常见肛肠疾病的治疗.docx

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常见肛肠疾病的治疗

常见肛肠疾病的治疗

一、肛管应用解剖

一）、齿状线：

肛瓣边缘和肛柱下端共同在直肠和肛管交界处形成的锯齿状环形线。

1、直肠粘膜与肛管皮肤的交界。

2、齿状线以上受自主神经支配，无疼痛感；齿状线以下受阴部内神经支配，痛觉敏锐。

3、齿状线以上由直肠上下动脉供血，齿状线以下由肛管动脉供血。

4、齿状线以上淋巴引流到腹主动脉旁或髂内淋巴结；齿状线以下主要引流到腹股沟及髂外淋巴结。

二）、直肠

第三骶椎至齿状线，长约12-15cm，以腹膜返折为界分为上下两段。

直肠下部的前方毗临：

男性借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管壶腹及输尿管盆段相邻；女性与直肠阴道隔相邻。

三）、直肠肛管肌

1、肛管直肠环

1）、内括约肌

2）、直肠壁纵肌的下部

3）、相邻的部分肛提肌（耻骨直肠肌）

4）、肛管外括约肌深部

2、肛管外括约肌浅部

3、肛管外括约肌皮下部

四）、直肠肛管周围间隙

1、肛提肌以上的间隙

1）、骨盆直肠间隙：

左右各一。

2）直肠后间隙

2、肛提肌以下的间隙

1）坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙深部）

2）肛门周围间隙（坐骨直肠间隙浅部）

二、直肠肛管检查方法

1、直肠指检：

对及早发现肛管、直肠癌意义重大。

2、肛门镜检

三、肛裂

1、非手术疗法：

原则：

解痉、止痛、通便、促愈合（通便、做浴、括肛、封闭注射、外用药物等）

2、手术疗法

1）肛裂切除术：

切除肛裂、前哨痔、瘢痕组织，松解粘连，同时切除部分肛门外括约肌皮下部或内括约肌。

2）肛管内括约肌切断术：

内括约肌痉挛是肛裂疼痛的主要原因。

突出从内外括约肌间沟至齿状线剪断内括约肌，然后扩张至4指。

（治愈率高，不当可至肛门失禁）

四、直肠肛管周围脓肿

1、肛提肌以下脓肿

1）肛门周围脓肿：

局麻十字切开，剪呈梭型切口引流。

2）坐骨肛管间隙脓肿：

骶管麻醉下，距离肛缘3-5cm做肛周平行肛缘弧形切口切开引流。

2、肛提肌以上脓肿

1）骨盆直肠间隙脓肿

A、源于括约肌间的脓肿：

肛镜下直肠壁切开引流，不能从坐骨直肠间隙引流。

B、源于括约肌肛瘘的脓肿：

引流方式同坐骨肛管间隙脓肿，不能经直肠壁引流。

2）其他部位脓肿根据高低选择从肛周或直肠壁引流。

五、肛瘘

一）分类

1、按瘘管位置的高低分：

高位：

外括约肌深部以上；低位：

外括约机深部以下。

2、按瘘管与括约肌的关系分为：

1）肛管括约肌间型：

位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口大多在肛缘附近。

约占70％。

2）经肛管括约肌型：

多为坐骨肛管间隙脓肿引起，瘘管穿外括约肌，坐骨肛管间隙开口于肛周皮肤，可为高位或低位。

约占25％。

3）肛管括约肌上型：

为高位肛瘘，瘘管自内外括约肌间经括约肌上部穿肛提肌，开口于肛周皮肤。

占4％。

4）肛管括约肌外型：

多位骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙的后果，瘘管从会阴部皮肤经坐骨肛管间隙、肛提肌，然后传人盆腔或直肠。

占1％。

二）、治疗

1、瘘管切开术：

适用于低位肛瘘。

2、肛瘘切除术：

适用于低位单纯性肛瘘。

3、挂线疗法:

适用于距离肛门内3-5cm内，有内外口的低位或高位肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗，他的最大优点是不会造成肛门失禁。

