工程安全监督档案样表.docx
《工程安全监督档案样表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《工程安全监督档案样表.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
工程安全监督档案样表
归档编号：
建设工程安全监督档案
工程名称：
建设单位：
勘察单位：
设计单位：
施工单位：
监理单位：
检测机构：
图审机构：
监督单位：
项目监督工程师：
项目监督员：
归档审核：
安全报监证书编号：
保存年限：
临沂高新技术产业开发区建设局制
年月日
建设工程监督档案目录
工程名称：
档案编制人：
归档核查人：
分卷
序号
类别
文件名称
套数
归档核查情况
1
★
第1卷-监督注册手续
2
★
工程概况表（GXJ01）
3
★
施工单位安全责任制度报告表（GXAJ02）
4
★
单位工程分包单位情况汇总表（GXAJ03）
5
★
高新区建设工程三方主体安全生产责任书（GXAJ04）
6
★
建设工程安全监督登记证书—复印件
7
各责任主体管理人员变动情况备案表（GXAJ05）
第2卷-监督计划
8
★
建设工安全监督计划（GXAJ06）
9
★
建设工程安全监督计划（续）（GXAJ07）
10
★
建设工程安全监督交底记录（GXAJ08）
第3卷-监督巡查、检查资料
11
★
建设工程安全监督抽查（巡查）记录表（GXAJ09）
12
建设工程安全不良行为记录（GXAJ10）
13
建设工程安全整改（隐患）通知书（GXAJ11）
14
建设工程安全整改复查意见（GXAJ12）
15
建设工程安全整改报告（GXAJ13）及其附件
16
建设工程安全局部暂停施工通知书（GXAJ14）
17
建设工程复工申请表（GXAJ15）
18
建设工程安全复工通知书（GXAJ16）
19
建设工程安全事故报告（GXAJ17）
20
建设工程监督执法行政处罚建议书（GXAJ18）
第4卷-监督结果
21
★
安全生产评定报告（LYAZJ26-01、02）
注：
1、“★”类属于基本资料，必须具备。
2、目录中所列复印件应加盖提供单位公章。
GXAJ01
工
程
概
况
工程名称
工程地点
预算造价
万元
工程类别
□1.新建；□２.扩建；□３.改建；
□４.装修；口5.其他
建筑面积
㎡
结构类型
基础类型
层数
计划开工时间
年月日
计划竣工时间
年月日
办理监督手续时
工程形象进度
施工
单位
单位全称
资质等级
项目经理
资格级别证书编号
联系
电话
监理单位
单位全称
资质等级
总监理
工程师
资格级别证书编号
联系
电话
勘察单位
单位全称
资质等级
项目
负责人
资格级别证书编号
联系
电话
设计
单位
单位全称
资质等级
项目
负责人
资格级别证书编号
联系
电话
检测
单位
单位全称
法人代表
联系
电话
建设单位：
（全称）
法定代表人：
联系电话：
项目负责人：
联系电话：
年月日（单位公章）
工程概况表
GXAJ02
施工单位安全保证体系报告表
工程名称
施工单位
资质等级
证书编号
法人代表
职务
姓名
安全资格
（或职称）
证书编号
联系方式
项目经理
安全
负责人
专职
安全员
安
全
保
证
体
系
情
况
施工单位（公章）：
项目经理：
年月日
说明：
将项目负责人执业资格证、三类人员证书复印件，专职安全员三类人员证书复印件，
特种作业人员统计表及上岗证复印件附在表后。
GXAJ03
单位工程分包单位情况汇总表
工程名称
开工日期
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
工程概况
序号
分包工程
名称
分包单位
名称
分包资格
项目
负责人
专职安全员及c证编号
结论
1
2
3
4
5
6
7
8
9
检查结论：
施工单位（总包）负责人：
总监理工程师：
建设单位项目负责人：
说明：
1、分包资格中包括资质证明（备案证明）和分包合同；
