑合并感 染者5需用抗菌素而未使用者扣5分4抑酸治疗质子泵抑制剂或H受体拮抗剂7.5有适应症，但未使用抑酸药物扣7.5分5 抑制胰液分泌和抑制胰酶活性经上述治疗6小时后腹痛无缓解，

11、淀粉酶（或血钙）持续不降或降后 又升，应用抑制胰液分泌和抑制胰 酶活性药物10无动态监测病情变化并及时调整药物应用扣10分6 胆源性胰腺疑胆道结石致胆道梗阻行 ERCP留10必要而未及时行内镜治评估项目评估要素评估内容分值评分标准炎的内镜治疗置鼻胆管或Oddi括约肌切开术疗，扣10分临床路径与单病种质控评估细则一急性单纯性阑尾炎评估项目评估要素分值评估方法评分标准术前检查与麻醉手术血尿常规、凝血四项、心 电图、胸片、（腹部平片）、 B超为必须检查项目。15查阅医嘱，如门诊或在其他医院已经 检查，可以不需复查，但需在医嘱中 记录并注明“已查”；增加的检查项目 不属扣分内容。每缺一项扣3分，全部缺

12、项扣15分。抗生素的使用使用种类：第一或第二代 头抱类抗生素联合使用甲 硝唑。10查阅医嘱，如患者因为过敏或其他原 因不能按要求使用要求的药物，需要 在病历中说明，不属扣分内容。不按要求使用抗 生素扣10分，因 为过敏或其他原 因更改抗生素使 用但未在病历中 记录扣5分。评估项目评估要素分值评估方法评分标准使用时间：手术当天和术 后5天。（延长使用时间需在病历 中注明原因）。10查阅医嘱计算使用时间。按要求时间或短于要求时间使用 不扣分，（超过以 上时间有没说明原因者扣10 分。）术后并发症（穿孔）、发生腹腔脓肿、肠梗阻等并发症。20查阅病程记录。每出现1项并发症扣5分，最多扣20分肠功能恢复观察与饮食指导肛门排气即说明肠功能恢 复，可以恢复进食，一般 由流食或半流食开始，逐 渐恢复正常进食。20查阅医嘱及护理记录。医嘱记录与护理 记录不符或护理 记录无饮食指导 扣20分。切口观察与愈合首次切口观察一般为术后 第2或第3天。切口愈合 为H /甲。15查阅病程记录。病程记录无切口 观察情况扣5 分，切口非H / 甲愈合扣10分。岀院要求7天内岀院10病人一般要求7天内出院，但可以短于7天内出院，不能长于 7天。超过7天岀院扣10分。