一般3-5天紧线一次，术后10-14天被扎组织自行断裂。

六、痔

一）、痔的类型

1、内痔

1）

度：

有出血，无痔脱出。

2）

度：

痔脱出便后自行还纳。

3）

度：

痔脱出需用手还纳。

4）

度：

痔脱出不能还纳或还纳后又脱出。

2、外痔

1）、皮垂

2）、炎性外痔

3）、血栓性外痔

3、混合痔

特殊类型：

1）、环状痔

2）、嵌顿性或绞窄性痔

二）、治疗原则：

无症状的痔无需治疗；有症状的痔重在减轻消除症状，而非根治；以保守治疗为主。

三）、治疗方法：

1、一般治疗

1）、通便

2）、热水坐浴

3）、还纳痔块

4）、外用药物

2、硬化剂注射：

度出血性内痔疗效较好。

原理：

坏死（枯痔）－硬化（硬化）－软化（化痔）（相对）

方法：

（见痔进针，由小到大，退针给药，饱满为度）向内痔痔核、痔核上方动脉处及松弛粘膜处粘膜下层注射。

注意事项：

齿状线以下禁止注射，对纤维化明显的内痔不宜注射。

药物：

（消痔灵、芍倍注射液、矾藤痔、5％鱼肝油酸钠、5％石碳酸甘油）

1）矾藤痔针：

云南龙海药业有限公司生产（赵树生），成分：

明矾、黄藤素、赤石脂。

稀释比例：

1：

1，参考剂量：

每痔<1ml，一次注射3-5痔。

2）消痔灵针：

北京双鹤医药有限公司生产，成分：

明矾、五倍子，有效成分明矾、三氯叔丁醇、枸橼酸钠、甘油、低分子右旋糖酐、亚硫酸氢钠。

稀释比例：

1：

1---1：

2，参考剂量：

每痔6-13ml,总量20-40ml。

（腱鞘囊肿、鼻甲肥大、肾囊肿、静脉曲张）

3）芍倍注射液：

和力达（信阳）药业生产（中日友好医院安阿玥），成分：

乌梅、五倍子、赤芍，有效成分：

枸橼酸、没食子酸、芍药甙。

稀释比例：

1：

1每痔3-5ml,痔上每点1-3ml,每次10-20ml。

3、物理治疗

1）、微波凝固治疗：

、

度内痔

2）胶圈套扎疗法：

、

度内痔。

4、手术治疗：

主要用于血栓性外痔、

度内痔、混合痔。

1）、痔外剥内扎术、分段外剥内扎术。

2）、痔边切边缝环切术

3）血栓性外痔剥离术

4）超声引导下痔动脉结扎术（DG－HAL手术：

多普勒引导下结扎痔上动脉，保留静脉回流，使痔萎缩，出血、疼痛消失，随组织纤维化，痔核萎缩消失。

）

取左侧卧位来进行手术，将多普勒超声肛门镜置入直肠，并将多普勒超声探头置于齿状线上2至3厘米处。

沿着直肠旋转整个器械，同时找寻所需动脉，在接收到多普勒超声信号处，在多普勒超声探头上方使用2个0的可吸收缝线和坚固的1/2弯针进行“8字”缝合。

在完成第一轮缝合后，将肛门镜退出0.5厘米，进行第二轮缝合以确保手术的准确性。

在我们接收到动脉声波时，都应当对之进行新的缝合，不过应当尽最大注意以确保其距离齿状线距离至少1厘米。

在完成第二轮缝合时，退出多普勒超声肛门镜，用手指来检查缝合的位置。

   结扎后一般见外痔体积较前明显缩小,内痔回缩至肛内。

对于伴有急性血栓性外痔的患者，用止血钳提起外痔顶端作一小V形切口,剥除血栓，以剪刀修剪切口两侧皮肤,注意使创口呈线形对合。

对于伴有肛裂的患者，局部注射亚甲蓝溶液。

直肠息肉缝扎后切除。

术后创口放置油纱条,外盖无菌敷料,胶布固定。

痔手术发展简介：

1975年Thomson提出肛垫下移理论,认为肛垫是肛管的正常解剖结构,位于左侧、右前侧和右后侧,由扩张的静脉丛、平滑肌（Treitz’s肌）和弹性及结蒂组织构成,主要起闭合肛门的作用,当Treitz’s肌逐渐变性和断裂,肛垫会失去支持而下移形成痔或痔病。

  根据这一理论，理想的治疗方法应当是注射硬化法。

但是注射硬化法有时效果不确切。

1993年，Jaspersen在镜下经多普勒超声引导应用5%石炭酸杏仁油对40例内痔出血患者进行硬化治疗,6周后治愈率为93%,对照组为38%.二者有显著性差异[1]。

2001年Galkin报导应用X线下高选择性直肠上动脉栓塞术治疗慢性痔,认为较传统方式（硬化、胶圈套扎等）具有一定的优势[2]。

1998年，意大利学者Longo[3]介绍直肠粘膜环切钉合术（PPH）治疗痔的脱垂，引起广泛关注。

手术中环状切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。

因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。

大量临床实验证实，PPH减轻术后疼痛、缩短住院时间、让患者更快恢复正常工作。

但术后肛门坠胀、排便次数增多等亚临床症状持续时间较长，仍需要进一步观察和治疗。

   AttilaBursics等[4]2003年报道DG－HAL术的一年随访结果和常规的闭合性痔剪切术并无差异，而其更短的住院时间、更低的并发症发生率、以及更轻的术后疼痛使其更适合作为为期一天的外科手术（1－daysurgery），同时，也符合最低侵袭性外科手术的要求。