2、施工控制资料包括保证体系、施工方案、技术交底、原材料合格证、原材料或成品检测报告及其它。
GXAJ05
各责任主体管理人员变动情况备案表
工程名称：
人员变动单位名称：
（盖章）
人员变动单位
资质证书编号
填报时间
变动前
人员姓名
职务
资格级别
证书编号
人员变动原因
以下为变动后人员信息
变动后
人员姓名
职务
联系电话
资格级别
证书编号
工程建设单位意见
单位（盖章）
年月日
上级主管部门意见
单位（盖章）
年月日
注：
本表由建设单位负责填写。
当工程参建各方责任主体实施岗位登记人员发生变动时，应
在7日内将有关情况报与监督部门备案。
GXAJ06
建设工程安全监督计划
工程名称
结构类型
建筑面积（m2）
层数
基础结构类型
基础层数
基础面积（m2）
开工日期
竣工日期
建设工程责任主体及有关机构
资质
项目负责人
建设单位
施工单位
监理单位
设计单位
勘察单位
检测机构
工程主要特点及监督难点
专项监督内容
根据《建设工程安全生产管理条例》及其他国家、省、市有关建设工程安全管理规定及本工程具体情况，特针对本工程编制安全文明施工监督计划。
计划内容详见附件一《高新区建设工程安全文明施工监督计划》
GXAJ07
建设工程安全监督计划（续）
监督方式
根据工程安全文明施工管理的有关规定，采取定期申请监督检查与随机抽查监督相结合的方式，重点对工程参建各责任主体安全、文明施工行为及施工现场安全、文明措施、手续、资料进行监督检查，确保工程主体结构安全和文明施工。
巡查安排
阶段名称
计划频次
地基与基础阶段
计划完成次
主体结构阶段
计划完成次
后期及竣工前阶段
计划完成次
定点检查安排
定点名称
检查条件
监督岗位名称
姓名
资格级别
（或职称）
专业
备注
制定人：
制定时间：
年月日审批人：
审批时间：
年月日
复核人：
复核时间：
年月日
GXAJ08
建设工程安全监督交底记录
日期：
年月日
工程名称
监督注册编号
交底地点
交底人签字
接受交底人
单位名称
主要人员签字
职务
联系电话
建设单位
监理单位
施工单位
（总包）
施工单位
交底内容
根据《建设工程安全生产管理条例》及其他国家、省、市有关建设工程安全管理规定及本工程具体情况，特对本工程安全监督作如下交底。
交底内容详见附件二《建设工程安全监督交底内容》
除上述交底内容外，建设单位，施工单位，工程监理单位还应遵守国家有关建设工程安全生产法律、法规和工程建设强制性标准，临沂市、临沂高新区关于建设工程安全生产的相关规定和要求。
备注
GXAJ09
建设工程安全监督抽查（巡查）记录表
工程名称
抽查人员
形象进度
抽查类型
抽查时间
施工单位
工程安全监督情况
监督意见
要求建设、施工、监理单位树立“安全第一，预防为主，综合治理”的意识，立即整改巡查中提出的问题。
各单位应举一反三，自行组织安全检查，及时消除安全隐患，保证项目安全顺利进行。
监督人员：
受查人员
建设单位
监理单位
施工单位
勘察单位
设计单位
其他
GXAJ10
建设工程安全不良行为记录
编号：
：
经查实，你单位/个人存在下列安全不良行为：
现责令整改。
上述行为将按照住建部《建设工程责任主体和有关机构不良记录管理办法》（建质[2003]113号）及其他规定记入单位/个人信用档案。
签收人：
电话：
签收时间：
监督人员：
（公章）
年月日
注:
本单一式二份，接收单位和监督机构各执一份。
GXAJ11
建设工程安全整改（隐患）通知书
编号：
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
你们单位建设、施工、监理的工程存在以下安全问题：
责令各方责任主体按有关规定进行处理，将处理、整改结果请于日内报工程安全监督机构备查。
监督人员：
年月日
通知单接受人签字:
注:
本单一式四份，建设、监理、施工和监督机构各执一份。
GXAJ12
建设工程安全整改复查意见
（建设单位）：
（施工单位）：
（监理单位）：
我单位于年月日在工程安全监督抽查中对你们单位建设、施工、监理的工程存在的问题下达了-号整改通知书，现提出如下意见：
