新技术新项目授权审批表.docx

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新技术新项目授权审批表

存档

编号:

XX医院

开展新技术新项目审批表

新技术新项目名称：

科室（专业组）：

项目负责人：

主要参与人员：

申请日期：

年月日

XX医院制

注：

1、科室拟开展的新技术新项目，一般情况于本年在2月前向医务部上报，也可视具体情况随时上报。

未报医务部审批并备案的新技术新项目，不能参与年底医院评奖。

2、该表由新技术新项目负责人填报，要求逐项认真填写，不得漏项，纸质文档不够可另附页。

3、该表在医院网站医生之家下载。

一、新技术简介（简述基本情况、技术规范、具体操作流程等）

二、新技术来源（理论依据）

三、新技术的先进性（国内外水平，查新资料报告附后）

四、该新技术在实施过程中可能发生的不良后果、风险预测及对策。

（安全性）

五、开展本项新技术所需的条件（技术人员、医疗设备等）

六、开展本项新技术准备工作情况（设备、技术人员、病员等）（可行性）

七、需新购大型医疗设备（含设备名称、型号及性能、价格）

八、应用本项新技术的市场调查及效益分析

九、参与人员技术培训情况

主要参与者情况（最多列出三位，具体分工要较详细写）

姓名

所在科室

职称

专业

具体分工

该新技术参与者进行培训的内容：

十、科室讨论意见（明确是否同意开展）

科主任签字年月日

十一、医疗质量与安全管理委员会意见

年月日

附件1

新技术参与者培训记录

新技术名称

项目负责人

培训日期

主持培训人

培训内容概述

接受培训人名单：

培训内容记录

记录人

附件2

新技术实施过程中发生严重不良后果报告单

新技术名称

项目负责人

科室负责人

报告日期

不良后果描述（包括接受新技术实施者的一般情况，接受新技术实施后出现的症状等）

原因分析

已采取的补救措施及预后判断

主管部门意见：

附件3

科室新技术、新项目开展情况季度评价

新技术名称

项目负责人

科室负责人

上报日期

开展情况季度评价