  DG－HAL术的作用机理，主要有以下几个方面：

1.结扎动脉血管后，阻断进入内痔的血液，由于没有损及静脉回流，所以流入/流出比将会同时降低。

这样，痔将会萎缩，同时出血和疼痛也将消失。

2.随着张力的降低，结缔组织也将再生，从而促进痔疮的收缩，并最终导致痔疮的最后萎缩。

3.结扎后，局部引起慢性炎症，从而产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定，痔萎缩消失，并最终致使痔疮脱垂显著减少。

这一整个过程支持“高张力痔疮垫”理论[5][6]；4.结扎后，对脱垂的肛垫起悬吊、复位作用,由于结扎的部位高,并保存了大部分肛垫组织,故术后反应明显减少。

5）PPH术（痔上粘膜环形切除钉合术）

PPH（痔上粘膜环形切除钉合术）手术是一种使用特殊的圆形痔吻合器，环形切除内痔上方的直肠粘膜及粘膜下组织，并同步进行粘膜对粘膜的环形吻合，从而有效治疗脱垂痔和直肠粘膜脱垂的全新手术方法。

1993年意大利朗格博士（Dr.Longo）与美国强生公司合作在Thomson首创肛垫学说的基础上开发出PPH痔吻合器，1997年Longo成功进行了世界上第一例PPH无痛痔手术，2000年姚理庆教授在上海复旦大学附属中山医院主持了中国第一例PPH手术，使之在中国广泛推广。

手术适应症：

1）反复出血的

度内痔、环状脱垂的

度内痔。

2）导致功能性出口梗阻型便秘的直肠前突出、直肠内脱垂。

理论依据：

1）肛垫功能的新认识

肛垫协助括约肌维持肛门的正常闭合；肛垫有丰富的感觉神经末梢，对维持正常排便具有重要意义；肛垫对直肠内容物的性质有粗细的辨别能力。

2）痔的治疗慨念的新认识

治疗痔的目的不是消除痔本身而是减轻或消除其症状。

手术原理：

1）断流：

通过阻断痔区动静脉吻合的终末支，减少痔区粘膜层的血流量，使原来充血肥大的痔核逐渐萎缩，可以减轻粪块对组织的挤压，达到控制出血的目的。

2）悬吊：

环形切除齿状线上松弛的直肠粘膜和粘膜下层，同时吻合切口，使脱垂的肛垫回缩复位，消除痔核脱垂的症状。

3）固定：

通过吻合口与直肠肌层发生粘连使肛垫固定在正常位置。

4）减体积：

通过切除部分痔组织，使肥大的肛垫减肥。

术前准备：

1）常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。

2）术前晚口服药物清洁肠道或术日灌肠。

3）采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。

麻醉方法：

局麻、椎管内麻醉或全麻

手术体位：

1）截石位：

常用，但术中痔区血管扩张，可能会影响手术操作。

2）折刀位：

暴露良好、且痔区血管不扩张，手术操作容易，但需要特殊要求的手术床，麻醉观察不方便。

3）侧卧位：

病人较舒适，但手术暴露较差。

手术方法：

1）置入支撑套

2）荷包缝合

3）置入痔吻合器

4）带出缝线并打结

5）击发

6）退出与检查

荷包处理是PPH术中的重要手术步骤，关系到痔上粘膜切除的宽度、深度、完整性和痔体的悬吊、固定、断流作用等诸多方面，也就是说，与PPH术的成败与否有着密切关系。

因此，重视荷包的处理对PPH术有着十分重要的意义。

它具体体现在荷包缝合的高度、深度、进针次数、单双荷包的选择和荷包的收紧、牵拉等诸多环节的处理。

1、荷包缝合的高度

荷包缝合的高度直接关系到痔核的悬吊、固定和痔体的“减肥（减体积）”作用，也直接关系到肛垫的保护、术后肛门疼病、坠胀感和直肠狭窄的产生与否等诸多问题，对痔PPH术后的复发也有着至关重要的影响．

如果荷包缝合过高，固然对肛垫保护较好，对精细拉便功能无影响，并由于对齿线周围神经刺激较小，故术后基本不或较轻产生肛门疼痛、坠胀急便感，直肠狭窄的产生几率也较小．但由于对痔核的悬吊、固定和痔体的“减肥”作用较差，故术后痔复发率增高．这一情况在PPH才开展的初