复查人员：
年月日
GXAJ13
建设工程安全整改报告
（工程安全监督机构名称）：
根据你单位 年 月 日发出的编号 《建设工程安全整改（隐患）通知书》的要求，对
工程存在的问题现已整改完毕，特此报告。
整改情况简述（可另加附页）：
附：
有关整改资料 份。
建设单位项目负责人：
总监理工程师：
施工单位项目负责人：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）
年月日年月日年 月 日
注：
整改内容涉及其他责任单位的，应在本整改报告中签字并加盖公章。
GXAJ14
建设工程安全局部暂停施工通知书
编号：
：
你单位的工程,经我单位年月日监督检查，发现存在以下较严重安全问题：
违反了第条规定，现责令你单位对该部位暂停施工，停工时间从年月日开始。
以上问题需在日内整改完毕，并将整改结果报告和复工申请报监督人员现场复查，符合相关规定后，由我单位签发复工通知书后方可复工。
监督人员（签字）：
科室负责人审批意见（签字）：
分管领导复核意见（签字）：
签发单位（公章）：
年月日
签收人员：
电话：
签收时间：
年月日
注：
1、责任单位对安全监督机构提出的问题进行整改后，应报送《建设工程复工申请报告》，监督机构下达《建设工程复工通知书》后方可复工。
2、本通知书一式二份，接收单位、监督机构各一份。
GXAJ15
建设工程复工申请表
工程名称：
致：
我方收到编号为的工程安全局部停工通知书后，已按要求完成了整改工作，经检查已具备复工条件，请核查并签发复工指令。
整改情况简述（可另加附页）：
责任单位：
（公章）
责任单位项目负责人：
年月日
监理单位复核意见：
（公章）
项目负责人：
年月日
建设单位复核意见：
（公章）
项目负责人：
年月日
GXAJ16
建设工程安全复工通知书
：
我单位于年月日在工程安全监督抽查过程中对你单位工程存在的问题下达了号局部停工通知书，经复查，提出如下意见：
复查单位（公章）
复查人员：
年月日
科室负责人审批意见：
年月日
分管领导复核意见：
年月日
GXAJ17
建设工程安全事故报告
工程名称
建设单位
施工单位
监理单位
工程地点
事故发生
时间及部位
事故类型
经济损失
伤亡人数
事故情况及
主要原因
采取的措施及事故控制情况
备注
事故等级按特别重大、重大、较大、一般事故分级处理，并按照建设部《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程管理条例》、《建设工程安全管理条例》和《关于做好房屋建筑和市政基础设施工程事故报告和调查处理工作的通知》的相关规定进行处罚。
GXAJ18
建设工程安全监督执法行政处罚建议书
：
由我单位监督的工程，在监督检查中发
现存在以下严重问题：
根据以上事实，建议建设行政主管部门依据有关法律法规对责任
单位予以相应处罚。
特此报告
监督人员签字：
科室负责人签字：
分管领导签字：
年月日
附：
相关资料
LYAZJ26
建设工程安全生产
评定报告
工程名称：
安全报监书编号：
临沂市住房和城乡建设委员会监制
LYAZJ26-01
工程概况及安全监督工作概况表
（一）
工程名称
工程概况
建筑面积（规模）
M2
结构类型
层数
开工时间
竣工验收
时间
参建单位名称
职务
姓名
安全生产考核合格证书号
建设单位
项目负责人
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目经理
专职安全员
专职安全员
专职安全员
工程安全监督概况
安全监督起止时间
安全报监书编号
监督岗位名称
姓名
起止时间
LYAZJ26-02
工程概况及安全监督工作概况表
（二）
工程名称
工程安全监督工作情况
项目安全监督人员（签字）：
年月日
工程安全生产监督意见
监督科室负责人（签字）：
年月日
安全监督机构评定意见
监督机构负责人（签字）：
工程安全监督机构（公章）
年月日
升级会员 